трусики женские украина

На головну

Етіологія і психопатологія в світлі теорії прихильності - Психологія, педагогіка

Боулбі Джон

Починаючи з того часу, як я уперше вивчав психіатрію в госпіталі Моделі, мої інтереси були зосереджені на тому внеску, який вносить навколишнє людину оточення в його психологічний розвиток. Протягом багатьох років на неї не обертали уваги, і лише тепер вона починає отримувати ту увагу, якого заслуговує. Це не провина того стійкого оборонця наукового дослідження психічних розладів, чиє життя і діяльність ми згадуємо сьогодні. Бо, хоч з деяких уривків з його трудів може створитися враження, що Генрі Моделі надавав мале значення чинникам навколишнього оточення, це далеке не так, що видно з читання його важливої книги "Відповідальність в психічних захворюваннях", уперше опублікованої майже рівне сторіччя тому. І дійсно, з самого початку своєї кар'єри підхід Моделі був підходом біолога - як і можна було чекати від сина фермера: і він знав, що в психіатрії, як і у всіх інших біологічних науках, необхідно брати до уваги "суб'єкта і навколишнє його оточення, людину і його обставини " і той факт, що це вимагає, щоб ми прийняли еволюційний підхід. (Цитата з есе Модслі, опублікованого в 1860 р. Отриманням цієї і іншої інформації відносно життя і діяльності Модслі я зобов'язаний інформації, представленій сером Обрі Льюїсом в його двадцять п'ятої лекції об Модслі (Lewis, 1951).) Таким чином, в підготовці цієї лекції, запрошення прочитати яку з'явилося для мене великою честю, мене підтримувала упевненість в тому, що її тема, тема соціального і емоційного розвитку дитини в зв'язку з різними типами сімейної обстановки, знаходиться в згоді з всім тим, що відстоював Генрі Моделі.

Те, що ради зручності я називаю теорією прихильності,- це спосіб концептуалізації схильності людей встановлювати сильну ніжну прихильність з виділеними людьми і пояснення багатьох форм емоційного страждання і розладу особистості, включаючи тривогу, гнів, депресію і емоційне відчуження, чому дають початок небажана розлука і втрата. Як теоретичний предмет, теорія прихильності має справу з тими ж самими явищами, які досі розглядалися в термінах "потреби, зумовленої залежністю" або "об'єктних відносин", або "симбиоза" і "индивидуации". Дана теорія, хоч вона включає в себе багато що з психоаналитического мислення, відрізняється від традиційного психоаналізу тим, що запозичає багато принципів, які виводяться з порівняно нових дисциплін этологии і теорії контролю; це дозволило обійтися без понять психічної енергії і потяга, а також встановити тісні зв'язки з когнитивной психологією. Достоїнства такого підходу складаються в тому, що хоч поняття цієї теорії є психологічними, вони сумісні з поняттями нейрофизиологии і еволюційної біології, а також в тому, що цей підхід задовольняє звичайним критеріям наукової дисципліни.

Оборонці теорії прихильності затверджують, що багато які форми психіатричного розладу можуть бути приписані або відхиленням в розвитку поведінки прихильності, або, більш рідко, невдачі в розвитку поведінки прихильності; і що ця теорія також проливає світло на походження і лікування таких станів. Виражений стисло, теза даної лекції складається в тому, що якщо ми хочемо допомогти такому пацієнту терапевтично, необхідно дати йому можливість детального розгляду того, як на його поточні способи сприйняття і поведінки з емоційно значущими особами, включаючи лікаря, можуть впливати і, можливо, серйозно їх порушувати, ті переживання, які були у нього з батьками в роки дитинства і юність, а деякі з яких, можливо, продовжуються аж до цього часу. Це спричиняє за собою розгляд минулих переживань як можна більш чесним образом, розгляд, якому лікар може або сприяти, або перешкоджати. У даному короткому викладі можливо лише висловити загальні принципи і стояче за ними логічне обгрунтування. Ми починаємо з короткого опису того, що є у вигляду під теорією прихильності, (Для більш повного опису тих даних, на яких вона засновується, вживаних концепцій і аргументів на її захист, дивитеся вже опубліковані два томи роботи "Прихильність і втрата, Bowlby, 1969, 1973.)

До середини п'ятдесятих років XX віку переважала ясно сформульована точка зору на природу і походження емоційних зв'язків, і з цього питання мало місце згоду між психоаналітик і теоретиками теорії навчання. Затверджувалося, що між індивідами розвиваються зв'язки, оскільки індивід виявляє, що для зменшення певних влечений, наприклад, до їжі в дитинстві або до сексу у дорослому житті, необхідна інша людина. Цей тип теорії ставить умовою два різновиди потяга, первинну і повторну; їжа і секс класифікуються тут як первинні, а "залежність" і інші особисті взаємовідносини - як повторні потяга. Хоч теоретики об'єктних відносин (Balint, Fairbairn, Guntrip, Klein, Wmnicott) намагалися модифікувати це формулювання, продовжували існувати концепції залежності, оральности і регресії.

Дослідження несприятливих впливів на розвиток особистості втрати материнської турботи привели мене до питання про адекватність традиційної моделі. На початку п'ятдесятих років робота Лоренца по импринтингу, яка уперше з'явилася в 1935 році, стала більш широко відома і запропонувала альтернативний підхід. Лоренц виявив, що, принаймні у деяких видів птахів, розвивається сильна прихильність до фігури матері в перші дні життя без якого-небудь зв'язку з їжею, а просто тому, що молоде пташеня зустрічається і знайомиться з даною фігурою. Затверджуючи, що емпіричні дані про розвиток прихильності людського немовляти до своєї матері можуть бути краще зрозумілі на мові моделі, отриманої від этологии, я у загальних рисах намітив теорію прихильності в роботі, опублікованій в 1958 році. Одночасно і незалежно від мене, Харлоу (1958) опублікував результат своїх перших досліджень детенышей мавп-резус, яких ростили суррогатные, неживі матері. Він виявив, що молода мавпа буде залишатися прив'язаною до суррогатной матері, яка її не годує, при умові, що ця мати м'яка і з нею затишно.

За останні п'ятнадцять років були опубліковані багато які емпіричні дослідження дітей людини (наприклад, Robertson, Robertson, 1967-1972; Heinicke, Westheimer, 1966; Ainsworth, 1967; Ainsworth, Bell, Stayton, 1971, 1974; Blurton Jones, 1972), теорія була надто розширена (наприклад, Ainsworth, 1968; Bowlby, 1969; Bischof, 1975), і досліджувалося взаємовідношення теорії прихильності і теорії залежності (Maccoby, Masters, 1970; Gewirtz, 1972) (1). Були висунені нові формулювання відносно патологічної тривоги і фобії (Bowlby, 1973), а також відносно трауру і його психіатричних ускладнень (наприклад, Bowlby, 1961; Parkes, 1965,1971,1972). Паркес (1961) розширив цю теорію до обхвату ряду емоційних реакцій завжди, коли людина стикається з великими змінами в його життєвій ситуації. Було проведено багато досліджень порівняльної поведінки різних видів приматів (дивіться огляд Hinde, 1974).

Стисло представлена поведінка прихильності розуміється як будь-яка форма поведінки, яка приводить в результаті до того, що людина домагається або зберігає близькість з яким-небудь іншим виділеним і ним індивідом, якому віддається перевага, який звичайно вважається більш сильним і/або більш мудрим.

Затверджується, що хоч поведінка прихильності найбільш очевидно в ранньому дитинстві, воно характеризує людей від колиски до могили. Воно включає в себе плач і крик, які викликають турботу, проходження і чіпляння, а також сильний протест, якщо дитина повинна залишатися в самотності або з незнайомими людьми. З віком частота і інтенсивність, з якими виявляється подібна поведінка, постійно меншають. Проте всі ці форми поведінки продовжують існувати як важлива частина поведенческого реагування людини. У дорослих людей така поведінка особливо помітна, коли людина розладнана, хворий або боїться. Особливі вияви поведінки прихильності, що показуються індивідом, частково залежать від його поточного віку, підлоги і обставин, частково - від тих переживань, які у нього були з фігурами прихильності раніше в його житті.

Як спосіб концептуалізації збереження близькості, теорія прихильності, на відміну від теорії залежності, виділяє наступні риси: (При описі цих рис я звертаюся до тексту статті (Bowlby, 1975), написаної для тому 6 "American Handbook of Psychiatry ", 1975. Basic Books Inc., і я признателен редакторам і видавцям за дозвіл цей робити.)

(а) Специфічність. Поведінка прихильності направлена на одного або небагато виділених індивідів, звичайно в явному порядку переваги.

(би) Тривалість. Прихильність продовжується звичайно протягом більшої частини життєвого циклу. Хоч в юності рання прихильність може слабшати і доповнюватися новою прихильністю, а в деяких випадках замінюватися ними, від ранньої прихильності відмовляються нелегко, і вони звичайно продовжують існувати.

(в) Вовлеченность емоції. (Хоч цей параграф трохи відрізняється від подібних параграфів в лекціях 4 і 6, я залишаю його без зміни, тому що без цього дана лекція була б істотно неповною.) Багато Які з найбільш сильних емоцій виникають під час встановлення, підтримки, розриву і поновлення відносин прихильності. Встановлення зв'язку описується як закоханість, підтримка зв'язку - як любов кого- або, а втрата партнера - як смуток про когось. Схожим образом, загроза втрати породжує тривогу, а дійсна втрата породжує смуток; в той же час будь-яка з цих ситуацій схильна викликати гнів. Не зухвале сумнівів збереження зв'язку переживається як джерело безпеки, а поновлення зв'язку - як джерело радості. Оскільки такі емоції звичайно є відображенням стану ніжної прихильності людини, психологія і психопатологія емоцій здебільшого є психологією і психопатологією ніжної прихильності.

(г) Онтогенез. У величезної більшості людських немовлят поведінка прихильності до фігури, якій віддається перевага розвивається під час перших дев'яти місяців життя. Чим більше переживань соціальної взаємодії має немовля з людиною, тією більше імовірність його прихильності до цієї людини. З цієї причини всяка особа, що здійснює головний догляд за дитиною, стає його головною фігурою прихильності. Поведінка прихильності залишається такою, що легко активується до кінця третього року життя; в здоровому розвитку воно потім стає поступово менш таким, що легко активується.

(д) Навчання. У той час як навчання розрізнювати знайоме від незнайомого є ключовим процесом в розвитку прихильності, звичайні нагороди і покарання, що використовуються експериментальними психологами, грають лише малу роль. І дійсно, прихильність може розвиватися, незважаючи на неодноразове покарання від фігури прихильності.

(е) Організація. Спочатку поведінка прихильності опосредуется реакціями немовляти, організованими на цілком простих лініях. З кінця першого року життя воно опосредуется все більш витонченими поведенческими системами, організованими кібернетично і що включають в себе репрезентационные моделі навколишнього середовища я власного Я. Еті системи активуються певними умовами і припиняються іншими умовами. Серед активуючих умов знаходяться незнакомость, голод, втома і все, що викликає переляк. Умови припинення включають в себе вигляд або звук материнської фігури, і особливо щаслива взаємодія з нею. Коли поведінка прихильності сильно збуджена, для його припинення може бути потрібен дотик або чіпляння за неї і/або міцне обіймання з її сторони. І навпаки, коли материнська фігура присутня або її місцезнаходження добре відомо, дитина припиняє показувати поведінку прихильності і замість цього досліджує навколишнє його середовище.

(же) Біологічна функція. Поведінка прихильності виникає у детенышей майже всіх видів ссавців і у багатьох видів продовжується протягом всього дорослого життя. Хоч мають місце багато які відмінності в деталях між видами, збереження близькості незрілої тварини до дорослого особня, якому віддається перевага, майже завжди матері, є правилом, яке говорить про те, що така поведінка має цінність виживання. У іншому місці (Bowlby, 1969) я затверджував, що, безумовно, переважніше найбільш вірогідною функцією поведінки прихильності є захист, головним чином від хижаків. Таким чином, поведінка прихильності розуміється як клас поведінки, відмінний від поведінки, що годується і сексуальної поведінки, і щонайменше так же важливого в людському житті. У такій поведінці немає нічого внутрішньо дитячого або патологічного.

Потрібно відмітити, що концепція прихильності сильно відрізняється від концепції залежності. Наприклад, залежність не пов'язана особливим образом із збереженням близькості, вона не направлена на особливого індивіда, вона не має на увазі міцного емоційного зв'язку, вона не пов'язана необхідним образом з сильним почуттям. Їй також не приписується яка-небудь біологічна функція. Крім того, в концепції залежності є ціннісне значення, в точності протилежний тому, який передає концепція прихильності. У той час як опис людини як залежного схильно нести в собі відтінок приниження, опис людини як прив'язаного до будь-кого цілком може бути вираженням схвалення. І навпаки, якщо людина відчужена в своїх особистих взаємовідносинах, це звичайно розглядається як межа, далеко не зухвала захоплення. Принизливий елемент в концепції залежності, який відображає невдачу в усвідомленні тієї цінності, яку поведінка прихильності має для виживання, вважається фатальною слабістю для її клінічного використання.

Індивіда, який показує поведінку прихильності, звичайно описують як дитини, а фігуру прихильності - як мати. Це відбувається тому, що досі поведінка прихильності пильно вивчалася лише у дітей. Однак така поведінка застосовна також відносно дорослих людей і для будь-якої людини, яка бере участь в ньому як фігура прихильності - часто чоловіка, іноді родителя, і більш часто, ніж це можна передбачити, дитини.

Було відмічено [під рубрикою (е) вище], що коли мати присутня або її місцезнаходження добре відомо і вона бажає брати участь в дружньому взаимообмене, дитина звичайно припиняє показувати поведінку прихильності і, замість цього, досліджує навколишнє його середовище. У такій ситуації мати може розглядатися як така, що забезпечує свою дитину безпечною опорою, виходячи з якої він може дослідити і до якої він може повертатися, особливо коли він втомлюється або лякається. Протягом всього життя, що залишилося він схилений показувати той же самий паттерн поведінки, йдучи від тих, кого він любить, на все більшу відстань і період часу, однак завжди зберігаючи контакт і раніше або пізніше повертаючись до любимої особи. Та опора, виходячи з якої діє дорослий, найбільш ймовірно є або його первинною сім'єю, або, інакше, новою опорою, яку він створив для себе. Всякий, у кого немає такої опори, не має коріння і надто самотній.

У описі, що приводиться досі згадувалися дві паттерна поведінки, відмінні від прихильності, а саме, дослідження і надання турботи.

У цей час є численні дані в підтримку точки зору про те, що дослідницька діяльність має власну величезну значущість, дозволяючи людині або тварині побудувати зв'язну картину особливостей навколишнього середовища, яка в будь-який час може стати важливою для виживання. Діти і інші юні створення добре відомі своєю цікавістю і дослідженням, які звичайно відводять їх в сторону від фігури прихильності. У цьому значенні дослідницька поведінка є прямо протилежною до поведінки прихильності. У здорових індивідів дві ці різновиди поведінки звичайно чергуються.

Поведінку батьків і будь-яку іншу людину в ролі надання турботи є взаємно доповнюючою до поведінки прихильності. Ролі особи, що надає турботу, складаються, по-перше, в тому, щоб бути доступним і реагуючим завжди, коли в цьому є потреба, і по-друге, неупереджено втручатися, коли дитина або більш доросла особа, про кого піклуються, стикається з трудністю. Це не тільки ключова роль надаючої турботу фігури, але є ваговиті свідчення, що те, як турбота виявляється з боку батьків даної особи, у великій мірі визначає, буде або не буде він зростати психічно здоровим. З цієї причини, а також внаслідок того, що це та роль, яку ми виконуємо як психотерапевти, наше розуміння цієї ролі має центральну значущість для практики психотерапії. Потрібно відмітити ще один момент, перш ніж ми почнемо розглядати значення цієї схеми для теорії етіології і загальної психопатології, і тому для практики психотерапії. Він стосується нашого розуміння тривоги, і сепарационной тривоги особливо.

Загальне допущення, яке проходить крізь велику частину психіатричної і психопатологической теорії, складається в тому, що страх повинен виявлятися лише в ситуаціях, які дійсно небезпечні, і що страх, що виявляється в будь-якій іншій ситуації, є невротичним. Це приводить до висновку, що оскільки сепарація від фігури прихильності не може вважатися достовірно небезпечною ситуацією, тривога з приводу розлуки з цією фігурою є невротичною. Вивчення дослідницьких даних показує, що як це припущення, так і той висновок, до якого воно приводить, є помилковими.

Коли ми підходимо емпірично, сепарація від фігури прихильності схильна відноситися до класу ситуацій, кожна з яких може будити страх, однак жодну з яких не можна вважати по своїй суті небезпечною. Ці ситуації охоплюють, серед інших, темряву, раптові великі зміни стимульного рівня, включаючи гучні звуки, раптовий рух, незнайомих людей і незнайомі речі. Дані показують, що тварини багатьох видів потривожені в таких ситуаціях (Hinde, 1970) і що це справедливо для дітей людини (Jersild, 1947), а також дорослих людей. Крім того, страх особливо схилений збуджуватися, коли два або більш з цих умов присутні одночасно, наприклад, гучний звук, що лунає, коли людина знаходиться один в темряві.

Пояснення того, чому індивіди так постійно реагують на ці ситуації зі страхом, свідчить, що хоч жодна їх цих ситуацій не є по суті небезпечній, кожна з них несе з собою збільшений ризик небезпеки. Шум, невідомість, ізоляція і для багатьох видів темрява - всі ці умови статистично пов'язані із збільшеним ризиком небезпеки. Шум може провіщати природну катастрофу - вогонь, повінь або обвал. Для молодої тварини хижак є незнайомим, він рухається і часто нападає вночі, і набагато більш ймовірно, що він нападе, коли потенційна жертва знаходиться в самотності. Теорія свідчить, що оскільки така поведінка сприяє як успішному виживанню, так і успішній годівлі, молоді види, які вижили, включаючи людину, виявляються генетично схильними розвиватися таким чином, що вони реагують на шум, невідомість, раптове наближення і темряву дією ухиляння від небезпеки або втіканням - насправді, вони поводяться таким чином, як якби небезпека реально була присутня. Порівнянним образом, вони реагують на ізоляцію, шукаючи компанію. Реакції страху, що збуджуються такими повідомленнями, що природно зустрічаються про небезпеку, є частиною базисного поведенческого реагування людини.

Тривога, що Розглядається в такому світлі з приводу небажаної розлуки з фігурою прихильності нагадує тривогу, яку випробовує генерал експедиційних військ, коли зв'язки з його базою перерізані або нависає загроза, що вони будуть перерізані.

Це веде до висновку, що тривога з приводу небажаної розлуки може бути абсолютно нормальною і здоровою реакцією. Що може бути що спантеличує, так це те, чому така тривога збуджується у деяких людей надто інтенсивним образом, або, навпаки, у інших людей її інтенсивність так низька. Це приводить нас до питань етіології психічних розладів і психопатології.

Протягом цього сторіччя велися дискусії відносно ролі переживань дитинства в етіології психіатричного розладу. Не одні тільки психіатри, що дотримуються традиційних поглядів, були скептичними з приводу їх доцільності, але і у поглядах на них психоаналітик також панував сумбур. Довгий час більшість аналітиків, які вважали, що переживання реального життя грають важливу роль, концентрували увагу на перших двох або трьох роках життя і на певних способах догляду за дитиною - на те, як його годують або привчають до горщика - а також на те, чи був він свідком статевого акту між батьками. Не заохочувалася увага до взаємодії в сім'ї або до того, як даний родитель звертається з дитиною. І дійсно, деякі екстремісти затверджували, що систематичне дослідження переживань людини всередині сім'ї лежить поза належним інтересом психоаналітик.

Жоден фахівець в області дитячої психіатрії, яку правильніше називати сімейною психіатрією, не зможе, видно, розділити таку точку зору. У величезній більшості випадків не тільки є дані про порушені сімейні взаємовідносини, але і емоційні проблеми батьків, породжені їх власним нещасливим дитинством, звичайно також вельми серйозні. Таким чином, дана проблема завжди здавалася мені що полягає не в тому, чи варто вивчати сімейну ситуацію пацієнта, а в рішенні того, які особливості сімейної ситуації доречні в зв'язку з цим, які методи дослідження придатні до вживання і який тип теорії найкращим образом відповідає цим даним. Оскільки багато які інші дослідники прийняли таку ж точку зору, до теперішнього часу дослідниками багатьох дисциплін було пророблено дуже багато досить надійних досліджень. На основі результатів цих досліджень, інтерпретованих на мові теорії прихильності, я пропоную нижченаведені узагальнення і точки зору.

Ключовий момент моєї тези складається в тому, що є сильний причинний зв'язок між переживаннями індивіда з його батьками і його подальшою здатністю встановлювати емоційні зв'язки, і що певні широко поширені варіації в цій здатності, що виявляються в подружніх проблемах і труднощах з дітьми, а також в невротичних симптомах і розладах особистості, можуть бути приписані певним загальним варіаціям в тих шляхах, якими батьки виконують свої ролі. Багато даних, на яких засновується ця теза, приводиться у другому томі роботи "Прихильність і втрата" (розділ 15 і далі). Головної змінної, на яку я звертаю увагу, є та міра, в якій батьки дитини (а) забезпечують його надійною опорою і (б) заохочують його до досліджень навколишнього середовища, відштовхуючись від цієї опори. У цих ролях поведінка батьків варіює вдовж декількох параметрів, з яких, ймовірно, найбільш важливої, оскільки вона просочує всі взаємовідносини, є та міра, в якій батьки визнають і поважають бажання дитини мати надійну опору і його потребу в ній, і пристосовують свою поведінку до потреб дитини відповідним образом. Це спричиняє за собою, по-перше, інтуїтивне і співчуваюче розуміння родителем поведінки прихильності у дитини і готовність відповідати на нього і, таким чином, завершувати його, і, по-друге, розуміння того, що одним з самих поширених джерел гніву дитини є фрустрация його бажання любові і турботи і що його тривога звичайно відображає невпевненість в тому, чи будуть його батьки залишатися придатними для цієї мети. Додатковою по значущості до поваги родителем бажань прихильності у дитини є Повага його бажання дослідити і поступово розширювати свої взаємовідносини як з ровесниками, так і з іншими дорослими.

Дослідження говорять про те, що в багатьох областях Великобританії і Сполучених Штатів більше за половину дитячого населення зростає з батьками, які забезпечують своїх дітей такими умовами. Типово цих дітей виховують бути упевненими в собі і покладатися на свої власні сили, а також бути довірливими, що співробітничають і корисними по відношенню до інших людей. У психоаналитической літературі про таку людину говориться, що він має сильне Его; і він може описуватися як такий, що показує "базисне довір'я" (Erikson, 1950), "зрілу залежність" (Fairbairn, 1952) або "интроецировавшим хороший об'єкт" (Klein, 1948). На мові теорії прихильності він описується як такий, що побудував репрезентационную модель себе як здатного допомагати самому собі, так і гідно прийняти допомогу з боку інших людей при виникненні ускладнень.

На відміну від них, багато які діти (в деяких місцях до 1/3 або більш) зростають з батьками, які не забезпечують цих умов. Відмітимо тут, що фокус уваги звернений до особливого взаємовідношення родителя з конкретною дитиною, оскільки батьки не відносяться до кожної дитини однаковим образом і можуть забезпечувати чудові умови виховання для однієї дитини і дуже несприятливі - для іншого.

Давайте розглянемо деякі з відхилень, що найчастіше зустрічаються у виявах поведінки прихильності, які показуються підлітками, а також дорослими людьми, з прикладами типових дитячих переживань, які схильні були мати і, можливо, всі ще мають показуючі такі особливості поведінки люди.

Багато Які з цих направлених до психіатрів осіб є тривожними, невпевненими в собі індивідами, що звичайно описуються як понадміру залежні або незрілі. Під впливом стресу вони схильні розвивати невротичні симптоми, депресію або фобію. Дослідження показує, що вони зазнавали впливу принаймні одного, а звичайно більш ніж одного, з певних типових умов патогенного впливу батьків, які включають в себе:

(а) постійну несприйнятливість одного або обох батьків до поведінки дитини, що домагається турботи і/' або його активне приниження і відкидання;

(би) переривання батьківської турботи, що відбувається більш або менш часто, що включає в себе періоди перебування в лікарні або дитячій установі;

(в) постійні загрози нелюбові до дитини з боку батьків, що використовуються як засіб контролю над ним;

(г) загрози батьків піти з сім'ї, що використовуються ними або як метод дисциплінування дитини, або як спосіб примушення партнера по браку;

(д) загрози з боку одного родителя кинути або навіть убити іншого родителя, або ж покінчити життя самогубством (кожна з них більш часто зустрічається, ніж здається);

(е) примушення дитини відчувати себе винним, затверджуючи, що його поведінка відповідально або буде відповідально за хворобу або смерть родителя.

Будь-яке з цих переживань може приводити дитину, підлітка або дорослої людини до життя в постійній тривозі, як би він не позбавився своєї фігури прихильності і, як результат, до володіння низьким порогом для вияву поведінки прихильності. Даний стан краще усього описується як стан тривожної прихильності. (Немає ніяких даних в підтримку традиційного уявлення, все ще широко поширеного, що такій людині понадміру потурали, коли він був дитиною, і тому він виріс "зіпсованим".)

Додатковий набір умов, яким зазнавали і все ще можуть бути схильні деякі індивіди, складається в тому, що родитель, звичайно мати, чинить на них тиск діяти по відношенню до неї як до фігури прихильності, таким чином, перевертаючи вгору дном нормальне взаємовідношення. Кошти надання такого тиску варіюють від несвідомого заохочення передчасного почуття відповідальності відносно інших людей, до умисного використання загроз або навіювання почуття провини. Люди, з якими зверталися подібним образом, схильні ставати понадміру совісними і переповненими провиною, а також тривожно відданими. Більшість випадків шкільної фобії і агорафобии розвивається, ймовірно, таким чином.

Всі досі описані варіанти батьківської поведінки схильні не тільки будити гнів дитини проти своїх батьків, але і гальмувати його вираження. Результатом цього є багато в чому обурення, що частково неусвідомлюється, яке переходить потім у доросле життя і звичайно виражається не на батьках, а на будь-кому більш слабому, наприклад, на дружині або своїй дитині. Така людина схилена бути схильна до сильних несвідомих прагнень до отримання любові і підтримки, які можуть виражатися в деякій незвичайній формі що домагається турботи поведінки, наприклад, в нерішучих спробах самогубства, конверсійних симптомах, нервовій анорексии, іпохондрії (Henderson, 1974).

Вияву поведінки прихильності, явно протилежного тривожній прихильності, описані Паркесом (1973) як вияву компульсивной самовпевненості, нездоланного вважаючого на свої власні сили. Будучи дуже далекий від пошуку любові, опори і турботи з боку інших людей, людина, яка показує такі особливості поведінки, настирливо виявляє власну жорсткість і все робить для себе сам, які б ні були умови. Ці люди також схильні ламатися під впливом стресу і показувати психосоматичні симптоми або депресію.

Багато які такі люди раніше мали переживання, не дуже відмінні від переживань тих індивідів, які розвивають тривожну прихильність; але вони реагували на них інакшим образом, гальмуючи почуття і поведінку прихильності і відкидаючи, можливо, навіть висміюючи, будь-яке бажання близьких відносин з людиною, яка могла б забезпечити їм любов і турботу. Однак не потрібно глибинного збагнення їх переживань для усвідомлення того, що вони глибоко недовірливі до близьких взаємовідносин і жахаються дозволити собі покладатися на будь-кого іншого, в деяких випадках для того, щоб уникнути болю відкидання, а в інших - щоб уникнути тиску здійснювати турботу про яку-небудь людину. Як і у разі тривожної прихильності, в основі такої поведінки лежить величезне обурення, яке, коли воно виявляється, прямує проти більш слабих осіб, а також невиражене прагнення до любові і підтримки.

Паттерн поведінки прихильності, пов'язаний з компульсивным вважаючим на свої власні сили, є паттерном компульсивного надання допомоги. Людина, що показує такі особливості поведінки, може вступати у багато які близькі взаємовідносини, але завжди в ролі що надає допомогу і ніколи не може бути в ролі одержуючого її. Часто людина, вибирана для надання допомоги, є бридким утенком, який може деякий час бути вдячним за допомогу, що надається. Але людина, компульсивно що надає допомогу, буде також прагнути піклуватися про тих людей, які не шукають допомоги і не вітають таку його поведінку. Типовим переживанням дитинства для таких людей було мати матір, яка внаслідок депресії або якої-небудь іншої перешкоди була нездібна піклуватися про дитину, але замість цього вітала його турботу про себе і, можливо, також вимагала допомоги в турботі про молодших братів і сестер. Таким чином, починаючи з раннього дитинства, чоловік, який розвивається таким чином, бачив, що єдиної доступної йому емоційним зв'язком є прихильність, в якій він завжди повинен надавати турботу, і що єдина турбота, яку він може коли-або отримати, це його турбота про саме собі. (Діти, що виховуються в державних установах, іноді також розвиваються таким чином.) Тут знову, як у разі людини, компульсивно що покладається на свої власні сили, є багато прихованого прагнення до отримання любові і турботи і багато пригніченого гніву на батьків за те, що вони не забезпечили любов і турботу; і звичайно ж, багато тривоги і провини з приводу вираження таких бажань. Винникотт (1965) описав людей такого роду як що розвинули "помилкове власне Я" і вважає, що джерела такого розвитку можна знаходити у людини, що не отримала "досить хорошого" материнського догляду в дитинстві. Допомогти такій людині відкрити своє "справжнє власне Я" значить допомогти йому усвідомити і стати захопленим своїм прагненням до отримання любові і турботи і своїм гнівом на тих людей, які не змогли дати йому такі любов і турботу.

Життєвими подіями, які особливо схильні впливати як стрессоры на індивідів, чия поведінка прихильності і виявлення турботи розвивалася вдовж тієї або іншої з досі описаних ліній, є важка хвороба або смерть або фігури прихильності, або будь-кого інакшого, про кого вони піклувалися, або деяка інша форма розлучення з ними. Важка хвороба посилює тривогу і, можливо, вину. Смерть або розлука підтверджують найгірші очікування людини і ведуть до відчаю, а також до тривоги. У цих людей траур з приводу смерті або розлуки схилений приймати атипичную форму протікання. У разі тривожної прихильності траур схилений характеризуватися незвичайно сильним гнівом і/або докорами в свою адресу, з депресією, і продовжуватися набагато довше, ніж нормальний траур. У разі людини з компульсивным вважаючим на власні сили траур може відкладатися на місяці або роки. Звичайно присутнє анітрохи не менше напруження і дратівливість і можуть відбуватися епізодичні депресії, але причинний зв'язок зі смертю або розлукою втрачається з вигляду. Ці патологічні форми трауру розглянуті Паркесом (1972).

Люди вышеописанного типу схильні не тільки ламатися після втрати або розлуки, але вони схильні стикатися з певними типовими труднощами, коли одружуються і заводять дітей. У відношенні до партнера в браку така людина може виявляти тривожну прихильність і висловлювати постійні вимоги любові і турботи; або ж ще він або вона можуть виявляти нав'язливу турботу про свого партнера з прихованим обуренням, що таку турботу не цінять і на неї не відповідають взаємністю. У відношенні до дитини також може виявлятися будь-який з цих паттернов. У першому випадку родитель вимагає, щоб дитина піклувалася про нього, а у другому - наполягає на наданні допомоги дитині, навіть коли вона недоречна, що приводить в результаті до "задушливої любові". (Термін "симбиотический " іноді використовується для опису цих удушающе тісних взаємовідносин. Однак даний термін вибраний невдало, оскільки в біології він відноситься до взаємно корисного партнерства між двома організмами, тоді як сімейні взаємовідносини, названі цим терміном, погано адаптовані. Опис дитини як "понадміру опікуваного" звичайно вводить в помилку, оскільки воно не дає можливості усвідомлення наполегливих вимог в наданні турботи, які родитель накладає на дитину.) Порушення батьківської поведінки відбуваються також внаслідок того, що родитель сприймає дитину і звертається з ним, як якби дитина була однією з його сиблингов, що може приводити в результаті, наприклад, до того, що батько ревниво сприймає ту увагу, яку дружина надає їх дитині.

Інша часта форма порушення взаємовідносин в сім'ї має місце, коли родитель сприймає дитину як точну копію себе самого, особливо ті його аспекти, які він намагався викоренити в собі і потім намагається викоренити їх також у своєї дитини. У цих зусиллях він схилений використати різновид тих же самих методів дисципліни - можливо жорстоких і насильних, можливо осуджуючих або саркастичних, що можливо вселяють провину - впливу яких він сам зазнавав, коли був дитиною, і які привели в результаті до того, що він розвинув ті ж самі проблеми, які тепер намагається так невідповідним образом запобігти або від них позбутися, у своєї дитини. Чоловік може також сприймати свою дружину і відноситися до неї подібним образом. Схожим образом, дружина і мати може прийняти такий паттерн в своєму сприйнятті і відношенні до свого чоловіка або дитини. При зіткненні з неприємною і саморазрушающим поведінкою такого типу, корисно пам'ятати, що кожний з нас схилений поступати з іншими таким чином, як раніше поступали з ним. Грубо ведучий себе дорослий є дитиною, що зросла, з якою грубо зверталися.

Коли людина приймає по відношенню до самого собі або по відношенню до інших ті ж самі взаємовідносини або форми поведінки, які його родитель приймав і може все ще приймати по відношенню до себе, можна говорити про ідентифікацію з цим родителем. Ті процеси, за допомогою яких придбаваються такі взаємовідносини і форми поведінки, приблизно є процесами навчання внаслідок спостереження і, таким чином, не відрізняються від тих процесів навчання, за допомогою яких придбаваються інші складні форми поведінки, включаючи корисні навики.

З багатьох інших виявів порушеного сімейного функціонування і особового розвитку, які можуть бути зрозумілі в термінах патологічного розвитку поведінки прихильності, добре відомий паттерн емоційно відчуженого індивіда, який нездібний підтримувати стабільну ніжну прихильність з будь-ким. Люди з такою нездатністю можуть бути позначені як психопатические і/або істеричні. Вони часто схильні до правопорушень і суицидальному поведінці. Типовою історією їх життя є історія тривалого позбавлення материнської турботи в самі перші роки життя, звичайно в поєднанні з більш пізнім відкиданням і/або загрозами відкидання з боку батьків або приймальних батьків. (Оскільки всі вышеописанные психіатричні стану представляють різні міри і паттерны однієї і тієї ж лежачої в основі психопатології, немає якої-небудь більшої надії різкого розрізнення одного від іншого, чим відносно різкого розрізнення між різними формами туберкульозної інфекції. При поясненні цих відмінностей цілком можуть бути доречні варіації в переживаннях різних індивідів.)

Для пояснення того, чому індивіди різних типів продовжують виявляти вышеописанные характерні особливості поведінки через довгий час після того, як вони виросли, представляється необхідним прийняти умову, що будь-які репрезентационные моделі фігур прихильності і власного Я, які індивід вибудовує в період дитинства і юності, схильні зберігатися відносно незмінними і продовжуватися протягом всього його дорослого життя. Як результат, він схилений порівнювати будь-яку нову людину, з якою він може встановлювати пута прихильності, такого, як чоловік(а), або дитина, або роботодавець, або лікар, з існуючою моделлю (того або іншого родителя або власного Я) і часто продовжує це робити, незважаючи на неодноразове свідчення того, що ця модель неподходяща. Схожим образом, він чекає, що буде сприйматися ними і що вони будуть з ним звертатися таким чином, який буде відповідати його моделі власного Я, і продовжує живити такі очікування, незважаючи на перечачі цьому свідчення. Такі надаючі вплив сприйняття і очікування ведуть до різних неправильних уявлень відносно інших людей, до помилкових очікувань з приводу їх поведінки і до невідповідних дій, призначених для попередження їх очікуваної поведінки. Таким чином, беручи простий приклад, чоловік, якому в дитинстві часто загрожували відходом, може легко приписувати подібні наміри своїй дружині. Потім він стане невірно інтерпретувати те, що вона говорить або робить, в термінах такого наміру, а потім зробить всілякі дії, які, на його думку, найкращим образом будуть адекватні тій ситуації, яка, на його думку, має місце. Слідством цього може бути неправильне розуміння його взаємодії з дружиною і конфлікт. У всіх цих діях він не усвідомлює, що на нього впливає його минулий досвід відносно самого себе, який приводить до помилковості його поточних представлень і очікувань.

У традиційній теорії описані процеси часто згадуються в термінах "интернализации проблеми", а неправильні приписування і неправильні уявлення відносяться на рахунок проекції, интроекции або фантазії. Не тільки твердження, що виникають внаслідок такого розуміння, схильні бути двозначними, але і той факт, що такі неправильні приписування і невірні уявлення прямо витікають з попереднього досвіду реального життя, або лише смутно мається на увазі, або, інакше, повністю затемняється. Я вважаю, що структуруючи ці процеси в термінах когнитивной психології, стає можлива набагато велика точність і гіпотези з приводу причинної ролі різних видів дитячого переживання, через продовження існування репрезентационных моделей фігур прихильності і власного Я на несвідомому рівні, можуть бути сформульовані в формі, що перевіряється. Потрібно відмітити, що невідповідні, але що продовжують існувати репрезентационные моделі часто співіснують з більш відповідними моделями. Наприклад, чоловік може перейти від віри у вірність по відношенню до нього його дружини до підозри, що вона будує плани відходу від нього. Клінічний досвід свідчить, що чим більш сильні емоції прокидаються у взаємовідношенні, тим більше ймовірно, що більш ранні і моделі, що менш усвідомлюються стануть домінантними. Пояснення такого психічного функціонування, яке традиційно обговорюється з позиції захисних процесів, представляє виклик когнитивным психологам, але такий, який вони вже адресують самим собі (наприклад, Erdelyi, 1974) (2).Некоторые принципи психотерапії

Такі, отже, елементи психопатології, побудованої на теорії прихильності. Яке керівництво дає це для доступу до проблем пацієнта і допомоги йому?

По-перше, ми повинні вирішити, чи є представлена проблема такої, до якої застосовна теорія прихильності. Дане питання все ще вимагає великого дослідження. Якщо вона представляється застосовною, ми розглядаємо, які особливості типово приймає поведінка прихильності пацієнта, маючи на увазі як те, що він нам говорить про себе, так і ті взаємовідносини, які він встановлює, а також те, як він відноситься до нас як до потенційних помічників. Ми також досліджуємо відповідні життєві події, особливо розставання, серйозні захворювання або смерть, а також приїзди, і ту міру, в якій поточні симптоми можуть бути зрозумілі як свіжі або запізнілі реакції на них. У ході цих досліджень ми можемо почати отримувати деяке віддалене уявлення про ті особливості взаємодії, які застосовуються в його нинішньому будинку, походження яких може бути зумовлене або його сім'єю, або новою сім'єю, яку він допоміг створити, або (можливо, особливо у разі жінок) ними обома. Будь-який історичний матеріал, який проливає світло на те, як поточні особливості поведінки прихильності могли з'явитися на світло, робить наше розуміння більш гострим.

Велика трудність в цьому процесі оцінки лежить в тому, що інформація, що повідомляється може опускати життєво важливі факти або фальсифікувати їх. Не тільки родичі - батьки або чоловік(а) - схильні опускати, придушувати або фальсифікувати, але і сам пацієнт цілком може так поступати. Звісно, все це не випадкове. По-перше, очевидно, що багато які батьки, які по тій або інакшій причині не обертали уваги на дитину або відкидали, залишали його в самотності, здійснювали спроби самогубства, мали між собою неодноразові сварки або ж горнулися до дитини через власне бажання в надаючій підтримку особі, будуть надто противитися тому, щоб стали відомі справжні факти їх сімейної взаємодії. Вони неминуче чекають критики і обвинувачень і тому спотворюють істину, іноді мимовільно, іноді умисно. Схожим образом, діти таких батьків виросли зі знанням того, що правду не можна розголошувати і, можливо, наполовину також вважаючи, що вони самі повинні у всякому ускладненні, на чому завжди могли наполягати їх батьки. Загальнопоширеним методом тримати сімейний нелад в секреті є приписування симптомів психічного розладу деякій іншій причині; він може боятися хлоп'ята в школі (це не результат впливу на нього його матері); вона страждає від головних болів і розладу шлунка (це не результат того, що мати загрожує відмовитися від неї, якщо вона піде з будинку); він був важкою дитиною з самого народження (це не результат того, що він був небажаною і покиненою дитиною); вона страждає від эндогенной депресії (це не результат того, що вона випробовує запізнілий траур по батькові, вмерлому багато років тому ). Раз за разом виявляється, що те, що описується як психопатологічний симптом, є відгуком, який, будучи відірваний від тієї ситуації, яка проясняла його, представляється нез'ясовним. Або ж ще симптом виникає як результат спроби пацієнта уникнути реагування з справжнім почуттям на дійсно розбудовуючу ситуацію. У будь-якому випадку першою і головною задачею буде встановлення тієї ситуації або ситуацій, на які пацієнт або реагує, або ж гальмує реагування.

Явно бажано, щоб будь-який клиницист, що здійснює таку роботу, володів обширним знанням паттернов прихильності, що відхиляються і здійснюючої турботу поведінки і тих патогенних сімейних переживань, які вважаються сприяючими ним; він також повинен бути знайомий з всілякою інформацією, яка часто опускається, придушується або фальсифікується. Володіючи таким знанням, нерідко може бути очевидно, що деяка частина життєво важливої інформації відсутня і що затвердження певного типу сумнівні або явно помилкові. Саме головне, клиницист, досвідчений в такій роботі, знає, коли йому ще має бути відкрити ці факти, і він готовий або чекати появи відповідної інформації, або ж м'яко намацувати відповідні для цього області. Новаки ж схильні до клінічної роботи поспішно перейти до висновків і бути неправими.

У побудові адекватної клінічної картини психіатру розумно не покладатися на одні лише традиційні методи опиту, але завжди, коли це можливе, брати участь в одному або більш сімейному опиті. Жодна інша техніка не може так швидко виявляти існуючі особливості поведінки прихильності в їх істинному світлі і давати ключі до розуміння того, як вони могли розвиватися. Тепер доступне велике число книг по сімейній психіатрії і сімейній терапії. Хоч в них звертається увага на величезний вплив, який різні особливості сімейної взаємодії можуть надавати на кожного члена сім'ї, і описуються техніка опиту і способи терапевтичних втручань, теоретичні підходи, що використовуються в них не є концепціями теорії прихильності. Тому для цілей даного опису вони володіють обмеженою цінністю.

Потрібно проробити величезну роботу, перш ніж ми зможемо бути упевнені, які розлади поведінки прихильності і виявлення турботи виліковні за допомогою психотерапії, а які немає, і якщо вони виліковні, то які з різних методів психотерапії переважніше. Багато що залежить від досвіду клинициста, його здібностей і можливостей. Загалом ми можемо слідувати Малину (1963), використовуючи як головний критерій, чи показують готовність даний пацієнт і/або члени його сім'ї дослідити проблему вдовж описаних ліній: так це або не так, звичайно проясняється в ході нашої оцінки. Іноді як даний пацієнт, так і його родичі чуйні, охоче або неохоче, до твердження, що зухвала жалоби проблема або симптоми, мабуть, мають значення відносно подій і сімейних розладів, які вони описують. Нерідко такі уявлення неприємні для одного або більш близьких родичів, і час від часу вони відкидаються як недоречні і абсурдні. У залежності від цих реакцій ми визначаємо нашу терапевтичну стратегію.

Тут немає місця для розгляду застосувань і обмежень багатьох можливих методів терапевтичного впливу як з батьками і їх дітьми (будь-якого віку), так і з подружніми парами, які в цей час стали сталою практикою. Спільні опити, індивідуальні опити, їх чергування - все має своє місце, як і тривалі сесії, дриваючий по декілька годин: але ми далекі ще від знання того, який метод терапії може бути найкращим для даної проблеми. Однак є певні принципи, які доречні для будь-якої з цих терапевтичних процедур. Для зручності викладу я беру випадок індивідуальної терапії; хоч помічу, що можливо перефразувати кожний принцип терапевтичної тактики таким чином, що він буде стосуватися членів сім'ї загалом замість однієї людини.

Як мені представляється, перед лікарем стоїть багато взаємопов'язаних задач, серед яких є наступні:

(а) по-перше, і саме головне, забезпечити пацієнта надійною опорою, виходячи з якої він зможе дослідити як себе самого, так і свої взаємовідносини з всіма тими особами, з якими він встановив або міг встановлювати ніжну прихильність; і одночасно зробити для нього ясним, що всі рішення відносно того, як найкращим образом управляти ситуацією і яка дія найкраще зробити, повинен бути його власними і що ми вважаємо, що за допомогою отриманої допомоги він здатний приймати такі рішення;

(би) об'єднатися з пацієнтом в таких дослідженнях, спонукаючи його розглядати як ті ситуації, в яких він в цей час схилений знаходитися зі значущими для нього людьми, так і ті ролі, які він може грати у викликанні таких ситуацій, а також які його реакції в думках, почуттях і діях, коли він знаходиться в таких ситуаціях;

(в) звернути увагу пацієнта на ті шляхи, якими він, можливо, ненавмисно, схилений витлумачувати почуття і поведінку лікаря по відношенню до нього і на ті прогнози, які він (пацієнт) робить, і на ті дії, які він здійснює в результаті; а потім запросити його розглянути, чи можуть його способи тлумачення, прогнозування і дії бути частково або повністю невідповідними в світлі того, що йому відомо про лікаря;

(г) допомогти йому в розгляді того, як ті ситуації, в які він типово залучається, і його типові реакції на них, включаючи те, що може відбуватися між ним і лікарем, можуть бути зрозумілі з позиції тих переживань в реальному житті, які він мав з фігурами прихильності в період дитинства і юності (і, можливо, все ще може мати) і якими могли бути його реакції на них в той час (і, можливо, такі реакції всі ще продовжують мати місце).

Хоч чотири окреслених задачі концептуально відмінні, на практиці їх можна переслідувати одночасно. Бо одну справу для лікаря робити все, що в його силах, щоб бути надійною, корисною і продовжуючим свій вплив фігурою, а іншу справу для пацієнта витлумачувати його дії таким чином і довіряти йому як що такої дає допомогу і турботу фігурі. Чим більш несприятливими були переживання пацієнта зі своїми батьками, тим важче для нього довіряти лікарю тепер і тим легше він буде неправильно сприймати, неправильно пояснювати і неправильно витлумачувати те, що лікар робить і говорить. Крім того, чим менш він може довіряти лікарю, тим менше він буде розказувати лікарю і тим важче буде для обох сторін дослідити ті хворобливі, або що вселяють переляк, або загадкові події, які могли мати місце в більш ранні роки життя пацієнта. Нарешті, чим менш полна і точна картина того, що є в розпорядженні, що трапилося в минулому, тим більше важко зрозуміти поточні почуття і поведінку пацієнта для обох сторін і тим більше стійкими схильні бути неправильні сприйняття і невірні тлумачення пацієнта. Таким чином, ми знаходимо, що пацієнт укладений всередині більш або менш закритої системи, і лише повільно, часто дюйм за дюймом, можливо допомогти йому вибратися звідти. З цих чотирьох задач розгляд минулого є тією задачею, рішення якої можна відкласти з найменшими втратами для терапії, оскільки її єдина значущість полягає в тому світлі, яке воно відкидає на теперішній час. Послідовність розгляду описаних задач терапії для лікаря і пацієнта, працюючого спільно, часто може бути наступною: спочатку усвідомлення того, що пацієнт звичайно схилений реагувати на особливий тип межличностной ситуації певним саморазрушительным чином, потім дослідження того, які різновиди почуттів і очікувань такі ситуації звичайно в ньому збуджують, і лише після цього розгляд того, що у нього, можливо, могли мати місце переживання, що відбулися недавно або що трапилися в далекому минулому, які сприяли тому, що він переживає подібні почуття і очікування в таких межличностных ситуаціях. Таким чином, прокидаються спогади про значущі переживання, не просто як про нещасливі події, але в термінах того всеохватывающего впливу, який вони надають в теперішньому часі на почуття, думки і дії пацієнта.

Очевидно, що дуже багато які психотерапевти, безвідносно до теоретичних поглядів, звичайно звертають увагу на ці задачі, так що багато що з того, про що я говорю, давно вже було ним відоме. У загальноприйнятій термінології про ці задачі говориться як про надання допомоги, інтерпретацію перенесення і конструювання або реконструювання ситуацій минулого. Якщо є які-небудь нові моменти акцентування в поточному формулюванні, то вони наступні:

(а) придання центральної значущості не тільки в практиці, але також в теорії, нашій ролі забезпечення пацієнта надійною опорою, виходячи з якої він може дослідити і потім досягати власних висновків і приймати самостійні рішення;

(би) відмова від інтерпретацій, які зумовлюють різні форми більш або менш примітивних фантазій і замість цього зосередження уваги на переживаннях в ході реального життя пацієнта;

(в) спрямованість уваги особливо на деталі того, як батьки пацієнта насправді могли поводитися по відношенню до нього не тільки в період його дитинства і дитинства, але і в ході його юності, а також аж до цього часу; а також на те, як він звичайно реагував в такі моменти;

(г) використання перерв в ході лікування, особливо тих з них, які нав'язані лікарем, або у разі звичайного ходу речей, як у разі відпуску, або у виняткових обставинах, як у разі захворювання, як можливості, по-перше, спостерігати, як пацієнт витлумачує розлуку і реагує на неї, потім, допомагаючи йому усвідомити, як він управляє подіями і реагує на це, і, нарешті, дослідити з ним, як і чому стався такий його розвиток.

Настояння на принципі, що увага пацієнта повинна бути направлена на розгляд того, які могли бути його справжні переживання в минулому і як ці переживання всі ще можуть впливати на нього свій чином, часто дає початок неправильному розумінню. Нас можуть питати, чи не займаємося ми нічим інакшим, крім спонукання пацієнта перекладати всю провину за його труднощі на своїх батьків? А якщо це так, то що хорошого може з цього вийти? По-перше, необхідно підкреслити, що в нашу роботу як лікарі не входить визначення того, хто і за що винен. Замість цього наша задача полягає в тому, щоб допомогти пацієнту зрозуміти ту міру, в якій він неправильно сприймає і невірно витлумачує вчинки з боку тих людей, кого він любить або може любити в цей час і як внаслідок цього він відноситься до них таким чином, який породжує в результаті його жалі або розкаяння. Наша задача, насправді, складається в тому, щоб допомогти пацієнту розглянути репрезентационные моделі фігур прихильності і самого себе, які без такого його усвідомлення керують його сприйняттями, прогнозами і діями, і як ці моделі могли розвинутися в період його дитинства і юності і, якщо він полічить це доцільним, допомогти йому модифікувати ці моделі в світлі більш свіжого емоційного досвіду. По-друге, в зв'язку з тим, що пацієнт може бути дуже схилений до обвинувачення, ми можемо указати на ті емоційні труднощі і нещасливі переживання, які, можливо, були у його батьків і, таким чином, пробудити його симпатію. Маючи на увазі нашу терапевтичну роль, ми повинні підходити до того, що може бути глибоко сумною поведінкою з боку батьків пацієнта, так же об'єктивним образом, якою ми старалися підходити до поведінки самого пацієнта. У нашу мету входить не розподіл провини, а дослідження причинних ланцюжків в порушеннях розвитку особистості з точки зору розриву емоційних зв'язків або поліпшення їх наслідків.

Це хороший момент для звернення до сімейної терапії, бо в ході сімейних бесід може виявитися можливим отримати набагато більш протяжну перспективу того, як зародилися поточні труднощі. Використовуючи такі події для детального складання сімейного дерева, можуть бути уперше виявлені життєво важливі відомості, особливо коли сюди входять бабусі і дідусі. Як одного разу помітив мій колега: "Дивно спостерігати, який вплив на пацієнта надають слова їх бабусь і дідусів, коли вони говорять про своїх бабусь і дідусів".

Хоч я вважаю, що в сімейній психотерапії застосовні ті ж самі принципи, що і в індивідуальній терапії, відмінності в їх застосуванні дуже численні, щоб розглядати їх в даному місці, і заслуговують власного повного обговорення. Однак одна відмінність може бути згадана. Головна мета сімейної терапії - дозволити всім членам встановлювати один з одним відношення таким чином, щоб кожний член міг знаходити надійну опору в своїх взаємовідносинах всередині сім'ї, як це відбувається в кожній здорово функціонуючій сім'ї. До цієї мети направлено увага для розуміння тих способів поведінки, якими члени сім'ї можуть часами успішно забезпечувати один одну надійною опорою, але в інший час терплять в цьому невдачу, наприклад, неправильно вибудовуючи ролі один одного, розвиваючи помилкові очікування відносно один одного або ж перенаправляти форми поведінки, які правильним образом повинні були б бути направлені відносно одного члена сім'ї до іншого. Як результат, в ході сімейної терапії схильно приділятися менше часу інтерпретації перенесення, чим у разі індивідуальної терапії. Головна вигода складається в тому, що коли терапія виявляється ефективною, вона часто може бути закінчена швидше і з меншим болем і розладом, чим індивідуальна терапія, в ході якої пацієнт може легко почати розглядати лікаря як єдину надійну опору, володіння якої він коли-або міг собі представити.

Давайте тепер знову повернемося до розмови про індивідуальну терапію.

Я вже підкреслював, що згідно з моєю точкою зору головна терапевтична задача - допомогти пацієнту відкрити, які ті ситуації, поточні або минулі, з якими пов'язані його симптоми, чи будуть вони або реакціями на ті ситуації, або ж побічними ефектами спроби не реагувати на них. Однак, оскільки даним ситуаціям був схильний сам пацієнт, він вже в деякому розумінні володіє всією емоційно значущою інформацією. Чому ж тоді він потребує так великої допомоги для виявлення таких ситуацій?

Справа полягає в тому, що велика частина всієї особово значущої інформації відноситься до надзвичайно хворобливим або лякаючим подіям, які пацієнт дуже хотів би забути. Це спогади про те, як його завжди вважали неправим, або як йому доводилося піклуватися про депресивну матір замість того, щоб самому отримувати від неї турботу, про жах і гнів, які він випробовував, коли батько був в люті, або ж мати висловлювала загрози, або ж про вино, коли йому говорилося, що його поведінка приведе до хвороби родителя, про смуток, відчай і гнів, які він відчував після втрати, або ж про інтенсивність його некомпенсованої туги в період вимушеної розлуки. Ніхто не може згадувати такі події без переживань реактивированных почуттів тривоги, гніву, провини або відчаю. Ніхто також не хоче вважати, що його власні батьки, які в інший час могли бути добрими і корисними, в цьому випадку поводилися деяким надто розбудовуючим образом. Батьки також не схильні спонукати своїх дітей запам'ятовувати або згадувати такі події; насправді вони дуже часто намагалися похитнути представлення своїх дітей і примусити їх замовкнути. Для батьків, зі своєї сторони, розгляд того, яким чином їх власна поведінка могла сприяти і, можливо, все ще сприяє поточним проблемам їх дітей, в рівній мірі хворобливо. Тому у всіх сторін мають місце сильні тенденції до задрімати і спотворення, витиснення і фальсифікації, звільнення від відповідальності однієї сторони і обвинувачення іншої. Таким чином, ми знаходимо, що захисні процеси так же часто направлені проти пізнавання або пригадування подій реального життя і пробуджених ними почуттів, як і проти усвідомлення несвідомого імпульсу або фантазії. І дійсно, часто лише тоді, коли був відновлений в спогадах і детально викладений детальний хід течії якого-небудь розбудовуючого і порушеного взаємовідношення, на розум приходить пробуджене ним почуття і ті дії, які пацієнт мав намір здійснити у відповідь. Я добре пам'ятаю, як мовчазна загальмована дівчина на початку третього десятка років, схильна до ніби непередбачуваних змін настрою і істеричними спалахам у себе вдома, реагувала на моє зауваження: "Мені здається, що ваша мати насправді ніколи вас не любила". (Вона була другою дочкою, за народженням якої незабаром пішло народження двох довгожданних сини.) У потоку сліз вона підтвердила мою точку зору цитуванням, слово в слово, зауважень, висловлених її матір'ю з дитинства до сьогоднішнього дня, і тим відчаєм, ревнощами і люттю, які прокидалися в ній внаслідок такого звертання матері. Після цього природно пішло обговорення її глибинної віри в те, що я також вважав її нелюбимою і що її взаємовідношення зі мною будуть так же безнадійними, якими вони були з її матір'ю. Ця віра пояснювала її похмуре мовчання, яке заважало терапії.

Техніка, розроблена для допомоги людям, що втратили своїх близьких, добре ілюструє принципи, що описуються мною. У цій роботі події, що розглядаються і збуджені ними почуття, думки і дії є недавніми і тому, в порівнянні з подіями дитинства і реакціями на них, схильні більш ясно і точно пам'ятатися. Крім того, хворобливе почуття часто або все ще присутній, або ж, саме менше, воно більш легко доступне.

Ті фахівці, які проводили консультації з людьми, що понесли втрату близької людини (наприклад, Raphael, 1975), емпірично виявили, що якщо вони хочуть надати допомогу, то необхідно спонукати клієнта пригадати і детально описати всі події, які привели до даної втрати, обставини, навколишні цю втрату, і її переживання після втрати; (Внаслідок демографічних причин розвиток техніки консультування людей, що понесли втрату близької людини, проводилося головним чином з вдовами; звідси жіночий рід в цьому і наступному параграфах.) бо представляється, що лише таким чином вдова або будь-яка інша людина, що понесла втрату близької людини, зможе розібрати свої надії, жалі і відчаї, свою тривогу, гнів і, можливо, вину і, що так же важливо, зможе розглянути всі ті дії і реакції, які вона хотіла здійснити і, можливо, все ще хоче здійснити, хоч багато хто з них завжди міг бути невідповідними або самозащитными і визначено є такими тепер. Для людини, що понесла втрату близької людини, бажано розглянути не тільки все, навколишнє цю втрату, але також всю історію даного взаємовідношення, з всіма його задовільними і незадовільними сторонами, ті речі, які були зроблені, а також ті, які залишилися не зробленими. Бо представляється, що лише коли вдова зможе розглянути і реорганізувати свій минулий досвід, для неї стане можливим розглядати себе як вдову і своє можливе майбутнє життя з всіма її обмеженнями і можливостями і найкращим образом ними скористатися без подальшого напруження або нервового розладу. Те ж саме, звичайно ж, відноситься до вдівців і до батьків, що втратили дітей.

Досі я не згадував про консультацію. Досвід консультування людей, що втратили своїх близьких, показує, що якщо у особи, що понесла втрату не було часу для проходження деякого шляху в своєму перегляді минулого і своїй переорієнтації по відношенню до майбутнього, консультування приносить набагато більше шкоди, ніж користь. Крім того, така людина набагато більше потребує інформації, чого в консультації. Бо життєва ситуація вдови сильно відрізняється від ситуації її попереднього життя. Багато знайомих шляхів дії тепер закриті, і вона цілком може не володіти інформацією відносно тих шляхів дії, які тепер для неї відкриті, з вигодами і невигодами кожного шляху. Забезпечення її доречною інформацією або орієнтування її відносно такої інформації і допомога їй в аналізуванні можливого застосування такої інформації до її майбутнього, в свій час залишаючи їй можливість власного прийняття рішень, може в той же час бути дуже корисною справою. Гамбург неодноразово підкреслював величезну важливість пошуку і використання людиною нової інформації як необхідний крок для того, щоб справитися з будь-яким стресовим переходом (Hamburg, Adams, 1967). Допомога пацієнту зробити це в належний час і правильним образом складає, таким чином, п'яту задачу для лікаря.

При допомозі психіатричному пацієнту необхідні для виконання задачі і способи їх досягнення, по-моєму, не відрізняються на свій вигляд від консультування осіб, що понесли втрату близьких людей. Існуючі відмінності зумовлені тим фактом, що репрезентационные моделі пацієнта і паттерны поведінки, засновані на них, були так тривалий час вкорінені, що багато які події, які привели до їх розвитку, сталися багато часу тому і що пацієнт і члени його сім'ї можуть випробовувати глибоке небажання знов розглядати ці речі. Внаслідок цього, допомагаючи психіатричному пацієнту дослідити свій мир і самого себе, лікарю доводиться виконувати складну роль.

Таким чином, він повинен спонукати пацієнта до дослідження, навіть коли той чинить опір цьому, а також допомагати пацієнту в його пошуку, направляючи його увагу на ті риси в його розповіді, які схильні бути такими, що відносяться до справи, і відводячи його увагу від тих рис, які представляються такими, що не відносяться до справи і відволікаючими увагу. Часто лікар буде звертати увагу пацієнта на його небажання навіть розглянути певні можливості і, можливо одночасно, виражати симпатію в зв'язку з тим замішанням, тривогою і болем, які може спричинити за собою такий розгляд. У всьому цьому, як відмічалося, я згодний з тими фахівцями, які вважають, що роль лікаря повинна бути активною. Однак для того щоб бути ефективним, лікар повинен усвідомлювати, що він не може йти швидше за пацієнта і що, дуже настирливо звертаючи увагу на хворобливі теми, він буде будити страх пацієнта і накликати на себе його гнів або глибоке обурення. Нарешті, він ніколи не повинен забувати, що якими б правдоподібними і навіть переконливими ні здавалися йому його власні припущення в порівнянні з припущеннями пацієнта, йому погано відомі факти і що зрештою як остаточна істина повинне бути прийняте те, у що щиро вірить пацієнт.

Тут ми зачіпаємо надто важливу тему власних поглядів і системи цінностей лікаря в зв'язки з пацієнтом і його або її проблемами; бо будь-які погляди і відносини лікаря схильні надавати вплив на відносини пацієнта, навіть якщо це відбувається головним чином через несвідомий процес спостережливого навчання (за допомогою ідентифікації). У цьому процесі сприйняття пацієнтом поведінки лікаря і тону його голосу, а також те, як він підходить до даної теми, щонайменше так же важливі, як і все, що він говорить. Таким чином, з теорією прихильності в голові лікар буде передавати, головним чином невербальными коштами, свою повагу і симпатію до бажань пацієнта отримувати любов і турботу від своїх родичів, до його тривоги, гніву і, можливо, відчаю при фрустрации і/або чорнінні його бажань не тільки в минулому, але, можливо, також в теперішньому часі і з приводу того страждання і смутку, початок яким, можливо, могла покласти втрата близької людини в дитинстві; лікар буде вказувати на своє розуміння того, що схожі конфлікти, очікування і емоції можуть бути активними також і в терапевтичному взаємовідношенні. У так же великій мірі шляхом і невербальной вербальной комунікації лікар також буде передавати свою повагу і будити бажання пацієнта дослідити мир і приходити до власних рішень в житті; хоч в той же самий час він усвідомлює, що в глибині душі пацієнт може бути певним, що виникає з наполегливих затверджень інших людей, що він не здатний це зробити. У цих щоденних обмінах лікарем неминуче демонструється певний паттерн здійснення межличностных взаємовідносин, і це не може не надавати деякого впливу на погляди пацієнта. Наприклад, на місце того, що могло бути паттерном знаходження провини, покарання і помсти, або примушення за допомогою наведення провини, або ухиляння і містифікації, він вводить паттерн, в якому робиться спроба розуміння точки зору іншої людини і відкритих переговорів з ним. У деякі моменти в терапії обговорення різних способів поводження з людьми і можливих наслідків кожного способу звертання може бути корисним. Під час таких обговорень лікар схилений як ставити питання, так і надавати інформацію, в той же самий час знов залишаючи прийняття рішень пацієнту. Ясно, що для того щоб добре виконати цю роботу, лікарю потрібно не тільки хороше засвоєння цих принципів, але також здатність до эмпатии і витриманню інтенсивної і хворобливої емоції. Люди з сильно організованою тенденцією до компульсивному вважаючого на власні сили погано підходять для здійснення цієї роботи, і їм дуже рекомендується не робити її.

При попередньому обговоренні чотирьох базисних задач лікаря підкреслювалося, що хоч вони концептуально різні, на практиці їх можна переслідувати одночасно. Наскільки далеко терапія може і повинна робитися з якою-небудь сім'єю або пацієнтом - це складне і важке питання. Головний момент, можливо, полягає в тому, що модифікація внутрішніх репрезентативных моделей людини і переоцінка ним деяких аспектів людських взаємовідносин, з відповідними змінами в його способах поводження з людьми, схильні бути повільними і уривчастими. При сприятливих умовах обробляється грунт спочатку під одним кутом, потім під іншим. Щонайбільше прогрес йде по спіралі. Як далеко заходить лікар і як глибоко він стає залучений - це особиста справа для обох сторін. Іноді одна або декілька сесій дають можливість пацієнту або сім'ї побачити проблеми в новому світлі або, можливо, дають підтвердження тому, що точка зору, що відкидається і що висміюється іншими людьми, насправді вселяє довір'я і може бути з вигодою прийнята. (Дивіться описи і приклади Caplan, 1964; Argles, Mackenzie, 1970; Lind, 1973; Heard, 1974). Особлива цінність спільних сімейних опитів складається в тому, що вони дають можливість кожному члену сім'ї відкрити, як дивиться на сімейне життя кожний інший член сім'ї, і разом просуватися в переоцінці і зміні сімейного життя. Часто також вони дають можливість всім членам сім'ї взнати, часто уперше, про ті нещасливі переживання, які міг мати в минулі роки той або інший родитель, внаслідок чого можна швидко зрозуміти, що справжній сімейний конфлікт був слідством тих переживань, що йдуть з далекого минулого. (Чудовий приклад, в якому поточна подружня криза простежується до впливів несприятливої течії трауру, що продовжуються після втрати в дитячому віці, описаний Paul, 1967). Однак є багато інших випадків, особливо у пацієнтів, які розвинули високо організоване помилкове власне Я і стали компульсивно упевненими в своїх силах або компульсивно схильними піклуватися про інших людей, в яких може бути необхідний набагато більш тривалий період лікування, перш ніж стане помітна яка-небудь зміна.

Проте, якою б короткою або тривалою ні була терапія, дані ясно говорять на користь того, що якщо лікар не готів увійти в справжнє взаємовідношення з сім'єю або індивідом, не можна чекати ніякого прогресу (Malan, 1963; Truax, Mitchell, 1971). Це спричиняє за собою, що лікарю слідує в тій мірі, в якій він може це робити, задовольняти бажання пацієнта в надійній опорі, в той же час усвідомлюючи, що його самі гарячі зусилля розіб'ються об те, чого хоче пацієнт і від чого він може отримати вигоду; що йому потрібно вступати в дослідження пацієнта як партнер, готового як вести, так і бути веденим; що він повинен бути готів обговорювати сприйняття його пацієнтом і ту міру, до якої вони можуть бути або не бути відповідними один одному, що іноді нелегко визначити; і, нарешті, що він не повинен прикидатися в противному, коли стає потривоженим з приводу пацієнта або роздратованим на нього. Це особливо важливе для тих пацієнтів, батьки яких постійно симулювали прихильність для приховання глибоко вкоріненого їх відкидання. Гантрип (1975) добре описав роботу лікаря: "Вона укладається, як мені представляється, в забезпеченні надійного і розуміючого людського взаємовідношення такого типу, який встановлює контакт з глибоко пригніченою травматизированным дитиною таким чином, яка дозволяє [пацієнту] ставати все більш здатним жити, в безпеці нового реального взаємовідношення, з травматичною спадщиною самих ранніх формуючих років, по мірі його просочування або прориву в свідомість".

Коли він приймає таку установку, лікар зазнає ризику певних небезпек, про які також потрібно знати. По-перше, сильне прагнення пацієнта до надійної опори і його болісний страх того, що він буде знехтуваний, можуть робити його домагання настійно вираженими, так що з ними стає важко мати справу. По-друге, що набагато більш серйозно, в ході вияву цих вимог пацієнт може використати по відношенню до лікаря ті ж самі способи звертання, які родитель міг використати по відношенню до нього, коли він був дитиною. Таким чином, чоловік, чия мати, коли він був дитиною, перевертала взаємовідношення, вимагаючи, щоб він піклувався про неї, і яка використала методи впливу, пов'язані або із загрозами, або з пробудженням почуття провини, щоб примусити його поступати таким чином, може під час лікування використати по відношенню до лікаря такі ж способи впливу. Очевидно, надто важливо, щоб лікар розумів, що відбувається, простежував вглиб зародження способів впливу, що використовуються і чинив опір їм, т. е. встановлював межі. Однак чим більш тонкими є методи впливу, пов'язані з пробудженням почуттів провини, тим більше бажання допомогти випробовує лікар і тим більше небезпека того, що він втягується в такі взаємовідносини. Я підозрюю, що послідовність такого роду пояснює багато які випадки, описані Балінтом (1968) як що показують "злоякісну регресію" і що класифікуються іншими фахівцями як прикордонні стану. Ті клінічні проблеми, яким вони можуть дати початок, добре проілюстровані Мейн (1957), а також Кохеном і інш. (1954). Остання група вказує на небезпеку для лікаря нерозуміння того, коли очікування пацієнта починають ставати нереалістичними, тому що, коли стає ясно, що вони не будуть задовольнятися, пацієнт може раптово відчути тотальне відкидання і, внаслідок цього, відчай.

Оскільки теорія прихильності має справу з так багатьма однаковими проблемами, що і інші теорії психопатології - проблемами залежності, об'єктних відносин, симбиоза, тривоги, смутку, нарциссизма, травми і захисних процесів - навряд чи дивно, що багато які терапевтичні принципи, до яких вона приводить, давно вже нам знайомі.

Деякі перетини між висуненими мною ідеями і ідеями Балінта (1965,1968), Вінникотта (1965) і інших були розглянуті Педдером (1976) в зв'язку з лікуванням депресивного пацієнта з "помилковим власним Я". Інші перетини концепцій, наприклад, еквівалентність концепції гри Вінникотта (Winnicott, 1971) і тим, що тут позначено терміном дослідження, були відмічені Хирдом (1978). Перетину з ідеями лікарів, які звертали особливу увагу на роль, що грається в генезе епізодичних депресій і багатьох інших невротичних симптомів, невдачі оплакування родителя, втраченого в період дитинства або юності (наприклад, Deutsch, 1937; Fleming, Altschul, 1963), або примиритися з спробами самогубства родителя (Rosen, 1965), будуть очевидні. Однак, хоч ці перетини концепцій досить справжні, мають місце також важливі відмінності як в акцентуванні, так і в орієнтації. Вони частково пов'язані з тим, як ми розуміємо місце поведінки прихильності в природі людини (або, по констрасту, як ми застосовуємо концепції залежності, оральности, симбиоза і регресії), і частково з тим, яким чином, на нашій думку, людина придбаває певні неприємні і несучих йому поразка способи взаємодії з людьми з свого оточення, або ж недоречні уявлення, такі, як, наприклад, що він по своїй суті нездібний зробити що-небудь корисне або ефективне.

Всі ті фахівці, які мислять в термінах залежність, оральности або симбиоза, відносять вираження бажань прихильності і поведінки прихильності з боку дорослої людини як результат його регресії до деякого стану, який вважається нормальним в період дитинства і дитинства, часто до поведінки немовляти, що смокче груди матері. Це приводить лікарів до розмови з пацієнтом про "дитячу частину в ньому" або про те, що "дитина в тобі хоче любові або бути нагодованим" і до опису людини, яка плаче після втрати близької людини, як що знаходиться в стані регресії. Згідно з моєю точкою зору, всі такі твердження помилкові як по теоретичних, так і по практично міркуванням. Що стосується теорії, було сказано досить, щоб зробити ясним, що я вважаю бажання бути любимим і отримувати турботу інтегральною частиною людської природи на всьому протязі дорослого життя, а також раніше, і що вираження таких бажань повинно очікуватися у кожного дорослого, особливо в періоди хвороби або скорботи. Що стосується практики, представляється надто небажаним говорити про "дитячі потреби" пацієнта, коли ми намагаємося допомогти йому відновити його природні бажання в отриманні любові і турботи, які, внаслідок нещасливих переживань раніше в своєму житті, він намагався заперечувати. Коли ми конструюємо їх як дитячі і говоримо про них як про таких, пацієнт легко може інтерпретувати наші зауваження як принизливу і нагадуючу неодобряющего родителя, який відкидає дитину, що намагається отримати утіху, і називає його "безглуздим і розпещеним". Альтернативним способом говорити про бажання пацієнта буде говорити про його прагнення бути любимим і отримувати турботу, яке є у всіх нас, але яке в його випадку пішло в підпіллі, коли він був дитиною (по причинах, які ми потім може бути в стані точно визначити). (Відмінності, що Проводяться мною ідентичні з тими, які проводив Неки (1976), що порівнює цінність індійської культури відносно "сильної взаємозалежної членської прихильності, що виховується і переносимої у доросле життя" із західною цінністю, "орієнтованою на досягнення незалежності". Його обговорення того, як ці ідеали, що розходяться впливають на терапію в цих відносинах, слідує лініям, дуже схожим зі схематично змальованими тут лініями міркування.)

Друга область відмінностей відноситься до того, як, на нашій думку, людина починає використати чоловіка і дітей, а іноді також лікаря, для певного неприємного тиску, наприклад, загрожуючи самогубством або використовуючи більш тонкі способи пробудження провини. У минулому, хоч ця проблема признавалася, не приділялося великої уваги тієї можливості, що пацієнт, що навчився тому, як здійснювати такий тиск, оскільки він сам постраждав від них в дитинстві, тепер, свідомо або несвідомо, копіює свого родителя.

Третя область відмінності стосується першопричини тривалого відчаю і безпорадності. Традиційно вона простежувалася, майже виключно, до впливів несвідомої провини. Той погляд, який я захищаю, знаходиться в згоді з дослідженнями Селігмена засвоєної безпорадності (Seligman, 1975), і також сумісний з традиційною точкою зору, і складається в тому, що людина, яка легко занурювалася в тривалі стану безнадійності і безпорадності, в період дитинства і дитинства неодноразово виявлявся в ситуаціях, в яких його спроби вплинути на батьків приділити йому більше часу, любові і розуміння, зустрічали лише різку відмову і покарання.

Нарешті, ми можемо задати питання, які дані у нас є, що терапія, та, що проводиться відповідно до змальованих у загальних рисах принципів є ефективною, і якщо це так, то в яких типах випадків? Відповідь така: у нас немає прямих даних, тому що ніякі серії пацієнтів не зазнавали лікування в точності вдовж цих ліній, так що не було можливе ніяке дослідження результатів. Саме більше, що можна сказати, так це те, що певні непрямі дані вселяють надію. Вона виникає від досліджень ефективності короткочасної психотерапії і консультування людей, що понесли важку втрату близької людини.

Протягом багатьох років Малан (1963,1973) досліджував результати короткочасної психотерапії (довільно визначуваної як дриваючий не більш 40 сесій) і прийшов до висновку, що може бути виділена група пацієнтів, які схильні отримувати користь від певного типу психотерапії, риси якої також можуть бути визначені. Пацієнти, схильні отримати вигоду від терапії, це такі люди, які під час декількох перших бесід показують себе здатними дивитися в обличчя власному емоційному конфлікту і бажають дослідити почуття і працювати всередині рамок терапевтичного взаємовідношення. Техніка, що виявилася ефективною, була такою, в якій лікар відчував себе здатним розуміти проблеми свого пацієнта і формулювати план; і в якій він був чуйний до взаємовідношення перенесення і чітко його інтерпретував, звертаючи особливу увагу на тривогу і гнів пацієнта, коли лікар призначав дату закінчення терапії.

У ході повторного дослідження Малан зі своїми колегами прийшли до того ж самому висновку. Крім того, вони виявили свідчення того, що "важливим терапевтичним чинником є готовність пацієнта бути залученим в терапію таким чином, який повторює дитяче взаємовідношення з одним або обома його батьками, і його здатність за допомогою лікаря розуміти, що відбувається (Malan, 1973). Подальше дослідження тієї ж самої групи, на цей раз пацієнтів, у яких наступає поліпшення після всього лише одного опиту, представляє додаткові дані в підтримку цього висновку (Malan et al., 1975).

Хоч теорія психопатології, що використовується Маланом і його колегами, в деяких відносинах відмінна від стисло змальованої тут теорії, у них є важлива схожість. Крім того, як буде відмічено, є значна схожість між принципами тієї техніки, яку він знаходить ефективної, і тими принципами, які ми захищаємо тут.

Оцінка ефективності консультування осіб, що понесли важку втрату, для вдів, відносно яких мав місце несприятливий прогноз, також вселяє надію. Серед вдів, які отримали описану вище форму консультування, було виявлене значно більше їх число, до кінця тринадцяти місяців після втрати, розвиток яких йшов в сприятливому напрямі, чому серед тих вдів в контрольній групі, що не отримали консультування (Raphael, Maddison, 1976).

Звісно, потрібно визнати, що намітити у загальних рисах принципи терапії набагато легше, ніж застосовувати їх в умовах клінічної практики, що постійно змінюються. Крім того, сама теорія прихильність вся ще знаходиться на ранній стадії розвитку, і ще має бути проробити величезну роботу в цьому напрямі. Серед пріоритетних задач знаходиться визначення як діапазону тих клінічних умов, для яких дана теорія доречна, так і особливих варіантів терапевтичної техніки, найкращим образом відповідних для їх лікування.

Тим часом, ті люди, які приймають теорію прихильності, вважають, що як її структура, так і її відношення до емпіричних даних тепер такі, що корисність цієї концепції може бути перевірена систематичним образом. У області етіології і психопатології вона може використовуватися для розвитку специфічних гіпотез, які зв'язують різні форми сімейного досвіду з різними варіантами психіатричного розладу, а також, можливо, з тими нейрофизиологическими змінами, які їх супроводять, як вважає Гамбург зі своїми колегами (1974). У області психотерапії вона може використовуватися для уточнення терапевтичної техніки, для опису терапевтичного процесу і, при необхідності технічних удосконалень, для вимірювання змін відносно їх розвитку. По мірі просування досліджень сама ця теорія безсумнівно буде модифікуватися і розвиватися. Це дає надію на те, що з течією часу теорія прихильності може виявитися корисною як один з компонентів всередині більш обширної області психіатричної науки, для розвитку якої Генрі Модслі приклав максимум зусиль.Примітки

1. Інші клінічно відповідні області, до яких ефективно застосовувалася теорія прихильності, це дослідження джерел зв'язку мати-немовля в неонатальный період, проведене Маршаллом Клаусом і Джоном Кеннемом (1976), дослідження розладів всередині подружнього взаємовідношення, проведене Жанет Меттінсон і Яном Синклером (1979) і дослідження емоційних наслідків подружньої розлуки, проведене Робертом С.Вейссом (1975). Третій тому роботи "Прихильність і втрата " повинен бути опублікований на початку 1980 року.

2. У розділах 4 і 20 роботи "Прихильність і втрата " в третьому томі я дав короткий нарис того, як можна наближатися до захисних процесів в термінах обробки даних людської інформації. Дивіться також монографію Еммануеля Петерфрюнда (9

Авіація і космонавтика
Автоматизація та управління
Архітектура
Астрологія
Астрономія
Банківська справа
Безпека життєдіяльності
Біографії
Біологія
Біологія і хімія
Біржова справа
Ботаніка та сільське господарство
Валютні відносини
Ветеринарія
Військова кафедра
Географія
Геодезія
Геологія
Діловодство
Гроші та кредит
Природознавство
Журналістика
Зарубіжна література
Зоологія
Видавнича справа та поліграфія
Інвестиції
Інформатика
Історія
Історія техніки
Комунікації і зв'язок
Косметологія
Короткий зміст творів
Криміналістика
Кримінологія
Криптологія
Кулінарія
Культура і мистецтво
Культурологія
Логіка
Логістика
Маркетинг
Математика
Медицина, здоров'я
Медичні науки
Менеджмент
Металургія
Музика
Наука і техніка
Нарисна геометрія
Фільми онлайн
Педагогіка
Підприємництво
Промисловість, виробництво
Психологія
Психологія, педагогіка
Радіоелектроніка
Реклама
Релігія і міфологія
Риторика
Різне
Сексологія
Соціологія
Статистика
Страхування
Будівельні науки
Будівництво
Схемотехніка
Теорія організації
Теплотехніка
Технологія
Товарознавство
Транспорт
Туризм
Управління
Керуючі науки
Фізика
Фізкультура і спорт
Філософія
Фінансові науки
Фінанси
Фотографія
Хімія
Цифрові пристрої
Екологія
Економіка
Економіко-математичне моделювання
Економічна географія
Економічна теорія
Етика

8ref.com

© 8ref.com - українські реферати


енциклопедія  бефстроганов  рагу  оселедець  солянка