трусики женские украина

На головну

 Лікування бронхіальної астми - Медичні науки

ВИЗНАЧЕННЯ І ДІАГНОСТИКА

Практичним лікарям добре відомо, як гостро стоїть проблема бронхіальної астми (БА). До 90-х років не було єдиної концепції цього складного захворювання, що нерідко призводило до пізньої діагностики, неправильної терапії і ранньої інвалідизації хворих.

З року в рік зростає захворюваність БА і смертність від цієї хвороби. Так, захворюваність БА (на 1000 населення) в Свердловській області та в м Єкатеринбурзі збільшилась відповідно з 3,2 (1992) до 3,6 (1996) і з 3,3 (1992) до 5,6 (1997), смертність (на 100000 населення) зросла відповідно з 8,3 (1993) до 8,9 (1996) і з 4,2 (1993) до 5,3 (1997).

Аналіз амбулаторних карт хворих з бронхообструктивним захворюваннями легень в поліклініках г.Екатеринбурга показав, що тільки у 30,6% хворих дільничними лікарями встановлений правильний діагноз, з них у 92% БА 111-IV ступенів. Серед хворих БА, пролікованих у стаціонарах Свердловської області, 89% склали пацієнти з среднетяжелой і важкої ступенями хвороби. За останні роки відмічається зростання інвалідизації у хворих БА. У 1995 і 1996 роках в області була визначена група інвалідності відповідно у 2154 (18,2%) і 2855 (22,5%) хворих БА, з них у 72,0 і 70,0% визначена II група інвалідності. Все це свідчить про несвоєчасну діагностиці БА.

Проведені в 1997 році епідеміологічні дослідження з використанням міжнародного опитувальника ILJATLD показали, що поширеність БА серед дорослого населення області становить в середньому 7,0%. Симптоми БА частіше зустрічаються у жінок у віці 34-50 років і у чоловіків у віці 51-64 року (Лещенко І.В., 1997 г.).

Одним з основних завдань практичної охорони здоров'я є своєчасна діагностика БА. У постановці діагнозу БА необхідно керуватися тезою про те, що "все, що супроводжується свистячими хрипами, слід вважати астмою до тих пір, поки не буде доведено протилежне".

Отже, відповідно до прийнятої концепції, БА - це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, що характеризується оборотною бронхіальною обструкцією (БО) і гіперреактивністю бронхів (ГРБ). Запальна природа захворювання, пов'язана з дією специфічних і неспецифічних факторів, виявляється в морфологічних змінах стінки бронхів, інфільтрації клітинними елементами, перш за все еозинофілами, дисфункції війок миготливого епітелію, деструкції епітеліальних клітин аж до десквамації, дезорганізації основної речовини, гіперплазії і гіпертрофії слизових залоз і келихоподібних клітин. У запальному процесі беруть участь також інші клітинні елементи, у тому числі гладкі клітини, лімфоцити, макрофаги.

З позицій клініциста, БА - захворювання, що характеризується хронічним запаленням дихальних шляхів, яке призводить до гіперреактивності бронхів, бронхіальної обструкції і респіраторним симптомів (епізоди кашлю, задишки, хрипів, тяжкості в грудній клітці, особливо вночі та / або рано вранці).

Тривалий перебіг запалення приводить до необоротних морфофункціональнихзмін, що характеризується різким потовщенням базальної мембрани з порушенням мікроциркуляції, і склерозу стінки бронхів.

Основним патофізіологічних ознакою служить наявність ГРБ, що є наслідком запального процесу в бронхіальній стінці і визначається як підвищена чутливість дихальних шляхів до стимулів, індиферентним для здорових осіб. Під специфічної ГРБ розуміють підвищену чутливість бронхіального дерева до певних алергенів, під неспецифічної - до різноманітних стимулам неаллергенной природи.

У відповідь на вплив специфічних і неспецифічних стимулів формується БО, яка характеризується бронхоконстрикцией, набряком слизової, дискринией і, в кінцевому підсумку, склеротичними змінами.

Процес діагностики БА вимагає розуміння тих процесів, які ведуть до появи симптомів хвороби: лікар повинен вміти розпізнати цей стан на основі даних анамнезу, клінічного обстеження, дослідження функції легень і алергологічного статусу.

Астма більш не розглядається як стан з ізольованими гострими епізодами бронхоспазма. Зараз її прийнято характеризувати як хронічне запалення дихальних шляхів, через який бронхіальне дерево стає постійно чутливим або гіперреактивність. При впливі різних стимулів (тригерів) і за наявності гіперреактивності настає обструкція бронхіальногодерева, виникають загострення (чи напади) хвороби, які проявляються кашлем, хрипами, відчуттям здавлення в грудях і утрудненим диханням. Напади можуть бути легкими, середньої важкості, важкими або навіть загрозливими життя. Таким чином, БА - це хронічне персистирующее запальне захворювання дихальних шляхів незалежно від ступеня тяжкості захворювання.

В даний час найбільш важливим предраспологающім до астми чинником вважається атопія - вроджена спадкова схильність до алергічних реакцій. Найбільш поширені алергени, які є факторами ризику в розвитку хвороби, - це домашній пиловий кліщ, тварини, таргани, пилок і цвіль. Потужним чинником ризику, особливо у дітей молодшого віку, є пасивне куріння. Сенсибилизировать дихальні шляхи і приводити до БА можуть хімічні і повітряні поллютанти. Розвитку астми нерідко сприяють респіраторна вірусна інфекція, недоношеність і погане харчування.

Багато з цих факторів ризику (домашній кліщ, пилок, тварини, аерополлютанти, тютюновий дим, вірусна респіраторна інфекція) можуть викликати загострення БА, тому їх також називають тригерами. Крім того, тригерами є дим від спалювання дерева, фізична активність (включаючи біг та інші види фізичних вправ), надмірні емоційні навантаження (сміх, сильний плач), холодне повітря, зміни погоди, харчові добавки і аспірин. Для хворого на бронхіальну астму можуть мати значення один або кілька тригерів.

Виключення контакту з тригером дозволяє знизити ризик виникнення подразнення дихальних шляхів.

Клінічний діагноз астми часто заснований на наявності таких симптомів, як епізодична задишка, хрипи, відчуття здавлення в грудях та кашель, особливо вночі або рано вранці. Проте дані симптоми самі по собі не можуть бути єдиним діагностичним критерієм, як і не можуть бути основою для визначення ступеня тяжкості захворювання. Вивчаючи анамнез, важливо встановити залежність появи симптомів від дії одного або декількох тригерів. Зникнення симптоматики після застосування бронходилататорів може означати, що лікар має справу з бронхіальною астмою. У табл. 1 наведені питання для уточнення діагнозу бронхіальної астми.

Якщо хворий відповідає "так" на будь-який з питань, слід підозрювати астму. Проте важливо пам'ятати і про інші причини появи респіраторних симптомів.

Так як прояви астми варіюють протягом дня, лікар може не виявити при огляді ознак, характерних для даної хвороби. Таким чином, відсутність симптомів під час обстеження не виключає діагноз астми. При клінічному обстеженні під час нападу можуть визначатися симптоми БА і супутні позалегеневі прояви алергії (табл. 2).

Для специфічної діагностики БА застосовуються шкірні проби з алергенами і визначається специфічний імуноглобулін Е в сироватці крові. Позитивні шкірні проби при зіставленні з даними анамнезу дозволять визначити тригери астми, що сприяє розробці ефективного плану ведення хворого.

Допомогу в діагностиці астми надає еозинофілія крові та мокротиння. БА слід відрізняти від хронічного обструктивного бронхіту (ХОБ) (табл. 3).

У хворих нерідко важко виявити симптоми хвороби і точно встановити тяжкість захворювання. Дані про наявність кашлю, хрипів і характер дихання можуть бути недостатньо повними. Дослідження функції легенів за допомогою спірометра або пикфлоуметра забезпечує безпосереднє визначення бронхіальної обструкції, її коливань і оборотності. Такі процедури необхідні для постановки діагнозу і моніторування перебігу захворювання.

Спірометри вимірюють життєву ємність легенів, форсовану життєву ємність легенів, а також обсяг форсованого видиху за 1 с (ОФВ1), який є кращим функціональним параметром для визначення ступеня тяжкості захворювання.

Пікфлоуметри вимірюють пікову швидкість видиху (ПСВ), тобто максимальну швидкість, з якою повітря може виходити з дихальних шляхів під час форсованого видиху після повного вдиху. Значення ПСВ тісно корелюють зі значеннями ОФВ1. Пікфлоуметри - портативні, зручні й недорогі прилади. Вони можуть застосовуватися не тільки в умовах поліклінік і лікарень, але також вдома і на роботі, що допомагає встановити діагноз, визначити тяжкість хвороби і реакцію на лікування.

На рис.1 представлені різні типи пікфлоуметров. Всі вони відповідають встановленим стандартам і при їх застосуванні слід дотримуватися певних правил:

1. Приєднати загубник до пікфлоуметрія.

2. Встати і тримати пікфлоуметра горизонтально таким чином, щоб не перешкоджати руху стрілки і повітря.

3. Зробити глибокий вдих, щільно обхопити губами мундштук і зробити якомога більше різкий видих (дітям слід сказати, щоб вони зробили видих так, як ніби задувають свічку або надувають повітряну кулю).

4. Записати результат.

5. Повторити кроки 2, 3 і 4 ще 2 рази. З трьох значень вибрати краще.

КЛАСИФІКАЦІЯ

БА класифікують по етіології та ступеню тяжкості. По етіології виділяється:

- Атонічне (екзогенна, алергічна, імунологічна);

- Неатопічної (ендогенна, неіммунологіческіх) астма. Під атопічним механізмом розвитку хвороби на увазі імунологічну реакцію у відповідь на вплив алергену, опосредуемую специфічним імуноглобуліном Е. У дітей цей механізм розвитку хвороби є основним. Показано, що атопия може успадковуватися більш ніж в 30% випадків.

Під неатопіческім варіантом на увазі захворювання, яке не має механізму алергічної сенсибілізації. При цій формі хвороби пусковими агентами можуть виступати респіраторні інфекції, порушення метаболізму арахідонової кислоти (аспіринова астма), ендокринні і нервово-психічні розлади, порушення рецепторного балансу та електролітного гомеостазу дихальних шляхів, професійні фактори і аерополлютанти неаллергенной природи. Механізми формування цієї форми захворювання до кінця не вивчені. В останні роки особливе значення у формуванні неатопічної БА надається забруднення атмосфери продуктами діяльності людини, в тому числі диоксидами азоту і сірки, озоном.

За нашими даними (Лещенко І.В., 1997 р), є кореляційний зв'язок між частотою симптомів БА і змістом N0 "і СО в атмосферному повітрі (r = 0,64).

За ступенем тяжкості перебігу виділяють легку (1 і 2 ступені), среднетяжелую (3 ступінь) і важку (4 щабель) БА (табл. 4).

Тяжкість перебігу визначається лікарем на підставі комплексу функціональних і клінічних ознак, що включають частоту, тяжкість і тривалість нападів диспное, а також стан хворого в періоди, вільні від нападів. Загострення, напади БА також слід класифікувати за ступенем тяжкості (табл. 5).

Пікфлоуметрія

Моніторування астми за допомогою пикфлоуметра дає наступні можливості лікаря, які дозволяють в цілому оптимізувати лікування хворих на бронхіальну астму:

Визначення оборотності БО. Оцінка тяжкості захворювання. Оцінка ГРБ.

Прогнозування загострень астми. Ідентифікація механізмів, що провокують бронхоспазм. Визначення професійної астми. Оцінка ефективності лікування. Планування лікування.

МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ

ПСВ вимірюється пацієнтом самостійно вранці відразу ж після сну до прийому бронходилататорів або рано вранці, якщо пацієнт прокидається від задухи, і ввечері перед сном. Виміряні значення наносяться на графік. Важливою діагностичною ознакою є різниця між ранковим і вечірнім значенням ПСВ. В одних випадках (при нормі або добре контрольованій астмі) ранкові та вечірні значення майже однакові, в інших випадках сильно розрізняються. Це свідчить про зміну ПСВ протягом дня, званому добовими коливаннями. Нормальний графік ПСВ повинен бути майже прямим (рис. 2). На рис. 3 зображено графік ПСВ, який являє собою криву з великими коливаннями, що свідчить про неконтрольовану астмі.

Графік зміни ПСВ оцінюється за кількома параметрами: візуально оцінюється форма графіка, обчислюється максимальне значення ПСВ і добове коливання ПСВ. Дуже важливо оцінити нормальне значення ПСВ для даного пацієнта. У багатьох посібниках рекомендується брати належне значення ПСВ, яке визначається по росту, віком і статтю (табл. 6). Однак розраховане значення для популяції в цілому може не відповідати конкретному хворому. Тому краще в якості нормального значення брати усереднене найкраще, яке вимірюється в період ремісії, в період найкращого стабільного самопочуття пацієнта. Хоча при першому відвідуванні хворого в якості нормального значення можна взяти належне, а потім його скоригувати.

Параметр ПСВ має тільки один недолік - він залежить від зусиль пацієнта. Тому пацієнта обов'язково потрібно чітко інструктувати про те, як виконується маневр форсованого видиху.

1. Визначення оборотності бронхіальної обструкції. Тест проводиться за допомогою пикфлоуметра і (З.-агоніста короткої дії, наприклад, сальбутамолу. Методика виконання тесту наступна:

- Виміряти початкове значення ПСВ (ПСВ1).

- Провести інгаляцію (3, -агоністом короткої дії, наприклад, пацієнт повинен вдихнути 200 мкг сальбутамолу. Необхідно звернути увагу на правильне проведення інгаляції: зняти захисний ковпачок з інгалятора; кілька разів ретельно струснути балончик інгалятора; зробити повний видих, тримаючи інгалятор вертикально догори дном ; щільно обхопити губами мундштук і почати повільний вдих ротом, в цей момент сильно натиснути на дно балончика (при цьому відбувається подача дози аерозолю); продовжити максимально глибокий вдих, затримати дихання не менше ніж на 10 секунд; вийняти інгалятор з рота і повільно видихнути.

- Через 15 хвилин повторити вимір ПСВ за допомогою пикфлоуметра (ПСВ2).

- Розрахувати відсоткове співвідношення параметрів ВО, яке буде відображати вираженість бронхіальної обструкції:

Критерії вираженості оборотності бронхіальної обструкції Ступінь вираженості БО%

Значна> 25

Помірна 5-24

Незначна 10-14

Негативна реакція <10

2. Оцінка ГРБ. ГРБ оцінюється методом добової пікфлоуметріі. Ознакою наявності гіперреактивності є зниження ранкового значення ПСВ щодо вечірнього більш, ніж на 20% (рис. 4). Таке зниження називається "ранковим провалом". Необхідно відзначити, що "ранкові провали" можуть спостерігатися на графіку не кожен день. Тому слід здійснювати моніторування ПСВ протягом тижня. Наявність навіть одного "ранкового провалу" в тиждень буде свідчити про гіперреактивності бронхів.

На практиці величина "ранкових провалів" показує, наскільки правильно підібрано лікування. При правильному лікуванні "ранкові провали" усуваються.

3. Оцінка тяжкості захворювання. Оцінка тяжкості захворювання визначається відповідно до глобальної ініціативою з профілактики та лікування хворих на бронхіальну астму (табл. 4) на підставі кількох параметрів, найважливішим з яких є коливання ПСВ.

Для визначення значення коливання ПСВ необхідно взяти тижневі вимірювання ПСВ, визначити їх найменше та найбільше значення і обчислити коливання за формулою:

У деяких посібниках рекомендується вимірювати коливання ПСВ з використанням ранкового та вечірнього значень за одну добу, при цьому ранкове значення буде найменшим, а вечірнє - найбільшим. Однак необхідно звернути увагу на те, що "ранкові провали", які й призводять до появи коливання ПСВ, можуть спостерігатися не щодня і при використанні добового вимірювання найменшого та найбільшого значень ПСВ можна отримати невірне значення його коливання.

4. Прогнозування загострення астми. Близько 15% обстежуваних хворих на бронхіальну астму не мають відчуття, що розвивається бронхоспазму під час тесту з метахоліном, хоча параметр ОФВ1 при цьому падає більш ніж на 50% від початкової величини. Часто суб'єктивне сприйняття значно відстає від реального розвитку БО. Початок розвитку бронхоспазму об'єктивно реєструється на графіку ПСВ або як падіння значень щодо найкращого, або як поява "ранкових провалів" (рис. 4). Часто падіння показника спостерігається за кілька днів до виникнення симптомів. У таких випадках з'являється можливість заздалегідь прийняти рішення про посилення терапії, щоб запобігти напад. При самоконтролі пацієнт повинен розцінити це як попередження, що його астма виходить з-під контролю і краще відразу ж звернутися до лікаря. Своєчасне призначення беклометазону покращує клінічну картину, графік ПСВ вирівнюється і показники ПСВ поліпшуються (рис. 5).

5. Ідентифікація факторів, що провокують бронхоспазм. З цією метою використовують добові графіки ПСВ, на яких зазначаються вимірювані значення через кожні 2 години. На тимчасовій осі графіка відзначаються моменти настання

Повний текст реферату

Авіація і космонавтика
Автоматизація та управління
Архітектура
Астрологія
Астрономія
Банківська справа
Безпека життєдіяльності
Біографії
Біологія
Біологія і хімія
Біржова справа
Ботаніка та сільське господарство
Валютні відносини
Ветеринарія
Військова кафедра
Географія
Геодезія
Геологія
Діловодство
Гроші та кредит
Природознавство
Журналістика
Зарубіжна література
Зоологія
Видавнича справа та поліграфія
Інвестиції
Інформатика
Історія
Історія техніки
Комунікації і зв'язок
Косметологія
Короткий зміст творів
Криміналістика
Кримінологія
Криптологія
Кулінарія
Культура і мистецтво
Культурологія
Логіка
Логістика
Маркетинг
Математика
Медицина, здоров'я
Медичні науки
Менеджмент
Металургія
Музика
Наука і техніка
Нарисна геометрія
Фільми онлайн
Педагогіка
Підприємництво
Промисловість, виробництво
Психологія
Психологія, педагогіка
Радіоелектроніка
Реклама
Релігія і міфологія
Риторика
Різне
Сексологія
Соціологія
Статистика
Страхування
Будівельні науки
Будівництво
Схемотехніка
Теорія організації
Теплотехніка
Технологія
Товарознавство
Транспорт
Туризм
Управління
Керуючі науки
Фізика
Фізкультура і спорт
Філософія
Фінансові науки
Фінанси
Фотографія
Хімія
Цифрові пристрої
Екологія
Економіка
Економіко-математичне моделювання
Економічна географія
Економічна теорія
Етика

8ref.com

© 8ref.com - українські реферати


енциклопедія  бефстроганов  рагу  оселедець  солянка