На головну

 Безпліддя андрологічні аспекти - Сексологія

Однією з ключових проблем урології є чоловіче безпліддя. За останні роки порушення репродуктивної функції чоловіків, які перебували в безплідному шлюбі, набуло особливої ??медичну і соціальну значимість. Демографічні показники в Росії та багатьох країнах світу свідчать про збільшення частоти інфертильних стану чоловіків, що досягає 30-50% .. Причини чоловічого безпліддя - різноманітні патологічні процеси в організмі, що роблять негативний вплив на ендокринні органи і безпосередньо на статеві залози, приводячи до дистрофічних змін в сім'яних канальцях, інтерстиціальній тканини яєчка і сприяючи патозооспермии. Поліетіологічность чоловічого безпліддя, складність його розвитку, функціональна взаємозв'язок чоловічих статевих залоз з усіма системами і органами створюють великі труднощі в розробці адекватних методів лікування порушень сперматогенезу. Низька ефективність терапії обумовлена ??також браком знань про репродуктивну функцію чоловіків і відсутністю достатньої кількості кваліфікованих лікарів-урологів, що займаються проблемою чоловічого безпліддя.

У зв'язку з цим, питання раннього виявлення, якісної діагностики, комплексного лікування та профілактики захворювань чоловічих статевих органів стали актуальною медичної темою.

Чоловіче безпліддя - це хвороба, зумовлена ??порушенням репродуктивної системи чоловіків, а тому числі генеративної і копулятивної функцій. У МКБ-10 чоловіче безпліддя включено в клас XIV під № 46.Прічіни чоловічого безпліддя

Аналіз літератури показав, що причини, що призводять до порушення сперматогенезу, доцільно розділяти на основні, що зустрічаються найбільш часто, і додаткові, що мають самостійне значення або поєднуються з основними.

Основними причинами чоловічого безпліддя є:

варикоцеле;

інфекційно-запальні захворювання статевих органів;

патозооспермия невстановленої етіології;

ізольовані патологічні зміни насінної рідини;

імунологічні порушення;

вроджені аномалії (крипторхізм, монорхизм, гіпоспадія, епіспадія та ін.);

системні захворювання (туберкульоз, цироз печінки, хронічна ниркова недостатність, хронічні захворювання органів дихання, цукровий діабет, епідемічний паротит, ускладнений орхитом, та ін.);

хірургічні втручання з приводу пахової грижі, гідроцеле, стриктури уретри, операції на сечовому міхурі, симпатектомія та ін .;

окремі види лікування: протипухлинна променева, гормоно- і хіміотерапія, застосування деяких психотропних засобів, гіпотензивних препаратів, антибіотиків, сульфаніламідів, нітрофуранів та ін .;

сексуально-еякуляторного порушення;

обструктивна азооспермія;

некрозооспермія;

ендокринні захворювання та розлади (гіпогонадизм, гіперпролактинемія, тестостерондефіцітние стану).

До додаткових причин чоловічого безпліддя відносяться:

звичні інтоксикації (зловживання алкоголем і нікотином);

професійні шкідливості (контакт з органічними і неорганічними речовинами, вплив іонізуючої радіації);

теплової фактор (робота в умовах високих і низьких температур, тривалий гарячковий стан з підвищенням температури тіла більше 38 ° С);

травми мошонки;

психологічні травми;

аліментарний фактор.

Проведений в НЦАГіП РАМН аналіз структури чоловічого безпліддя (п = 2785) показав, що основними його причинами є інфекції статевих органів (22,1%), варикоцеле (14,9%), ендокринна патологія (14,8%) і ідіопатіче-ська оліго-, астено- і тератозооспермия (22,8%). Інші фактори, такі як обструктивна азооспермія, генетичні та ятрогенні, зустрічалися відносно рідко (2,9%, 2,8% і 1,9% відповідно). Поєднання двох і більше чинників неплідності виявлено в 31,7% випадків.

Різноманіття причин чоловічого безпліддя і різноманітність клінічних проявів обумовлюють труднощі його класифікації. Більшість клініцистів розрізняють:

секреторное безпліддя, обумовлене вродженою і набутою патологією;

екскреторну безпліддя, пов'язане з порушенням транспорту сперматозоїдів по сім'явиносних шляхах;

поєднане безпліддя, коли секреторна недостатність статевих залоз поєднується з обструктивними процесами, імунологічними порушеннями або запаленням;

імунологічне безпліддя;

відносне безпліддя.

Є роботи, в яких для зручності орієнтації в причинах чоловічого безпліддя по відношенню до основного органу репродуктивної системи - яєчку - причини сістематезіровани як претестікулярние, тестикулярні і посттестікулярние.Діагностіка

Висока частота і різноманітність причин чоловічого безпліддя вимагають проведення діагностики в кожного пацієнта за спеціально розробленим протоколу (алгоритму), незалежно від показників його репродуктивної функції в анамнезі. Клінічне обстеження:

первинний опитування (збір анамнезу);

загальномедичне обстеження;

урогенітальне обстеження;

консультування терапевтом, генетиком, сексопатологом (за показаннями).

Лабораторно-інструментальні дослідження:

спермограма;

визначення антиспермальних антитіл (АсАТ);

MAR-тест;

визначення рівня генерації вільних радикалів;

цитологічне дослідження секрету передміхурової залози і насінних бульбашок;

дослідження на наявність інфекційних захворювань: хламідіозу, уреаплазмозу, мікоплазмозу, цитомегаловірусної інфекції, простого герпесу;

бактеріологічний аналіз сперми;

УЗД органів малого тазу;

УЗД щитовидної залози;

термографія органів мошонки (дистанційна або контактна);

визначення гормонального профілю: фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеїнізуючого гормону, тестостерону, пролактину, естрадіолу, тиреотропного гормону, гормонів щитовидної залози (трийодтиронін, тироксин), а також антитіл до пероксидази тиреоцитів і тиреоглобулину;

медико-генетичне дослідження;

рентгенологічні дослідження (дослідження черепа, ниркова флебографія);

комп'ютерна томографія;

тестикулярная біопсія.

Серед лабораторних методів діагностики найважливішим для визначення функціонального стану статевих залоз і плодючості чоловіків є дослідження сперми. Нормальні показники для її оцінки наведені в таблиці 1 [27].

Рухливість сперматозоїдів оцінюють за чотирма категоріями:

а - швидке лінійне прогресивне рух;

b - повільне лінійне і нелінійне прогресивний рух;

с - відсутність прогресивного руху або рух на місці;

d - сперматозоїди нерухомі.

Особливої ??уваги серед інвазивних методів діагностики заслуговує тестикулярная біопсія. Вона є завершальним дослідженням і виконується при ідіопатичній азооспермії.

Діагностика, лікування, профілактика

Таблиця 1. Нормальні показники фертильності сперми

 Характеристика сперматозоїдів Концентрація> 20,0106 / мл

 Рухливість> 25% категорії «а» або> 50% категорії «а» + «Ь»

 Морфологія> 30% нормальних форм

 Життєздатність> 50% живих сперматозоїдів

 Аглютинація відсутня

 MAR-тест <50% рухливих сперматозоїдів, покритих антитілами

 Характеристика плазми насінної рідини

 Обсяг> 2,0 мл

 рН 7,2-7,8

 Вид і в'язкість нормальні

 Час розрідження <60 хв

 Число лейкоцитів <1,0Х 106 / мл

 Мікрофлора відсутня або <103 КУО / мл

Коли величина яєчок і концентрація ФСГ в плазмі крові нормальні. Застосовується закрита (пункційна, черезшкірна) і відкрита біопсія. Остання вважається більш інформативною у зв'язку з отриманням більшої кількості матеріалу і робиться набагато частіше.

Можливі такі гістологічні діагнози:

нормосперматогенез - наявність повного набору сперматозоїдів (10 і більше в полі зору при мікроскопії) в семявиносящіх канальцях;

гіпосперматогенез - наявність неповного набору сперматозоїдів в насінних канальцях;

асперматогенез - відсутність сперматозоїдів в насіннєвих канальцах внаслідок порушення або припинення їх дозрівання на стадії сперматогоний, сперматоцітов або сперматид.

У деяких випадках для остаточного вирішення питання про вибір тактики лікування і, зокрема, про використання методу і?екціі сперматозоїда в цитоплазму ооцита (ІКСІ) ті-стікулярная біопсія може виконуватися при неадекватних значеннях концентрації гормонів крові та гипогонадизме.

Лікування

Залежно від виявлених причин чоловічого безпліддя і його форм застосовують різні види його лікування: консервативне, хірургічне та альтернативне - допоміжні репродуктивні технології (ДРТ).

Ефективність терапії чоловічого безпліддя не завжди досяжна і визначається можливістю поліпшення сперматогенного функції. В даний час визначені групи пацієнтів, у яких застосування консервативних і хірургічних методів з метою поліпшення показників сперматогенезу безперспективно:

олігозооспермія з концентрацією сперматозоїдів <5,0 х 106 / мл;

астенозооспермия з кількістю сперматозоїдів категорії «а» + «в» <20%;

тератозооспермия з кількістю нормальних форм сперматозоїдів <10% і некрозооспермія.

Будь-яке лікування безпліддя починається з загальних організаційних заходів, спрямованих на усунення його причини. До них відносяться ліквідація побутових і професійних шкідливостей, нормалізація режиму праці, відпочинку та харчування пацієнта. Дотримання цих умов в деяких випадках може призводити до нормалізації сперматогенезу без будь-якого лікування.

Консервативні методи лікування чоловічого безпліддя в основному застосовуються при інфекціях статевих органів, патозооспермии (оліго-, астенозооспермия), ендокринній безплідності і сексуально-еякуляторних порушеннях.

Показанням для хірургічного втручання є варикоцеле, обструктивна азооспермія та вроджені аномалії (крипторхізм, епіспадія і ін.).

При безуспішному консервативному і хірургічному лікуванні використовують ДРТ, до яких відносяться штучна інсемінація спермою чоловіка (ІІСМ), штучна інсемінація спермою до нора (ИИСД) і ІКСІ. Дані літератури свідчать, що до допомоги даних методів змушені звертатися в середньому 3-4 подружні пари на 1000 укладених шлюбів, а ймовірність народження дітей становить 20-35%.

Накопичений досвід лікування безпліддя у чоловіків дозволяє виділити основні групи лікарських засобів, що використовуються при різних його формах

Головні з них - гормональні препарати, що призначаються з метою замісної, яка блокує і стимулюючої терапії: андрогени, гону-дотропіни, антіестрогени і агоністи дофамінових рецепторів.

Андрогени. В останні 20 років велике значення надається клінічного використання ан-дрогенов класу тестостерону: местеролону (150 мг / добу) і тестостерону (120-160 мг / добу). Механізм дії цих препаратів добре вивчений і полягає у створенні більш високих концентрацій тестостерону в плазмі крові і тканинах яєчка, які покращують функцію статевих залоз і анрогенових рецепторів, не впливаючи при цьому на продукцію власних гонадотропінів і тестостерону. На відміну від андрогенів, застосовуваних парентерально, дані лікарські засоби не надають гепатотоксичної та іншого побічної дії. Це дозволяє використовувати їх досить довго - від 3 до 6-9 міс. Клінічне вивчення застосування препаратів класу тестостерону в лікуванні патозооспермии (олиго- і астенозооспермия), за даними робіт, виконаних під егідою ВООЗ за спеціальними протоколами в різних центрах репродукції, в тому числі в НЦАГіП РАМН, свідчить про значне поліпшення параметрів сперми, що дозволяє досягти настання вагітності у 20-25% подружніх пар.

Гонадотропіни. З цієї групи лікарських засобів використовують урофолітропін (75 МО / добу або по 150 ME 3 рази на тиждень), фоллітропін бета (по 150 ME 3 рази на тиждень), гонадотропін хоріонічний (1500-2000 ME 3 рази на тиждень) і менотропіну (75 МО / добу).

Дані препарати призначають в якості засобів монотерапії або в комбінації між собою та з іншими препаратами в залежності від характеру захворювання. За даними літератури, найбільш ефективні фоллітропін (урофолітропін і фоллітропін бета), які призначають з метою стимулюючої терапії для поліпшення кількісних і якісних показників сперматогенезу, а також при нормозоосперміі для збільшення частоти настання вагітності при використанні ДРТ - екстракорпорального запліднення і перенесення ембріона (ЕКЗ і ПЕ ) і ІКСІ.

Антіестрогени. Лікарськими засобами цієї групи є кломіфен і тамоксифен. Механізм їх дії полягає в здатності конкурентно зв'язуватися з естрогенових рецепторів в органахмішенях, перешкоджаючи тим самим утворенню естрогенів і посилюючи секрецію гонадотропінів. За даними літератури і дослідження, виконаного під егідою ВООЗ зі спеціального протоколу в різних центрах репродукції, кломіфен ефективний у лікуванні олигозооспермии в дозі 25 мг / добу. Лікування протягом 3-6 міс дозволяє поліпшити показники сперми на 20-35% з частотою настання вагітності партнерки до 26%.

Агоністи дофамінових рецепторів. Терапія гіперпролактинемії у чоловіків спрямована на відновлення нормальної концентрації про-Лактин в плазмі крові, що дозволяє поліпшити показники фертильності та сексуальної функції, а при наявності пролактиноми - зменшити масу пухлини.

При всіх формах гіперпролактинемії основним методом лікування є медикаментозний, який конкурує з хірургічною, променевої та комбінованої терапією.

До агонистам дофамінових рецепторів відносяться бромокриптин і каберголін. Лікування бромокриптином починають, як правило, з низьких доз, збільшуючи їх кожні 3-4 дні, поки не буде досягнуто загальна кількість препарату 2,5-7,5 мг / сут. Дозу лікарського засобу підбирають індивідуально і обов'язково під контролем рівня пролактину в плазмі крові та артеріального тиску, враховуючи, що одним з його побічних дій є ортостатичнагіпотензія. Терапевтична доза каберголіну відповідає в середньому 0,5-1,0 мг / нед з коливаннями від 0,25 мг / тиждень до 4,5 мг / тиждень. При відміні препарату стійке придушення гиперпролактинемии триває від 3 до 6 міс, чим і обумовлена ??висока ефективність препарату.

З препаратів інших груп застосовують Ангіопротектори (пентоксифілін), ферментні препарати (вобензим), стимулятори статевої функції (йохимбин, варденафіл, тентекс та ін.).

Впровадження в клінічну практику ДРТ, як уже зазначалося, дозволяє реалізувати функцію дітонародження при різних захворюваннях, які раніше вважалися абсолютно безперспективними [1, 5, 25]. Однак при їх застосуванні можливі й ускладнення вагітності. Ризик несприятливого результату вагітності в цих випадках обумовлений порушеннями в стані здоров'я пацієнток, відсутністю ретельного обстеження та своєчасної корекції наявних розладів в репродуктивній системі, збільшенням числа варіантів використовуваних нових технологій і перенесенням кількох ембріонів з метою підвищення ефективності терапії; при цьому висока частота спонтанних абортів (40%), позаматкової (10%) і багатоплідній (10%) вагітності. Тим не менше, вже ціле покоління дітей, які народилися за допомогою ДРТ, досягло репродуктивного віку, і отримані дані, що свідчать про їх нормальному фізичному розвитку; при цьому частота вроджених генетичних порушень не перевищує таку у дітей, народжених природним шляхом.

Вибір методу штучної інсемінації заснований на наявних медичних показаннях та якість сперми (табл. 2).

Показаннями до ІІСМ є:

субфертильна значення сперми;

анатомо-функціональні порушення репродуктивної системи (вагінізм, гіпоспадія, сексуально-еякуляторного дисфункція)

імунологічні порушення;

ізольовані зміни насінної рідини при нормальній кількості і якості сперматозоїдів;

ретроградна еякуляція при нормальних сперматозоїдах.

Показання до ИИСД включають:

патозооспермии, не піддається корекції;

идиопатическую азооспермію;

резус-конфлікт між подружжям;

спадкові захворювання;

відсутність позитивних результатів застосування ІКСІ.

Показаннями до ІКСІ служать:

обструктивна азооспермія;

патозооспермия з критичними показниками якості сперми;

порушення акросомальної реакції сперматозоїдів;

сексуально-еякуляторного розлади;

невдалі спроби ЕКЗ без мікроманіпуляцій.

Таблиця 2 Оцінка якості сперми

 Параметри спермограми Нормальні Прикордонні субфертильна

 Обсяг еякуляту, мл 2-4 1-2 1

 Концентрація сперматозоїдів млнмл> 20 10-20 10

 Концентрація сперматозоїдів млнмл> 20 10-20 10

 Число рухомих форм%> 50> 50 40-50 40

 Швидкість прямолінійного руху при t = 20 С мкмс> 25 20-25 20

 Число морфологічно нормальних сперматозоїдів,%> 30 25-30 20

При обструктивної азооспермії та інших важких органічних ураженнях репродуктивної системи чоловіків можливе застосування в програмі ІКСІ сперматозоїдів з тканини придатка яєчка (МЕЗА) і тканини яєчка (ТЕЗА), а також сперматид пізньої стадії диференціювання [10]. Метод ІКСІ став в останні роки більш кращим, ніж інші види терапії чоловічого безпліддя, а в деяких випадках - єдиним. Однак незважаючи на доведену ефективність даного методу, що призвів до народження кількох тисяч дітей у всьому світі, дані про його абсолютної безпеки і величиною ризику вад розвитку суперечливі [2].

Таким чином, за допомогою ДРТ можуть бути ефективно подолані практично всі відомі форми чоловічого і жіночого безпліддя. Крім того, завдяки успіхам застосування цих методів вдалося досягти значних результатів у фундаментальних дослідженнях людських гамет і ембріонів.

На закінчення слід зазначити, що успіх терапії безпліддя у шлюбі залежить від ретельності обстеження подружжя та точності встановленого діагнозу, при цьому важлива спільна робота лікарів, обстежують кожного з подружжя. Стимуляцію сперматогенезу і овуляції рекомендується виконувати з урахуванням часу дії препаратів та оптимальних строків збіги поліпшення сперматогенезу і овуляції. При відсутності ефекту від консервативного та хірургічного лікування альтернативою служить застосування ДРТ.

Профілактика чоловічого безпліддя полягає в ранньому виявленні аномалій розвитку статевої системи, в лікуванні та попередженні захворювань, що впливають на фертильність.

Статтю підготував лікар уролог-андролог, сексопатолог Давід'ян Валерій Арціков

© 8ref.com - українські реферати
8ref.com