трусики женские украина

На головну

Сексуальні дисфункція і інші сексуальні розлади - Сексологія

У DSM-III-R перераховані шість основних категорій сексуальної дисфункція:

розлади сексуальних бажань;

розлади сексуальної активації;

розлади оргазму;

сексуальні болевые розлади;

сексуальні розлади, що ніде більш не класифікуються;

інші сексуальні розлади, резидуальная категорія для змішаних груп розладів, які не були класифіковані ні в одній з перерахованих вище рубрик.

Є основи вважати, що дисфункція, як розлади, пов'язані з певною фазою циклу сексуальної реакції. Таким чином, розлади сексуальних спонук пов'язані з першою фазою циклу реакції, званою фазою збудження. Нижче перераховані всі фази циклу сексуальної реакції і сексуальні дисфункція, що зв'язуються з ними, що є в DSM-III-R.

Під час першої фази, фази потяга, спостерігаються дуже чіткі відмінності в фізіологічному аспекті; вони відображають мотивації, спонуки і особистість суб'єкта. Ця фаза характеризується сексуальними фантазіями і бажанням до вступу в сексуальні стосунки. При цій фазі іноді мають місце порушення функції у вигляді розладу сексуальних бажань і аверсивные сексуальні порушення.

Під час другої фази, фази збудження, має місце суб'єктивне почуття сексуального задоволення і супутні фізіологічні вияви, що відмічається в фазі збудження і в подальшій фазі "плато" Masters і Johnson (з якими автори справжньої роботи повністю згодні). На цій фазі можуть іноді виникати порушення, які виявляються у вигляді розладу сексуальної активації у жінок, розладу ерекції у чоловіків (вони можуть мати місце також і на третій фазі).

Під час третьої фази, фази оргазму, відмічається кульмінація сексуального задоволення зі зниженням сексуального напруження і ритмічними скороченнями м'язів промежини і тазових статевих органів. До порушень, що спостерігаються в цій фазі, відносяться гальмування оргазму у жінок (аногазмия), затримка эякуляции або передчасна эякуляция у чоловіків.

Четверта фаза включає процеси, які завершуються загальним розслабленням, хорошим самопочуттям і мышечной релаксацією. Під час цієї фази у чоловіків має місце рефрактерность відносно оргазму на період часу, який збільшується з віком, тоді як жінки здатні до множинного оргазму без рефракторного періоду. Порушеннями, які іноді мають місце на цій фазі, є посткоитальная депресія і посткоитальная головний біль. Сексуальні дисфункція можуть бути симптоматичними, пов'язаними з біологічними порушеннями (біогенний), интрапсихическими, интерперсональными конфліктами (психогенні) або комбінаціями цих чинників. На сексуальну функцію можуть впливати несприятливий чином будь-якого роду стреси, емоційні розлади або зневагу сексуальною функцією і фізіологією. Дисфункція може тривати все життя або розвинутися після періоду нормального функціонування. Вона може бути генерализованной або ситуационной, а це означає, що вона обмежується певним партнером або певною ситуацією і може бути або тотальної, або парциальной.

Розглядаючи ці розлади, лікарі повинні виключити психічний розлад, який може лежати в основі або вносити свій внесок в дисфункція. Якщо розлад біогенний, воно кодується по Осі III в DSM-III-R; якщо воно психогенне, то кодується по Осі 1. Якщо беруть участь обидва чинники, психогенний і біогенний (наприклад, розлад сексуальної активації; повторне по відношенню і до діабету, і до интрапсихическому конфлікту), обидва кодуються. У деяких випадках у хворого може мати місце більше за одну дисфункція (наприклад, розлад у вигляді гипоактивного сексуального бажання або розлад у вигляді огиди до сексуального життя).

РОЗЛАДИ СЕКСУАЛЬНИХ БАЖАНЬ

Розлади сексуальних бажань (раніше звані загальмованими сексуальними бажаннями) розділені на два класи: гипоактивные сексуальні бажання, що характеризуються недостатністю або відсутністю сексуальних фантазій і бажань сексуальної діяльності, і розладу у вигляді огиди до сексуального життя, що характеризуються огидою або уникненням сексуальних контактів через статеві органи з сексуальним партнером. Нижче приведені діагностичні критерії для цих розладів, причому перше з них зустрічається більш часто, ніж друге; однак істинна поширеність цих розладів невідома.

Діагностичні критерії для розладу у вигляді гипоактивных сексуальних бажань:

А. Устойчивие або що повторюються недостатність або відсутність сексуальних фантазій і бажань сексуальної діяльності. Висновок про недостатність або відсутність робиться лікарем, беручи до уваги чинники, які впливають на сексуальні функції, такі як вік, підлога і обставини життя.

Б. Проявленіє не тільки під час іншого розладу, що класифікується по Осі 1 (не сексуальної дисфункція), такого як важка депресія.

Діагностичні критерії для розладу у вигляді огиди до сексуального життя:

А. Устойчивие або що повторюються крайня огида або уникнення всіх або майже всіх сексуальних контактів через статеві органи з сексуальним партнером.

Б. Проявленіє не тільки під час іншого розладу, що класифікується по Осі I (не сексуальної дисфункція), такого як обсессивно-компульсивное розлад або важка депресія.

По даним Masters і Johnson, відсутність бажання є однією з найбільш частих жалоб серед одружених пар, причому це більш характерне для жінок, чим для чоловіків. У одному дослідженні приводяться цифри: 35% жінок і 15% чоловіків висловлювали жалоби на відсутність бажання сексуальної активності.

З розладом сексуальних бажань пов'язана безліч этиологических чинників. Хворі з порушенням бажання часто гальмують бажання, що служить захистом від несвідомого страху з приводу сексу. Неприйнятні гомосексуальні імпульси можуть також придушувати лібідо або спричиняти огиду до гетеросексуальным контактів. Фрейд розглядав зниження сексуальних бажань як результат гальмування під час фалічної психосексуальной фази і неразрешившихся эдипальных конфліктів. Деякі чоловіки, у яких відмічається фіксація на фалічній стадії розвитку, бояться піхви, вважаючи, що вони будуть вихолощені, якщо наблизяться до нього; ця концепція Фрейд називається vagina dentata, оскільки вони несвідомо вважають, що піхва має зуби. Тому вони повністю уникають контакту з жіночими статевими органами. Відсутність бажання може також бути слідством хронічного стресу, тривоги або депресій. Препарати, переважні центральну нервову систему, або понижувальні виробіток тестостерона, також можуть ослабляти бажання. Іноді сексуальні імпульси придушуються внаслідок тривалої відсутності сексуальних контактів. Бажання звичайно знижується після багатьох захворювань, після важких захворювань або операцій, особливо якщо після них спостерігається розлад сприйняття власного тіла, що особливо характерно після таких операцій, як мастэктомия, илеостомия, гистерэктомия і простатэктомия. Втрата бажання може бути також вираженням ворожості або ознакою зв'язку, що розпадається.

У одній роботі проводилося дослідження молодих одружених пар, що перерили статеві стосунки на період 2 мес; при цьому причина розриву у чоловіків і у жінок різні. На чоловіків впливали соціальні чинники, такі, як недавня імміграція, релігія або зайнятість їх дружин на роботі або відсутність такої. Жінки були більш стурбовані відносно домінування, прийняття рішень, прихильності і загроз мужей піти з будинку. Як чоловіки, так і жінки відмічали відсутність інтимності як причину припинення сексуальної активності. Однак найбільш частою причиною називається припинення або гальмування сексуальної активності.

При постановці діагнозу лікар повинен оцінити вік, загальний стан здоров'я і стреси, що мав місце в житті хворого. Потрібно спробувати встановити основний рівень сексуальних інтересів хворого перед початком розладів. Потреба в сексуальних контактах і задоволенні варіює у окремих осіб і у однієї і тієї ж особи в різний час. У групі з 100 одружених пар виявлено, що 8% мали стосунки рідше за один раз в місяць. У іншій групі пар одна третина повідомляла про відсутність сексуальних зв'язків за період часу, в середньому становлячий 8 нед. І, нарешті, діагноз не повинен ставитися в тих випадках, коли відсутність бажання не є причиною страждання хворого.

РОЗЛАДИ СЕКСУАЛЬНОЇ АКТИВАЦІЇ

Ці розлади, раніше звані загальмованою сексуальною активацією, в DSM-III-R поділяються на: 1) розлад ерекції у чоловіків, що характеризується і стійкою частковою або повною нездатністю, що повторюється досягати або підтримувати ерекцію доти, поки не буде закінчений статевий акт;

2) розлад сексуальної активації у жінок, що характеризується і стійкою частковою або повною нездатністю, що повторюється підтримувати сексуальне збудження, що супроводиться зволоженням і набуханням статевих органів доти, поки не буде закінчений статевий акт. При постановці діагнозу приймається до уваги фокус, інтенсивність і тривалість сексуальної активності, в якій бере участь суб'єкт. Якщо стимуляція неадекватна по фокусу, інтенсивності або тривалості, діагноз ставити не треба. Нижче приводяться діагностичні критерії для розладів активації.

Діагностичні критерії для розладу ерекції у чоловіків:

А. Лібо 1), або 2):

1) стійка або часткова або повна нездатність, що повторюється у чоловіка досягати або підтримувати ерекцію доти, поки не буде закінчений статевий акт;

2) стійка або відсутність суб'єктивного почуття сексуального збудження, що повторюється або задоволення у чоловіка під час сексуальної активності,

Б. Проявленіє не тільки під час іншого розладу Осі 1 (не сексуальної дисфункція), такого як важка депресія Діагностичні критерії розладу сексуальної активації у жінок:

А. Лібо 1), або 2):

1) стійка або часткова або повна нездатність, що повторюється підтримувати сексуальне збудження, що супроводиться зволоженням і набуханням статевих органів доти, поки не буде закінчений статевий акт;

2) стійка або відсутність суб'єктивного почуття сексуального збудження, що повторюється або задоволення у жінки під час сексуальної активності. Б. Проявленіє не тільки під час іншого розладу Осі 1 (не сексуальної дисфункція), такого як важка депресія.

Жінки

Поширеність жіночих сексуальних розладів звичайно недооцінюється. Жінки, у яких відмічається дисфункція на фазі збудження, мають також звичайно порушення на фазі оргазму. У одному дослідженні, проведеному на відносно щасливих сімейних парах, виявлено, що у 33% жінок є порушення сексуального збудження.

Жіноче сексуальне гальмування пов'язане з багатьма психологічними чинниками. Психологічні конфлікти можуть виражатися через гальмування сексуального збудження і оргазму; вони будуть обговорюватися в розділі, присвяченому дисфункція фази оргазму. У деяких жінок розладу фази збудження пов'язані з диспареунией або з відсутністю бажання.

Фізіологічні дослідження дисфункція показали, що гормональний паттерн може вносити внесок в характер реактивності жінок, страждаючих порушенням функції на фазі збудження. Masters і Johnson виявили, що жінки з нормальною реактивністю особливо розташовані до сексуальних відносин перед початком менструації. Жінки з дисфункція звичайно відчувають найбільше сексуальне збудження відразу ж після менструації або під час овуляція. Зміна рівнів тессостерона, эстрогенов, пролактина і тироксина також впливає на розлади збудження у жінок.

Чоловіки

Розлад ерекції у чоловіків називається також дисфункція ерекції або імпотенцією. При первинній імпотенції чоловік ніколи не може досягнути ерекції, достатньої для введення статевого члена у піхві. При повторній імпотенції чоловік успішно досягає ерекції, достатньої для статевого акту, в деякі періоди свого сексуального життя, тоді як в інший час він не може цього зробити. При селективной імпотенції чоловік при деяких обставинах здатний здійснювати статевий акт, а при інших - немає; наприклад, функція може бути нормальною при стосунках з повією; але з дружиною має місце імпотенція.

Повторна імпотенція відмічається у 10-20% всіх чоловіків. Фрейд часто чув ці жалоби від своїх хворих. Серед всіх чоловіків, що лікувалися з приводу сексуальних розладів, більше за 50% називають як основна жалоба імпотенцію. Первинна імпотенція є рідким розладом, що зустрічається у 1% чоловіків до 35 років. З віком число випадків імпотенції збільшується. Серед дорослих облич молодого віку вона зустрічається у 8% населення. Kinsey зазначає, що у віці 80 років 75% чоловіків є імпотентами. Masters і Johnson зазначають, що страх імпотенції випробовують всі чоловіки старше за 40 років, що, як вважають дослідники, відображає чоловічий страх перед втратою вирильности з віком. Однак вік по-різному позначається на статевій функції у різних людей; важливіше, ніж вік сам по собі для нормальної статевої функції, наявність сексуального партнера.

Этиологически імпотенція може бути зумовлена органічними чинниками, психологічними чинниками або комбінацією їх обох. Багато які дослідження присвячені аналізу співвідношення психологічної і органічної імпотенції. Деякі дослідники повідомляють, що частота органічної імпотенції серед хворих, що знаходяться на лікуванні в лікарні, становить 75-85%. Інші вважають, що ці ж самі хворі не зазнали адекватного психологічного дослідження і затверджують, що більш ніж 90% хворих страждають імпотенцією, яка зумовлена психологічно. Нижче перераховані органічні причини імпотенції або захворювання, зухвалі дисфункція ерекції: інфекційні або паразитичні захворювання - элефантиаз, епідемічний паротит; сердечно-судинні захворювання - атеросклероз, аневризма аорти, синдром Леріша, серцева недостатність; ниркоподібні і урологические захворювання

- хвороба Пейроні, хронічна ниркоподібна недостатність, гидроцеле або варикоцеле; захворювання печінки - цироз (звичайно пов'язаний з алкоголізмом); захворювання легких - дихальна недостатність; генетичні захворювання - синдром Клайн-фелтера, природжені судинні або структуральные порушення пеніса; порушення, пов'язані з живленням - недостатність живлення, нестача вітамінів; ендокринні розлади -цукровий діабет, дисфункція осі гіпофіз -надпочечник - яєчко, акромегалия, хвороба Аддісона, хромо-фобная аденома, неоплазии надпочечников, микседема, гиперти-реоидизм; неврологічні захворювання

- розсіяний склероз, мієліт поперечних м'язів, дрожательный параліч, епілепсія лобної частки, захворювання спинного мозку, пухлини центральної нервової системи, амиотрофический бічний склероз, захворювання периферичної нервової системи, загальний парез, сухотка спинного мозку; фармакологічні впливи - алкоголь і інші речовини, зухвалий звикання (героїн, метадон, морфій, кокаїн, фенамин, барбитураты), призначений з метою лікування препарати (психотропні речовини, антигипертензивные, эстро-гени, антиандрогены); отруєння - свинець, гербіциди; хірургічні операції - перинеальная простатэктомия, абдоминально-перинеальная колонэктомия, симпатэктомия (часто перешкоджає эякуляции), аортоподвздошный анастомоз, радикальна цистэктомия, ретроперитонеальная лимфаденэктомия; змішані захворювання

- радіаційна терапія, перелом таза, кожне важке системне захворювання або виснажуючий стан.

Побічний вплив ліків може порушувати статеву функцію цілим рядом способів і у чоловіків, і у жінок (табл. 6). Кастрація (видалення яєчників або яєчок) не завжди приводить до сексуальної дисфункція в залежності від даного суб'єкта. Ерекція може мати місце і після кастрації. Рефлекторна дуга, що збуджується стимуляцією внутрішніх поверхонь стегон, діє через сакральный відділ спинного мозку на центри ерекції, що і зумовлює це явище.

Фрейд описав один вигляд імпотенції як результат нездатності примиритися з почуттям прихильності або бажання до однієї і тієї ж жінки. Такі чоловіки можуть здійснювати статевий акт тільки з жінкою, що знаходиться, як вони вважають, в приниженому положенні. Іншими чинниками, які можуть приводити до імпотенції, є каральне суперэго, нездатність вірити, почуття, що партнер не відповідає його бажанням або що він нежелаем для партнера. Може мати місце нездатність виразити сексуальний імпульс тому, що людина випробовує страх, тривогу і моральну заборону. У вже чому склався зв'язку імпотенція може відображати труднощі між партнерами, особливо якщо чоловік не може реалізувати свої потреби або свій гнів прямим і конструктивним способом.

Важливу роль для розв'язання питання про етіологію даної дисфункція грає історія хвороби. Якщо хворий повідомляє про те, що у нього буває спонтанна ерекція в періоди часу, коли він не планує мати стосунки, що бувають також ранкові ерекції або нормальна ерекція при мастурбації або при стосунках не із звичайним партнером, а з іншим, то органічна причина імпотенції виключається, і можна не тратити грошей на непотрібне і діагностичне дослідження, що дорого коштує.

Цілий ряд процедур, і нешкідливих і инвазивных, використовуються для того, щоб отдифференцировать органічно зумовлену імпотенцію від імпотенції функціональної. Ці процедури включають ноктуральные вимірювання набухання пеніса (ерекції, які з'являються під час сну), в нормі пов'язані з швидкими рухами очей; вимірювання набухання разом з напруженням; вимірювання кров'яного тиску в статевому членові поряд з плетизмограммой або ультразвуковим дослідженням, за допомогою яких вимірюється кровоток внутрішньої артерії зовнішніх статевих органів (пудендальной артерії) і вимірювання латентного часу пудевдального нерва. Іншими тестами, що використовуються для опису органічної основи імпотенції, є тести переносимості глюкози, аналіз гормонів плазми, тести на функцію печінки і щитовидної залози, пролактин, FH і FSH і цистометрическое дослідження. Инвазивными процедурами є пенильная артериография, инфузионная кавернозография і радіоактивна ксеноновая пенография. Ці процедури можуть інтерпретувати тільки висококваліфіковані фахівці, і вони використовуються тільки для тих хворих, які є кандидатами для судинних реконструктивных операцій.

Вплив речовин на сексуальну функцію жінки в достатній мірі не досліджений, але жінки, мабуть, менш схильні до впливу на сексуальну сферу з боку фармакології, ніж чоловіки. Оральний контрацептивные речовини знижують лібідо у деяких жінок, а фенелзин порушує і оргазмические реакції у деяких жінок. Психоактивные речовини можуть спричиняти як збільшення, так і зниження лібідо. Важко відділити ці ефекти від лежачого в їх основі стану або від поліпшення стану. Сексуальна дисфункція, пов'язана із застосуванням препарата, зникає після його скасування.

ЗАГАЛЬМОВАНИЙ ОРГАЗМ У ЖІНОК (АНОРГАЗМИЯ)

Загальмований оргазм у жінок визначається як і стійке гальмування оргазму, що повторюється у жінок, що виявляється відсутністю оргазму після фази нормального сексуального збудження, яку лікар знаходить адекватної по фокусу, інтенсивності і тривалості. Цей розлад розглядається як нездатність жінки досягати оргазму при мастурбації і коитусе. Жінки, які можуть досягнути оргазму за допомогою одного з цих способів, не вважаються страждаючими аноргазмией, хоч деяку міру сексуального гальмування можна передбачити. Нижче приводяться діагностичні критерії для загальмованого оргазму у жінок:

А. Устойчивая або затримка, що повторюється або відсутність оргазму у жінки услід за нормальною сексуальною фазою збудження під час сексуальної активності, яку лікарі знаходять адекватної по фокусу, інтенсивності і тривалості. Деякі жінки здатні відчувати оргазм при некоитальной стимуляції клитора, але не здатні відчувати його у час коитуса, якщо відсутній мануальная стимуляція коитуса. Для більшості з цих жінок це представляє нормальні варіанти сексуальної реакції жінок і тут діагноз загальмованого оргазму не є виправданим. Однак у деяких з цих жінок дійсно має місце психологічне гальмування, яке робить даний діагноз виправданим. Труднощі діагностики можна подолати глибоким сексуальним дослідженням, в яке може бути включена і проба на лікування.

Б. Проявленіє не тільки під час іншого захворювання Осі 1 (не сексуальної дисфункція), такого як важка депресія.

Дослідження, присвячені фізіології жіночих сексуальних реакцій, показали, що оргазм, зумовлений стимуляцією клитора і вагинальной стимуляцією, фізіологічно ідентичні. Теорія Фрейд про те, що жінки повинні відмовитися від чутливості клитора на користь чутливості піхви, щоб досягнути сексуальної зрілості, в цей час розглядається як помилкова, але деякі жінки говорять, що вони переживають особливе почуття задоволення від оргазму, пов'язаного з коитусом. Одні автори відносять це до психологічного почуття близькості, що породжується коитусом, але інші дотримуються точки зору, що коитальный оргазм є фізіологічно іншим відчуттям. Багато які жінки досягають оргазму у час коитуса комбінацією мануальной стимуляції клитора і стимуляції піхви статевим членом. Деяким жінкам, які можуть випробовувати оргазм під час стимуляції клитора, не пов'язаної з коитусом, але не в змозі випробовувати його у час коитуса при відсутності мануальной стимуляції клитора, можна з достатньою основою поставити діагноз аноргазмии. Однак з'являється все більше і більше даних про те, що виключно клиторальный оргазм також являє собою один з варіантів нормальної поведінки.

Первинна неоргазмическая дисфункція має місце в тих випадках, коли жінка зовсім не випробовувала оргазму при будь-якому типі стимуляції. Повторною оргазмической дисфункція вважається така дисфункція, при якій жінка раніше випробовувала щонайменше один оргазм, незалежно від того, при яких обставинах або способах стимуляції він спостерігався: при мастурбації або під час сну при сновидіннях. Кинси виявив, що тільки 5% заміжніх жінок старше за 35 років ніколи не досягали оргазму. Оргазм звичайно збільшується з віком. Згідно Kinsey, перший оргазм з'являється в підлітковому віці приблизно у 50% жінок; інші звичайно випробовують оргазм по мірі того, як стають старшим. Первинна аноргазмия більш часто спостерігається серед незаміжніх жінок, чим серед заміжніх жінок. Збільшення оргазмического потенціалу у жінок старше за 35 років пояснюється меншої фізіологічної заторможенностью і більшою сексуальною досвідченістю.

Повторна оргазмическая дисфункція є частою жалобою серед хворих, що знаходяться в клініці. За даними однієї клінічної лікувальної установи, жінки з жалобами на відсутність оргазму зустрічаються в 4 рази частіше в його практиці, чому хворі з всіма іншими сексуальними розладами. У іншому дослідженні відмічено, що 46% жінок скаржиться на трудність в досягненні оргазму, а 15%-на неможливість досягнути його. Істинна поширеність проблеми підтримки збудження невідома, але гальмування сексуального збудження і порушення оргазму часто поєднуються. У DSM-III-R цифрою, вказуючою загальмований жіночий оргазм, зумовлений всіма причинами, називається 30%.

З гальмуванням жіночого оргазму пов'язані численні психологічні чинники. Вони включають страх перед вагітністю, відкидання сексуальних партнерів або пошкодження піхви; ворожість по відношенню до чоловіків, почуття провини, пов'язане з сексуальними імпульсами. Для деяких жінок оргазм асоціюється з почуттям втрати контролю над собою або ж з агресивною, деструктивною або насильною поведінкою; їх страх перед цими імпульсами може бути виражений через гальмування збудження або оргазму. Культурні основи або суспільні обмеження, що накладаються на жінок, також мають значення. Жінки, що не випробовують оргазму, можуть бути нормальними у всіх інших відносинах або випробовувати фрустрацию різними способами, включаючи такі жалоби, як болі внизу живота, зуд, виділення з піхви, так само як посилене напруження, дратівливість і втома.

ЗАГАЛЬМОВАНИЙ ОРГАЗМ У ЧОЛОВІКІВ

При загальмованому оргазмі у чоловіків, який називається також заримованою эякуляцией, чоловік досягає эякуляции у час коитуса з великими труднощами, якщо взагалі досягає. Чоловік вважається страждаючим від первинної затримки эякуляции, якщо він ніколи не може досягнути эякуляции у час коитуса. Цей розлад діагностується як повторний, якщо воно розвивається після періоду нормального функціонування в минулому. Нижче приводяться діагностичні критерії для загальмованого оргазму у чоловіків:

А. Устойчивие або що повторюються затримка або відсутність оргазму у чоловіка услід за нормальною фазою сексуального збудження під час сексуальної активності, яку лікар, беручи до уваги вік хворого, вважає адекватною по фокусу, інтенсивності і тривалості. Нездатність досягнути оргазму звичайно обмежується ситуацією нездатності досягнути оргазму у піхві, тоді як оргазм при інших типах стимуляції збережений, наприклад, при мастурбації.

Б. Проявленіє не тільки під час іншого розладу Осі I (не сексуальної дисфункція), такого як важка депресія.

Деякі дослідники передбачають, що треба відрізняти оргазм від эякуляции. Природно загальмований оргазм потрібно диференціювати від ретроградной эякуляции, при якій эякуляция має місце, але насіннєва рідина поступає зворотно в сечовий пузир. Останнє завжди зумовлене органічними причинами. Ретроградная эякуляция може розвиватися після генитоуринарной хірургії і також пов'язана з ліками, що мають антихолинергические побічні ефекти, наприклад, фенотиазины. У деяких чоловіків эякуляция збережена, але вони скаржаться на відсутність почуття суб'єктивного задоволення під час оргазму (оргазмическая ангедония).

Поширеність загальмованого чоловічого оргазму набагато нижче, ніж передчасна эякуляция або імпотенція. Masters і Johnson повідомляють, що лише 3,8% з однієї групи, що складалася з 447 чоловік, мали сексуальну дисфункція. Загалом поширеність вважається рівної 5% випадків.

Загальмований оргазм у чоловіків може часто зумовлюватися фізіологічними причинами або може наступити після операцій на генитоуринарном тракті, таких як простатэктомия. Він може бути також пов'язаний з дрожательным паралічем і іншими неврологічними розладами, включаючи пошкодження люмбарного і сакрального відділів спинного мозку. Антигипертензивное засіб октадин (guanethidine monosulfate), метилдофа і фенотиазины грають роль в затримці эякуляции.

Первинно загальмований оргазм у чоловіків може вказувати на більш важку психопатологію. Такий чоловік часто виховувався в жорстких пуританських умовах; він сприймає секс як грішну річ, а все, що пов'язано з статевими органами, як бруд; у нього можуть також мати місце свідомі або несвідомі бажання до кровозмішення і почуття провини. Відмічаються також труднощі з близькістю в інших відносинах, крім сексуальної сфери.

При вже чому склався відносинах повторне гальмування эякуляции часто відображає труднощі в межличностных відносинах. Цей розлад може з'явитися способом, яким чоловік справляється з реальними або вигаданими змінами у взаємовідносинах. Ці зміни можуть включати плани щодо вагітності, в доцільності яких чоловік не упевнений, втрату сексуальної привабливості партнерки або її вимоги більшої сексуальної активності. У деяких чоловіків нездатність до эякуляции відображає невиражену ворожість по відношенню до жінки. Цей розлад частіше зустрічається серед чоловіків з обсессивно-компульсивными порушеннями, чим серед інших.

ПЕРЕДЧАСНА ЭЯКУЛЯЦИЯ

При передчасній эякуляции чоловік постійно досягає оргазму і эякуляции раніше, ніж він цього хоче. Певної тимчасової рамки, всередині якій можна було б визначити цю дисфункція, немає. Діагноз ставиться, коли эякуляция у чоловіка наступає регулярно перед або відразу ж після введення статевого члена у піхві. Лікар повинен розглянути чинники, що впливають на тривалість фази збудження, такі як вік, новизна і підлогу партнера і частоту і тривалість коитуса. Нижче приводяться діагностичні критерії для передчасної эякуляции: стійка або эякуляция, що повторюється при мінімальній сексуальній стимуляції перед нею, під час неї або невдовзі після проникнення у піхві до того, як суб'єкт цього хоче. Лікар повинен брати до уваги чинники, які впливають на тривалість фази збудження, такі як вік, новизна сексуального партнера або ситуації і частота сексуальної активності.

Masters і Johnson розглядають цей розлад в рамках пари партнерів і вважають, що чоловік страждає передчасною эякуляцией, якщо він не може управляти эякуляцией значний відрізок часу, стримуючи її при интравагинальном положенні статевого члена доти, поки у партнерки не наступить задоволення принаймні в половині випадків, коли вони мають коитус. Це визначення має на увазі, що жінка здібна до оргазмической реакції. Як і при інших дисфункція, це порушення не зумовлене виключно органічними чинниками і не є симптоматичним, властивим будь-якому іншому синдрому психічних розладів. Дані відносно жіночого передчасного оргазму відсутні; в DSM-III-R відсутня також категорія передчасного оргазму для жінок. Автори даного розділу спостерігали множинні спонтанні оргазми у жінок без сексуальної стимуляції, які були зумовлені эпилептогенным фокусом в скроневій частці.

Передчасна эякуляция в цей час частіше спостерігається серед чоловіків з вищою освітою, ніж у менш освічених, і, як вважають, вона пов'язана із заклопотаністю тим, щоб задовольнити своїх партнерок; однак істинна поширеність цього захворювання невідома. Від 35 до 40% чоловіків, що лікувалися з приводу сексуальних дисфункція, мали як основний вияв передчасну эякуляцию. Ускладнення в управлінні эякуляцией можуть бути пов'язані з тривогою відносно виконання сексуальної активності або страхом перед піхвою. Воно може також з'явитися результатом негативного зумовлення культурними особливостями. Чоловік, який мав більшість своїх ранніх сексуальних контактів з повіями, які вимагають, щоб статевий акт здійснювався швидко або в ситуаціях, в яких було б небажано виявити це (наприклад, на задньому сидінні машини або в батьківському будинку), звикають до швидкого досягнення оргазму. У тривало існуючих відносинах виявляється сильний вплив партнерки на чоловіка, що приводить до передчасної эякуляции. Одруження, пов'язане зі стресами, загострює цей розлад. Умови, в яких відбувався розвиток хворого, і психодинамика однакові при цьому розладі і імпотенції.

СЕКСУАЛЬНІ БОЛЕВЫЕ РОЗЛАДИ: ДИСПАРЕУНИЯ

Діспареунія являє собою і стійкий біль, що повторюється, що з'являється перед, у час або після статевих зносин або у чоловіка, або у жінки. Набагато більш часто вона зустрічається у жінок, причому часто співпадає з вагинизмом. Рецидивирующие приступи вагинизма можуть приводити до диспареунии і навпаки, але в кожному випадку потрібно виключити органічну основу. Діагноз диспареунии не ставиться, коли виявлена органічна основа для болю або коли у жінки вона не пов'язана повністю з вагинизмом або відсутністю нормального змазування і зволоження піхви. Нижче приводяться діагностичні критерії для диспареунии:

А. Повторяющаяся або стійкий біль в гениталиях або у чоловіка, або у жінки перед, у час або після сексуальних стосунків.

Б. Нарушеніє не зумовлене виключно відсутністю нормального змазування або зволоження піхви або з вагинизмом, тобто люмбрикации.

Істинна поширеність диспареунии невідома, але вважається, що при хірургічних операціях на гениталиях в 30% випадків наступає диспареуния. Крім того, у жінок, які пред'являють ці жалоби, знаходячись в клініках сексотерапии, в 30-40% випадків має місце патологія тазових органів.

Органічна патологія, що приводить до диспареунии і вагинизму, включає роздратування і інфекцію дільниць девственной плевы, що залишилися і рубців від эпизиотомии, запалення бартолиновых залоз, різні форми вагинита і цервицита, эндометриоз, а також інші захворювання тазових органів. У жінок в постменопаузальном періоді може розвиватися диспареуния внаслідок потоншати слизової оболонки піхви і зниження люмбрикации. У більшості випадків, однак, причиною є динамічні чинники. Хворобливий коитус може бути результатом напруження і тривоги відносно статевого акту, що примушує жінку мимовільно скорочувати м'язи піхви. Коли має місце істинний біль, стосунки стають неприємними або нестерпними. Думки про майбутні болі можуть приводити до того, що жінка уникає коитуса взагалі. Якщо партнер продовжує зносини, не обертаючи уваги на стан жінки, положення ще більш гіршає. Диспареуния може виникати також у чоловіків, але це спостерігається нечасто і звичайно пов'язане з органічною причиною, такою як хвороба Пейроні (Peyronie's disease), при якій є склеротичні бляшки на статевому членові, що зумовлює викривлення пеніса.

СЕКСУАЛЬНІ БОЛЕВЫЕ РОЗЛАДИ: ВАГИНИЗМ

Вагинізм являє собою мимовільне скорочення зовнішньої третини піхви, яке перешкоджає введенню статевого члена у піхві і природним статевим зносинам. Ця реакція може виявлятися під час гінекологічного дослідження, коли виникаюче мимовільне скорочення піхви перешкоджає введенню у піхві дзеркала. Діагноз не ставиться, якщо дисфункція зумовлена виключно органічними чинниками або якщо вона є симптомом іншого розладу Осі I, що відноситься до психічних захворювань. Нижче приводяться діагностичні критерії для вагинизма:

А. Повторяющийся або наполегливий мимовільний спазм мускулатуры зовнішньої третини піхви, який перешкоджає коитусу.

Б. Ето розлад не зумовлений виключно фізичним порушенням і не пов'язаний з іншим розладом Осі I. Вагинізм поширений менше, ніж аноргазмия. Він часто вражає більше за високо освічених жінок і жінок, належних до вищих шарів суспільства. Жінки, страждаючі вагинизмом, на усвідомленому рівні можуть бажати мати коитус, але неусвідомлено вони перешкоджають введенню статевого члена в своє тіло. Вагинизм може розвиватися внаслідок такої сексуальної травми, як згвалтування. Жінки з психосексуальными конфліктами можуть сприймати статевий член як зброя. У деяких жінок біль або очікування болю при перших зносинах можуть стати причиною вагинизма. Суворе релігійне виховання, згідно з яким секс вважається гріхом, часто зустрічається в анамнезі жінок, страждаючих цим розладом. У інших випадках причиною можуть стати подвійні відносини: якщо жінці емоційно неприємний партнер, вона може висловлювати протест таким невербальным шляхом.

СЕКСУАЛЬНІ ДИСФУНКЦІЯ. Що НІДЕ БІЛЬШ НЕ КЛАСИФІКУЮТЬСЯ

Ця категорія призначається для психосексуальных дисфункція, які не можуть бути класифіковані ні в одній з вище приведених категорій. Прикладами можуть служити особи, які випробовують фізіологічні компоненти сексуального збудження і оргазм, але затверджують, що у них не виникає еротичне почуття або навіть є повна бездушність (оргазмическая ангедония). Сюди ж відносяться жінки, страждаючі розладом, схожим з передчасною эякуляцией у чоловіків. Жінки, які мають оргазм, однак не завжди відчувають його, також можуть бути віднесені сюди. Крім того, в рубрику атипичных дисфункція можуть бути віднесені надлишкові, а не загальмовані реакції, наприклад, компульсивная мастурбація, а також генитальные болю, що з'являються під час мастурбації. Іншими неуточненими розладами є такі, що виявляються у осіб, що мають одну або більше сексуальних фантазій, з приводу яких вони відчувають себе винними або випробовують інші неприємні переживання. Однак діапазон всіх сексуальних фантазій дуже обширний.

Посткоитальные головні болі

Цей феномен характеризується головними болями, наступаючими відразу ж услід за коитусом, які можуть продовжуватися декілька годин. Її описують як пульсуючу по характеру; локалізована вона буває в потиличних або лобних областях. Причина її невідома. Вона може бути этиологически пов'язана з судинними змінами, мышечным скороченням (напруженням) або з психогенними моментами. Коитус може посилювати мігрень або розсіяний головний біль у схильних осіб,

Оргазмічеська ангедония

Цей термін характеризує стан, при якому відсутнє фізичне відчуття оргазму, незважаючи на те, що фізіологічний компонент (наприклад, эякуляция) залишається нормальним. Органічні причини, такі як пошкодження сакрального або краниального відділів, які порушують провідні шляхи від гениталий до кори, потрібно обов'язково виключити. Психічні чинники бувають звичайно пов'язані з надто вираженим почуттям провини через відчуття сексуальної насолоди. Ці почуття викликають реакції диссоциативного типу, які відділяють афективний компонент оргазмического відчуття від свідомості.

Біль при мастурбації

В деяких випадках буває біль при мастурбації. Завжди потрібно виключити органічну причину. Хворобливі відчуття можуть виникати при невеликому розриві піхви або на ранній стадії хвороби Пейроні. Цей стан потрібно диференціювати від компульсивной мастурбації. Суб'єкти можуть продовжувати мастурбацію до такої міри, що ушкоджують свої статеві органи і іноді відчувають біль при подальших мастурбаціях. Такі випадки складають окремий сексуальний розлад і так і повинні класифікуватися. Деякі види мастурбації включають те, що називається аутоэротической асфиксией. Вона складається в тому, що під час мастурбації суб'єкт здушує собі шию петлею, щоб підвищити еротичні відчуття і посилити оргазм з допомогою легкої гипоксии. Хоч після оргазму він ослабляє свою петлю, встановлено, що від 500 до 1000 осіб в рік випадково вбивають себе шляхом повішення. Більшість осіб, що займаються цим, чоловіки; з цим порушенням звичайно поєднується трансвестизм, і більшість смертей відбувається у підлітків. Така мазохистская практика звичайно спостерігається у осіб, страждаючих важкими психічними захворюваннями, наприклад, шизофренією або важкими розладами настрою.

ІНШІ СЕКСУАЛЬНІ РОЗЛАДИ

Є багато сексуальних розладів, які не можуть бути класифіковані ні в одній з попередніх категорій сексуальних розладів (наприклад, парафилия або сексуальна дисфункція). Вони або є рідкими, погано документованими, що не легко класифікуються, або не описані спеціально в DSM-III-R. Нижче приведені діагностичні критерії для сексуальних розладів, що ніде більш не класифікуються: Сексуальні розлади, які не можна класифікувати ні в одній з попередніх категорій. У рідких випадках ця категорія може бути використана одночасно з одним з певних діагнозів, якщо вони обидва необхідні для пояснення або опису клінічного порушення.

Приклади:

виражене почуття неадекватності відносно стану свого тіла, розміру і форми статевих органів, сексуальної діяльності або інших особливостей, що зв'язується з встановленими самим або самим стандартами мужності або жіночності; переживання з приводу паттерна сексуального завоювання, що повторюється або інших форм непарафилического сексуального звикання, включаючи ряд людей, які існують лише як речі для використання; стійкі і виражені розлади в зв'язку з власною сексуальною орієнтацією. Посткоитальная дисфория

Цей стан не відмічений в сучасній класифікації DSM-III-R. Воно з'являється під час фази резолюції, коли суб'єкт переживає почуття загального блаженства, що супроводиться мышечной і психологічною релаксацією. У деяких осіб, однак, з'являється посткоитальная дисфория. Після успішних у всіх інших аспектах зносин у них виникають депресія, напруження, тривога, дратівливість і психомоторная ажитация. Їм часто хочеться звільнитися від партнера, і вони стають грубими, частіше у вербальной формі, але іноді і фізично. Поширеність цього розладу невідома, але воно більш часто зустрічається у чоловіків. Є декілька причин, які можуть зумовлювати його, і вони можуть бути пов'язані з відношенням суб'єкта до сексу загалом і до партнера зокрема. Воно іноді спостерігається при порушенні подружньої вірності або при стосунках з повіями. За останнім часом почастішали випадки цього розладу в зв'язку з побоюванням захворіти СПІДом. Лікування включає терапію, орієнтовану на критику, щоб допомогти хворому зрозуміти те несвідоме, що передувало його поведінці і установкам.

Проблеми пар

Іноді жалоби потрібно розглядати в термінах подружнього союзу або пари, а не дисфункція, характерної для одного індивідуума. Прикладом є пара, один член якої вважає за краще здійснювати статевий акт вранці, тоді як іншої - вночі; іншим прикладом є пара, члени якої мають різну частоту бажань.

Незавершені шлюбні відношення

Пара, що беруть участь в незавершених шлюбних відносинах, ніколи не має коитуса і, як правило, нічого не знає відносно сексу; сексуальна сфера цих осіб звичайно знаходиться в стані гальмування. Почуття провини, сорому, неадекватності тільки посилюються від труднощів, що переживаються ними, а від необхідності, з одного боку, шукати допомозі у інших, а з іншою - приховувати свої переживання у них виникають конфлікти. Подібні проблеми характерні для пар, що знаходяться в браку від декількох місяців до декількох років. Masters і Johnson описують незавершившиеся шлюбні відносини, що продовжувалися 17 років.

Часто члени пари не вдаються до прямого пошуку допомоги, а, наприклад, жінка розказує про свої труднощі гінекологу, до якого вона прийшла ніби з приводу легких гінекологічних і соматичних жалоб. Досліджуючи її, гінеколог може виявити незайману девственную плеву. У деяких випадках для дозволу проблеми дружині потрібно зробити гименэктомию, але ця хірургічна операція може з'явитися ще одним стресом і часто тільки посилює почуття неадекватності даної пари. Дружина може відчувати себе обдуреної, ображеної або покаліченої, а у чоловіка посилюються сумніви відносно його чоловічих якостей. Гименэктомия звичайно ускладнює ситуацію, не вирішуючи основної проблеми. Опитування лікаря, якщо йому зручно говорити про сексуальні проблеми, може бути першим кроком до щирого обговорення труднощів, що переживаються парою. Часто приводом для візиту до лікаря служить обговорення протизаплідних коштів або, що ще більш іронічно звучить, прохання встановити причину неродючості. Якщо вже жалоба висловлена, її можна успішно лікувати. Тривалість існування проблеми істотно не впливає на прогноз або вихід з даної ситуації.

Причини різні: відсутність сексуальної освіти, сексуальна заборона, що понадміру підкреслюється батьками і суспільством, невротичні порушення, пов'язані з эдипальным комплексом, незрілість обох батьків, надмірна залежність від фундаторів сімейного клану і проблеми ідентифікації підлоги. Релігійна ортодоксальність зі суворим контролем сексуального і соціального розвитку або прирівнянням сексуальності до гріха або бруду також може з'явитися однією з основних причин. Багато які жінки, що знаходяться у незавершених шлюбних відносинах, мають неправильне уявлення про свою піхву. Може мати місце страх, що воно не відкриється або що воно виявиться дуже малим або дуже м'яким; іноді жінки плутають піхву з прямою кишкою, що приводить до виникнення відчуття бруду. Чоловіки можуть розділяти ці відчуття відносно піхви і зверх того сприймати їх як небезпеку для них самих. Точно так само обидва партнери можуть розділяти побоювання відносно порушень чоловічого статевого члена, сприймаючи його як зброю, або дуже велике, або дуже маленьке. Багато чим з цих хворих можна допомогти простим поясненням анатомії і фізіології статевих органів, пропозицією зайнятися дослідженням самих себе і правильною інформацією з боку лікаря. Найкраще вирішувати проблему незавершених шлюбних відносин, зустрічаючись з обома членами пари. Терапія обох полови (подвійна терапія), яка буде обговорюватися нижче, що включає чоловічу і жіночу команду взаємодіючих лікарів, виявляється найбільш ефективною. Однак інші форми об'єднаної терапії, шлюбні консультації, традиційна психотерапія один на один і консультація вдумливого сімейного лікаря, гінеколога і уролога також надають хороший ефект.

Проблеми, викликані неправильним образом свого тіла

Особи, які соромляться свого тіла і відчувають неадекватність його створеним ними стандартами мужності або жіночності, можуть страждати сексуальними розладами. Вони можуть наполягати на тому, щоб секс здійснювався в повній темряві, причому деякі частини тіла не повинні бути видно і до них не можна доторкатися, або ж вони шукають якісь непотрібні оперативні втручання, щоб виправити свої уявні недоліки. Потрібно виключати дисморфофобию.

Дон-жуанізм

Деякі чоловіки гиперсексуальны, що виявляється потребою мати багато сексуальних зв'язків і перемог. Однак їх сексуальна діяльність звичайно потрібна для маскування глибокого почуття неповноцінності. У деяких є несвідомі гомосексуальні імпульси, які вони заперечують компульсивными зв'язками з жінками. Після статевих зносин більшість Дон Жуанов більше не цікавляться жінкою. Цей стан іноді називається "сатириазисом".

Німфоманія

Цей термін означає надмірне або патологічне бажання здійснювати коитус у жінок. Цьому стану присвячено мало досліджень. Ті, які досліджувалися, звичайно мали одне або більш сексуальних розладів, звичайне аноргазмию. Часто має місце сильний страх втратити любов. Жінка намагається справитися із залежністю, а не задовольняти сексуальні імпульси своїми діями.

ПЕРЕЖИВАННЯ. ПОВ'ЯЗАНІ З СЕКСУАЛЬНОЮ ОРІЄНТАЦІЄЮ

Стійкі і виражені страждання відносно своєї сексуальної орієнтації приведені в DSM-III-R як приклад сексуального розладу. Раніше відома в DSM-111 як эго-дистоническая гомосексуальность, вона була визначена як бажання отримати або посилити гетеросексуальную активацію так, щоб стала можливої гетеросексуальная зв'язок. Суб'єкт з цим розладом недвозначно затверджує, що гомосексуальна активація і поведінка нежелаемы і є джерелом страждання, звідки і відбувається термін "эго-дистония". Ця категорія була виключена з DSM-III-R по декількох причинах. Деякі передбачають, що гомосексуальность є розладом сама по собі. У Сполучених Штатах майже всі суб'єкти, що є гомосексуалістами, спочатку проходять через фазу, в якій їх гомосексуальность є эго-дистонической. Більш того діагноз эго-дистонической гомосексуальности рідко застосовується в клінічному аспекті, і є лише декілька статей в науковій літературі, які використовують цю концепцію. І, нарешті, цим діагнозом не користується програма лікування, мета якої-допомогти бисексуальным чоловікам стати гете-росексуальными.У DSM-III-R випадками сексуального розладу, що ніде більш не класифікуються, признаються ті, які в DSM-III-R відповідали б критеріям эго-дистонической гомосексуальности.

У зв'язку з вищесказаним лікарю потрібно визначити, що суб'єкти з винятковою перевагою сексуальних партнерів тієї ж самої підлоги не страждають психічним розладом тільки на основі своєї сексуальної орієнтації. Згідно DSM-III-R, такі суб'єкти становлять додаткову частину дорослого і підліткового населення. Kinsey повідомляє, що 4% дорослих чоловіків є виключно гомосексуальними протягом свого життя і що ще 13% були переважно гомосексуальними щонайменше протягом 3 років у віці між 16 і 55 роками. Більш ніж один з трьох чоловіків знаходився в сексуальних відносинах, що приводять до оргазму, з іншим чоловіком в постпубертатном періоді. Для жінок поширеність становить приблизно половину випадків, характерних для чоловіків.

Характеристики гомосексуальности

Етіологія

Психологічні чинники

Причини гомосексуальної поведінки покриті таємницею. Фрейд розглядав гомосексуальность як затримку психосексуального розвитку. Страх кастрації у чоловіків і страх зав'язнути в материнських проблемах в преэдиповой фазі психосексуального розвитку, як передбачається, грає певну роль. Згідно з психодинамической теорією, ситуації, внаслідок яких може виникнути гомосексуальна поведінка у чоловіка, включають сильну фіксацію на матері, відсутність достатнього впливу з боку батька, гальмування розвитку мужності матір'ю, фіксація або регресія на нарциссической стадії розвитку і програне суперництво з братами і сестрами. Точка зору Фрейд на жіночу гомосексуальность полягала у відсутності дозволу заздрості до пеніса, пов'язаній з неразрешившимися эдипальными конфліктами.

Зазначалося, що у гомосексуальних жінок в порівнянні з гетеросексуальными жінками були батьки, близькі до них, і задушевні відносини з ними, що складає повну протилежність з мужчинами-гомосексуалами. Однак описи, що даються матерям женщин-гомосексуалок, не відрізнялися від опису матерів гетеросексуалок.

Біологічні чинники. Недавно проведені дослідження показали, що є ваговиті дані на користь генетичних і біологічних компонентів, які можуть вносити внесок в гомосексуальну орієнтацію. Є повідомлення про те, що у гомосексуальних чоловіків рівень циркуляції андрогенов в крові нижче, ніж у гетеросексуальных чоловіків, однак інші автори не змогли підтвердити цього. Є також дані об атипичном паттерне эстрогенного биоподкрепления у гомосексуальних чоловіків. У цих чоловіків виявляється патологічне зростання гормону жовтого тіла услід за введенням эстрогенов. Виявилося, що певну роль в організації центральної нервової системи грають пренатальные гормони. Достатній вміст андрогенов в пренатальной житті вносить внесок в сексуальну орієнтацію по відношенню до жінок, тоді як дефіцит пренатальных андрогенов (або тканинна нечутливість до них) можуть приводити до сексуальної орієнтації по відношенню до чоловіків. Дівчинки, що знаходяться в преподростковом віці, які підпали під впливу великої кількості андрогенов перед народженням, виявляють незвичайну агресивність і відсутність жіночності, а хлопчики, що підпали під впливу жіночих гормонів у внутриутробном періоді, менш фізично розвинені, менше за самоуверенны і менш агресивні, ніж інші чоловіки.

Генетичні дослідження вказують на більш високу поширеність гомосексуальної конкордантности серед монозиготных близнюків, що говорить про високу спадкову схильність, однак за допомогою хромосомних досліджень не вдається відрізнити гомосексуалов від гетеросексуалов, У мужчин-гомосексуалов також має місце висока сімейна поширеність; гомосексуальні чоловіки мають також більше сиблингов, що є гомосексуалами, чим гетеросексуальные чоловіка.

Паттерны сексуальної поведінки

Поведенчеськиє особливості чоловічого і жіночого гомосексуалізма так же вариабельны, як і ознаки чоловічий і жіночої гетеросексуальности. Що Сексуальні дії, використовуються гомосексуалами, такі ж, як гетеросексуалами, що використовуються; існують лише очевидні обмеження, що накладаються анатомічною будовою.

Між гомосексуалами мають місце різні паттерны зв'язки точно так само, як вони мають місце між гетеросексуалами. Деякі гомосексуальні пари живуть разом, ведуть загальне господарство, або моногамно, або як пріоритетний зв'язок, десятиріччями, тоді як інші гомосексуальні особистості мають лише швидкоплинні сексуальні контакти. Хоч існують більш стабільні відносини чоловіка з чоловіком, чим передбачається раніше, все ж зв'язок чоловік- чоловік менш стійка і більш швидкоплинна, ніж зв'язок жінка - жінка. Багато швидкоплинних чоловічих зв'язків виникає при веселому супроводженні часу на морі і в барах, декілька менше - в публічних місцях відпочинку і паренні. Подібні установи для жінок практично відсутні. Число нерозбірливих зв'язків серед чоловіків стало знижуватися після виявлення синдрому придбаного імунодефіциту (СНІД) і його стрімкого поширення через сексуальні контакти. З метою зниження поширення СПИ Так рекомендується посилене застосування презервативів.

Гомосексуальні чоловіки зазнають цивільної і соціальної дискримінації і не мають юридичної системи підтримки браку або біологічної можливості дітородіння, що іноді зв'язує гетерогенні пари, навіть якщо вони не відповідають один одному. З іншого боку, пари жінка - жінка не зазнають такого таврування і часто мають цілком терпимі моногамні або пріоритетні зв'язки.

Психопатологія

Діапазон психопатологических порушень, що виявляються у страждаючих гомосексуалов, виявляється близьким до такого у гетеросексуалов. Страждання з приводу своєї сексуальної орієнтації характеризуються відсутністю задоволення гомосексуальними паттернами активації, бажанням підвищити гетеросексуальную активацію і сильними негативними переживаннями з приводу свого гомосексуалізма. Випадкові заяви про те, що життя було б легше, якби суб'єкт не був гомосексуалістом, ще не складають синдрому, що характеризується стражданнями з приводу сексуальної орієнтації. Крім того, страждання, виникаюче тільки внаслідок конфлікту між гомосексуалом і структурою суспільних цінностей, також не класифікується як розлад. Якщо страждання досить важке, щоб виправдати діагноз, можна говорити про розлад адаптації або про депресивний розлад. Деякі гомосексуалы, страждаючі важким депресивним розладом, можуть переживати почуття провини і ненависті до самого собі, що може стати направленим проти своєї сексуальної орієнтації; тоді бажання сексуальної переорієнтації є лише симптомом депресивного розладу.

Течія і терапія

Деякі гомосексуалы, особливо чоловіки, розказують, що перед пубертатным періодом вони переживали романтичні почуття по відношенню до облич тієї ж підлоги. Згідно даним Kinsey, біля половини всіх чоловіків, що знаходяться в препубертатном віці, мали хоч якийсь досвід сексуальних відносин з обличчями своєї ж підлоги. Однак цей досвід часто носить дослідницький характер і звичайно позбавлений сильного афективного компонента. Більшість мужчин-гомосексуалов відмічають поява романтичного і еротичного відношення до партнерів тієї ж самої підлоги в ранньому підлітковому віці. Для жінок вік появи романтичних почуттів по відношенню до облич тієї ж самої підлоги також підлітковий. Однак виразне усвідомлення переваги партнера тієї ж самої підлоги звичайно спостерігається в середині пізнього підліткового періоду або ж тільки в ранній молодості. Під час основних гомосексуальних відносин більше число жінок, ніж гомосексуальних чоловіків, мають також і гетеросексуальные відношення. У одному дослідженні приводяться дані про те, що 56% лесбиянок мали гетеросексуальные відношення перед першим гомосексуальним зв'язком, тоді як тільки 19% мужчин-гомосексуалов спочатку мали гетеросексуальные зв'язку. Біля 40% лесбиянок мали гетеросексуальные відношення протягом року, що передував дослідженню.

Лікування страждань, зумовлених сексуальною орієнтацією, за даними літератури, суперечливе. За даними одного дослідження, приблизне 1/3 з приблизно 100 чоловік, орієнтованого бисексуально або гомосексуально, при мінімальному числі годин, затрачених на психоаналитическую терапію, що становить 350, переорієнтується, досягаючи гетеросексуальности на період до 5 років; однак це дослідження викликає великі сумніви. Поведенческая терапія і методика зумовленого уникнення також можуть використовуватися, але основна проблема, що стосується поведенческой терапії, складається в тому, що поведінка, міняючись в лабораторних умовах, може залишитися незмінною в реальному житті поза лабораторією. Прогностическими чинниками на користь більш сприятливого виходу є вік до 35 років, наявність деякого досвіду гетеросексуальных відносин і висока мотивація до переорієнтації.

Альтернативна тактика лікування направлена на виробіток у особи, страждаючої з приводу своєї сексуальної орієнтації, здібності до більш комфортабельного існування як гомосексуала без сорому, провини, тривоги або депресій. Спеціальні консультативні центри "радості" втілюють в життя цю програму. У цей час відомостей відносно виходу такої терапії поки немає. Що стосується терапії жінок, страждаючих з приводу сексуальної орієнтації, є лише дуже мало даних, і вони в основному відносяться до поодиноких випадків з різними виходами.

ЛІКУВАННЯ СЕКСУАЛЬНИХ РОЗЛАДІВ

До 1970 р. найбільш загальноприйнятим лікуванням психосоциальной дисфункція була індивідуальна психотерапія. Класична психодинамическая теорія розглядає сексуальну неадекватність як результат конфліктів раннього дитячого віку, і сексуальні розлади лікуються як частина більше за первазивных емоційних порушень. Лікування фокусується на дослідженні несвідомих конфліктів, мотивації, фантазії і різних интерперсональных ускладнень. Одне з допущень терапії складається в тому, що усунення конфліктів дозволить сексуальному імпульсу стати структурно прийнятним для цього хворого і, таким чином, знайти відповідні способи задоволення в навколишньому оточенні. На жаль, дисфункція часто стає повторно автономною і зберігається навіть тоді, коли патологія хворого дозволяється. Часто для лікування сексуальних проблем додатково потрібно поведенческая терапія.

Нижче будуть обговорюватися чотири вигляду терапії: двійчаста сексотерапия, гипнотерапия, поведенческая терапія і групова терапія, так само як аналітично орієнтована сексотерапия, яка інтегрує теорію психоаналізу з поведенческой терапією.

Двійчаста сексотерапия

Теоретичну основу підходу методу двійчастий сексотерапии складає концепція шлюбного союзу або парного об'єкта терапії; метод має переваги відносно діагностики і лікування сексуальних розладів перед всіма іншими методами справжнього сторіччя. Цей метод заснували і розвинули Masters і Johnson. При подвійної сексотерапии відкидається ідея про хворобу тільки половини з пари хворих. Обидва партнери беруть участь в зв'язку, що приносить страждання, і, отже, обидва повинні брати участь в програмі лікування.

Сексуальна проблема часто відображає інші області, в яких спостерігається дисгармонія і відсутність взаєморозуміння в шлюбі. Подружній зв'язок зазнає лікування загалом, причому акцент робиться на тому, що сексуальна функція є частиною цього зв'язку. Психологічні і фізіологічні аспекти сексуальної функції зазнають обговорення; використовується також установка на підвищення інформованості в цій області. Висуваються припущення про те, як створити специфічні види сексуальної активності, причому це обговорюється в інтимній обстановці сімейного будинку. Ключовим моментом програми є обговорення за круглим столом, в якому з'ясовуються принципи терапії, вживаної до чоловіка і до жінки; після обговорення вони повинні бути застосовані по відношенню до пари загалом. Ці процедури вимагають активної участі самих хворих. Метою терапії є встановити або відновити нормальне спілкування всередині шлюбного союзу. Підкреслюється, що секс є природною функцією, що пишно розцвітає в хорошому домашньому кліматі, і до кінця вдається добитися поліпшення взаємовідносин в парі.

Лікування вимагає мало часу і орієнтоване поведенчески. Лікарі намагаються відобразити ситуацію, як вони її бачать, а не інтерпретувати лежачі в її основі причини. Істинна картина, що характеризує положення даної пари, намальована психіатром, часто дозволяє скорректировать короткозору, звужену картину, яка створюється кожним з членів пари. Новий погляд іноді дозволяє зруйнувати хибне коло, що склався у відносинах, і поліпшити взаєморозуміння.

Для того щоб справитися з приватними проблемами, парі призначаються спеціальні вправи. Сексуальна невідповідність часто виникає через відсутність інформації, неправильної інформації і страху що-небудь зробити неправильно. Тому парі спеціально забороняється вся сексуальна гра, крім тих, які призначені лікарем. Початок вправ звичайно фокусується на підвищенні сенсорного усвідомлення дотику, погляду, звуку і запаху. Спочатку зносини включають непрямі контакти, і пари привчаються давати і отримувати радість від тіла без необхідності виконувати статевий акт. Вони одночасно навчаються, як спілкуватися один з одним невербально взаємно задовольняючим способом і взнають, що попередня сексуальна гра також важлива, як зносини і оргазм.

Під час вправ в фокусуванні відчуттів пара отримує значне підкріплення, що знижує їх тривогу. Їм доводиться використати свою фантазію, щоб відвернути себе від нав'язливих роздумів про здійснення статевого акту (і про те, як він буде спостерігатися партнером). Приймаються до уваги потреби обох партнерів, страждаючого дисфункція і не страждаючого дисфункція. Якщо вправи починають спричиняти у партнера сексуальне збудження, інший може спробувати довести його або її до оргазму мануальными або оральний способами. Спонукаються відкриті бесіди між партнерами і вправи в тому, як задовольняти взаємні потреби. Часто зустрічаються жалоби на втому або відсутність часу для виконання вправ; лікар повинен уміти справитися з цим. Іноді застосовується стимуляція, додаткова по відношенню до загальної стимуляції тіла. Пара отримує інструкції послідовно застосовувати різні пози для зносин, без необхідності завершити статевий акт, і використати різні стимулюючі методи до того, як буде інструкція приступити до зносин.

Бесіди за круглим столом передують кожному новому періоду вправ, і обговоренню зазнають труднощі і задоволення як сексуальних, так і проблем з інших областей життя пари. Особливі інструкції і інструкції, що стосуються нових вправ, ведучих до прогресу даної пари, розглядаються в кожній бесіді. Поступово пара починає придбавати упевненість і навчатися або переобучаться спілкуванню, вербально і сексуально. Двійчаста сексотерапия особливо ефективна, коли сексуальна дисфункція існує без іншої психопатології.

Специфічні методи і вправи

Для лікування різних дисфункція використовуються різні способи. При наявності вагинизма жінці рекомендується розширювати отвір піхви пальцями або спеціальними розширювачами.

У разах передчасної эякуляции застосовується вправа, звана технікою стиснення, для того щоб підвищити поріг збудливості статевого члена. У цій вправі чоловік або жінка стимулюють пеніс, що знаходиться в стані ерекції, доти, поки не виникне саме раннє відчуття эякуляции, що наближається. У цей момент жінка сильно стискає коронарний край головки; ерекція меншає, а эякуляция гальмується. Програма вправ зрештою підіймає поріг відчуття эякуляции і дає можливість чоловіку краще усвідомити свої сексуальні відчуття і придбати упевненість в здібності до нормального здійснення статевого акту. Різні вправи містять метод стопи-старт, розроблений J. Н. Semans, в якому жінка припиняє всю стимуляцію статевого члена, коли чоловік починає відчувати наближення эякуляции. Не застосовується ніяке стиснення. Дослідження показало, що наявність або відсутність посічення крайньої плоті не надає впливу на здатність управляти эякуляцией у чоловіка; головка однаково чутлива і в тому, і в іншому стані,

Чоловік із загальмованим бажанням або із загальмованим збудженням іноді повинен мастурбировать, щоб пересвідчитися в можливості повної ерекції і эякуляции. У випадках первинної аноргазмии жінка також повинна мастурбировать іноді з використанням вібратора. Тіло клитора є найбільш частиною, якій віддається перевага тіла для мастурбації у жінок, і оргазм залежить від адекватної стимуляції клитора. Область передньої стінки піхви, звана "G-пляма", також є областю, що розглядається деякими жінками як локалізація сексуального збудження; однак немає переконливих повідомлень про зв'язок феномена эякуляции з оргазмом у жінок. Чоловіки мастурбируют шляхом потирання тіла і головки пеніса.

Гипнотерапія

Гипнотерапия фокусується спеціально на симптомах, пов'язаних з тривогою, т. е. на приватній сексуальній дисфункція. Успішне застосування гіпнозу дає можливість хворому управляти симптомами, що полягають в пониженні самооценки і порушенні психологічного гомеостаза. Спочатку проводиться серія лікування без гіпнозу, щоб досягнути співпраці хворого з лікарем. Ці обговорення дозволяють виникнути надійним відносинам між хворим і лікарем, почуттю фізичного і психологічного комфорту з боку хворого і встановити цілі лікування, що відповідають взаємним інтересам. У цей час лікар оцінює здатність хворого до трансу. Негіпнотичні бесіди дозволяють лікарю також ретельно вивчити психіатричну історію хворого і провести дослідження психічного статусу, перш ніж почати гипнотерапию. Лікування фокусується на ліквідації хворобливих симптомів і зміні установки. Хворому рекомендується освоювати різні способи, які допомогли б справитися з ситуацією, що провокує тривогу, з сексуальними зіткненнями.

Хворі навчають також техніці розслаблення перед початком сексуальних відносин. За допомогою різних методів, що ослабляють тривогу, поступово, у відповідь на сексуальну стимуляцію виробляється психологічна реакція, що доставляє задоволення і сприяюча розрядці. Усуваються психологічні перешкоди до вагинальной люмбрикации, ерекції і оргазму, і відбувається нормалізація сексуальної функції. Гіпноз можна приєднувати до основної програми індивідуальної психотерапії, щоб прискорити настання психотерапевтичного ефекту,

Поведенчеська терапія

Згідно з теоретиками, що заснували поведенческую терапію, сексуальна дисфункція являє собою навчену дезадаптивное поведінку. Поведенческая терапія була уперше розроблена для лікування фобій. У разах сексуальної дисфункція лікар вважає, що хворий боїться сексуальної взаємодії. За допомогою традиційних методів лікар встановлює для хворого ієрархію провокуючих тривогу ситуацій, починаючи від найменше загрозливих до найбільш загрозливих. Легка тривога може відчуватися перед поцілунком, при думках про нього, а сильна - при уяві введення статевого члена у піхві. Лікар навчає хворого справлятися з тривогою за допомогою стандартної програми систематичної десенситизации. Програма призначена для гальмування реакції навченої тривожність шляхом виробітку поведінки, прямо протилежного тривозі. Хворий спочатку навчається справлятися з ситуаціями, пов'язаними з найменше вираженою тривогою при їх уяві, а потім поступово переходить до ситуацій з більш вираженою тривогою. Лікування медикаментозними препаратами, гіпноз і спеціальне навчання здатності розслабляти глибоку мускулатуру - всі методи можуть використовуватися для того, щоб допомогти хворому навчитися справлятися з тривогою.

Навчання упевненості в собі допомагає хворому навчитися відкрито виражати свої сексуальні потреби без страху. Вправи на виробіток упевненості даються одночасно з сексотерапией; хворий навчається висувати сексуальні вимоги і відкидати виконання тих, які він вважає непотрібними. Можна рекомендувати хворому виконувати сексуальні вправи будинку, причому треба встановити ієрархію, почавши з дій, які в минулому доставляли найбільше задоволення і були успішними в минулому.

Один з видів терапії включає участь сексуального партнера хворого в десенситизационной програмі. Партнер, а не лікар пропонує посилити різними способами цінність стимуляції для хворого. У таких ситуаціях партнер, що співробітничає приносить велику користь хворому втримати придбані за час лікування навики і використати їх будинки.

Групова терапія

Методи групової терапії використовуються для дослідження як всередині-, так і межличностных проблем у хворих з сексуальними розладами. Групова терапія надає хорошу дію на хворого, який відчуває сором, тривогу або провину з приводу приватної сексуальної проблеми. Ця дискусія дозволяє протистояти сексуальним міфам, виправити помилкові позиції і забезпечити точну інформацію відносно сексуальної анатомії, фізіології і варіантів поведінки.

Групи для лікування сексуальних розладів можуть бути організовані по-різному. У членів групи можуть мати місце одні і ті ж порушення, такі як передчасна эякуляция; члени можуть бути об'єднані на основі однакової підлоги і різними сексуальними проблемами, або ж групи можуть перебувати як з чоловіків, так і з жінок, які також випробовують різні сексуальні ускладнення. Групова терапія може з'явитися допоміжним методом до основної терапії або ж бути основним виглядом терапії. Групи, організовані для лікування певної дисфункція, звичайно бувають поведенческими по підходу,

Ефективними є також групи сексуально - дисфункциональных одружених пар. Група дає можливість зібрати потрібну інформацію, забезпечити узгоджене узаконення індивідуальної переваги і підвищити самооценку і самовосприятие. Методики, такі як виконання ролі або психодрама, можуть бути використані в процесі лікування. Подібні групи не показані для пар, в яких один партнер не бажає співробітничати, коли хворий страждає важкою депресією або психозом, коли є сильна огида до детального аудіовізуального сексуального матеріалу або коли спостерігається страх перед групою.

Аналітично орієнтована сексотерапия

Одним з найбільш ефективних способів лікування є поєднання сексотерапии з психодинамической і психоаналитически орієнтованою психотерапією. Сексуальна терапія проводиться більш тривалий час, ніж звичайно, і розширена схема лікування дозволяє провести навчання або перенавчання отримання сексуального задоволення в реальному повсякденному житті хворого. Додавання психодинамической концептуалізації до поведенческой техніки, що використовується для лікування сексуальних дисфункція, дозволяє забезпечити хворому з сексуальними розладами лікування також і порушень, пов'язаних з іншою психопатологією.

Теми і динаміка, які виникають у хворих в процесі аналітично орієнтованої терапії, ті ж самі, які є в психоаналитической терапії, такі як релевантні мрії, страх покарання, агресивні почуття, труднощі в довір'ї до партнера, страх перед інтимними відносинами, эдипальные почуття і страх перед генитальным каліцтвом.

Сочетанный підхід аналітично орієнтованої сексотерапии використовується загальними психіатрами, які ретельно підбирають оптимальний час для сексотерапии і з'ясовують здібності хворого перенести директивний підхід до лікування його сексуальних порушень.

Методи біологічного лікування

Біологічні форми лікування мають обмежене застосування, але цьому методу приділяється більше уваги. Внутрішньовенне введення метогекситала натрію (Brevital) застосовується для десенситизационной терапії. Антианксиотические речовини можна застосовувати дуже тривожним хворим, хоч ці препарати порушують сексуальну реакцію. Іноді побічні ефекти таких препаратів, як тиоридазин і трициклические антидепрессанты, використовуються для того, щоб подовжити сексуальну реакцію при такому порушенні, як передчасна эякуляция. Застосування трициклических антидепрессантов показане також при лікуванні хворих, які випробовують страх перед сексуальними відносинами.

Фармакологічний підхід включає також лікування належних психічних порушень, які можуть вносити внесок в сексуальну дисфункція. Наприклад, хворі, у яких сексуальна функція порушена внаслідок депресії, виявляють поліпшення цієї функції по мірі ослаблення депресії під дією антидепрессантов.

Специфічне лікування дисфункція загалом не є успішним. Тестостерон, який впливає на лібідо, надає хороший ефект у тих хворих, у яких рівень його знижений. У жінок, однак, застосування тестостерона приводить до маскулинизации, наприклад до огрубіння голосу, збільшення клитора і гирсутизму, причому не всі з цих виявів є оборотними при припиненні лікування. Тестостерон протипоказаний, коли необхідно зберегти здібність до відтворення потомства. Випадків афродизий не відмічено. Такі речовини, як порошкоподібний ріг носорога, надають стимулюючий ефект тільки завдяки силі навіювання, що створюється даною культурою.

Хірургічне лікування показане ще в більш рідких випадках, але іноді за допомогою протезирования органів, сприяючих ерекції статевого члена, вдається поліпшити цю функцію у чоловіків у випадках, які не піддаються іншим методам лікування, або у випадках, в основі яких лежать органічні чинники. Протезирование статевого члена у чоловіків, які втратили здібність до эякуляции або здатність мати оргазм по причинах органічного характеру, не дозволяє відновити ці функції. Чоловіки з протезами органів, сприяючих ерекції, відмічають значне поліпшення сексуальної функції після протезирования. Їх дружини, однак, отримують менше задоволення, ніж чоловіки. Рекомендується перед операцією обговорити її наслідки з обома членами пари, щоб вони мали реальне уявлення про те, чого потрібно чекати від неї в плані їх сексуального життя. Деякі лікарі вдаються до реваскуляризации статевого члена як прямому методу лікування порушення ерекції, пов'язаного з судинними розладами. У хворих з корпоральными анастомозами, що приводять до просочування кров, яка в нормальних умовах затримується в порожнинах тіла, що також сприяє неадекватній ерекції, подібні хірургічні втручання можуть також мати хороший лікувальний ефект. Відносно тривалості даного ефекту повідомлення дуже малочисленны. Якщо в основі порушення ерекції лежить аортоподвздошная окклюзия, може бути показана эндартерэктомия.

Хірургічні втручання при жіночій сексуальній дисфункція включають гименэктомию у випадках диспареунии при незавершених шлюбних відносинах, вагинопластику у многорожавших жінок, які скаржаться на зниження чутливості піхви, або вивільнення клитора при його адгезії у жінок із загальмованим сексуальним збудженням. Подібні хірургічні втручання ретельно не проаналізовані і їх потрібно застосовувати з великою обережністю. На декілька годин поліпшити ерекцію може іңецирование папаверина в корпоральные тіла клитора; однак повторне застосування може обумовити судинні порушення, і це лікування не можна рекомендувати як тривало уживаний метод.

Результати лікування Дані про ефективність різних методів лікування сексуальних дисфункція у різних авторів різні. Продемонструвати ефективність традиційних методів психотерапії так само важко в області лікування сексуальних дисфункція, як і загалом. У деяких випадках у хворих відмічається поліпшення у всіх областях, крім сексуальної. На жаль, чим важче психопатологія і чим триваліше вона продовжується, тим більше несприятливий вихід з неї може мати місце.

Найбільш важкі для лікування пари з великими сімейними розбіжностями. Складними є також випадки зі страхом перед інтимними відносинами, надмірною залежністю або надмірною ворожістю. Труднощі виникають також з хворими з відсутністю бажання, імпульсивними розладами, недозволеними гомосексуальними конфліктами або з фетишизмом. Погано піддаються лікуванню також хворі зі страхом перед сексуальним життям.

Коли застосовуються поведенческие підходи, легше виділити поведенческие критерії, що дозволяють передбачити вихід. Використовуючи ці критерії, наприклад, виявилося, що пари, які регулярно застосовують призначені ним вправи, мають набагато велику імовірність хорошого виходу, ніж пари, які володіють в основному садомазохистскими особливостями або мають депресивні риси або механізми обвинувачення і прожекции. Прогностически сприятливим чинником є також гнучкість установки. Загалом у більш молодих пар сексотерапия успішніше, ніж у більш немолодих. Ті пари, у яких порушення фокусуються на своїх сексуальних проблемах, таких як гальмування, фрустрация, страх або невдача або ж страх перед статевим актом, також, як правило, добре реагують на терапію.

Masters і Johnson повідомляють про позитивні результати що проводиться ними двійчастий сексотерапии. Вони вивчали шкалу невдач своїх хворих; невдача визначалася як нездатність до зворотного розвитку основного симптому дисфункція. Вони порівнювали шкалу початкових невдач з результатами, отриманими через 5 років у цих же самих пар. Хоч деякі автори критикували отримані ними результати, іншим авторам вдалося підтвердити їх, зокрема, довести ефективність підходу, що розробляється ними. Однак один лікар, що займається двійчастий сексотерапией, не в змозі отримати таких результатів, які можуть бути отримані групою фахівців, що займаються двійчастий сексотерапией.

Загалом методи, які виявилися ефективними самі по собі або в комбінації, включають десенситизацию, пряме консультування одруженої пари, традиційні психодинамические підходи і групову терапію. Хоч лікування пар від сексуальних дисфункція є методом переваги для багатьох лікарів, лікування окремих членів пари також має велике значення.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайта http://swserv.h1.ru/

Авіація і космонавтика
Автоматизація та управління
Архітектура
Астрологія
Астрономія
Банківська справа
Безпека життєдіяльності
Біографії
Біологія
Біологія і хімія
Біржова справа
Ботаніка та сільське господарство
Валютні відносини
Ветеринарія
Військова кафедра
Географія
Геодезія
Геологія
Діловодство
Гроші та кредит
Природознавство
Журналістика
Зарубіжна література
Зоологія
Видавнича справа та поліграфія
Інвестиції
Інформатика
Історія
Історія техніки
Комунікації і зв'язок
Косметологія
Короткий зміст творів
Криміналістика
Кримінологія
Криптологія
Кулінарія
Культура і мистецтво
Культурологія
Логіка
Логістика
Маркетинг
Математика
Медицина, здоров'я
Медичні науки
Менеджмент
Металургія
Музика
Наука і техніка
Нарисна геометрія
Фільми онлайн
Педагогіка
Підприємництво
Промисловість, виробництво
Психологія
Психологія, педагогіка
Радіоелектроніка
Реклама
Релігія і міфологія
Риторика
Різне
Сексологія
Соціологія
Статистика
Страхування
Будівельні науки
Будівництво
Схемотехніка
Теорія організації
Теплотехніка
Технологія
Товарознавство
Транспорт
Туризм
Управління
Керуючі науки
Фізика
Фізкультура і спорт
Філософія
Фінансові науки
Фінанси
Фотографія
Хімія
Цифрові пристрої
Екологія
Економіка
Економіко-математичне моделювання
Економічна географія
Економічна теорія
Етика

8ref.com

© 8ref.com - українські реферати


енциклопедія  бефстроганов  рагу  оселедець  солянка