трусики женские украина

На головну

Виразкова хвороба - Медичні науки

ІНФЕКЦІЯ HELICOBACTER PYLORI (HP)

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, ДІАГНОСТИКА І МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

Етіологичеська роль бактерій в розвитку пептической виразки предпологается вже давно. У 1893 році уперше заговорили про виявлення спирохет в шлунку тварин, а в 1940-х роках дані мікроорганізми були виявлені в шлунках осіб, страждаючих виразковою хворобою або раком цього органу.

Лише в 1983 році була підтверджена наявність патогенетической зв'язку між бактерійною інфекцією і пептической виразкою.

Дослідники Робін Уоррен і Баррі Маршалл з Австралії повідомили про наявність бактерії спиралевидной форми, надалі отриманих ними в культуральному середовищі, у хворих з хронічним гастритом і пептической виразкою. Спочатку вважали, що вказані бактерії належать до роду Campylobacter, однак пізніше вони були віднесені до окремого, нового роду. З 1989 року у всьому світі цей мікроорганізм називають Helicobacter pylor (Нр).

БІОЛОГІЯ МІКРООРГАНІЗМУ

Нр - грамотрицательная микроаэрофильная бактерія зігненої або спиралевидной форми з безліччю джгутиків. Вона виявляється в глибині шлункових ямок і на поверхні эпителиальных кліток, в основному під захисним шаром слизу, що вистилає слизову оболонку шлунка. Незважаючи на так незвичайне оточення, конкуренції Hp з боку інших мікроорганізмів немає.

рН середовища мешкання Нр приблизно дорівнює 7, концентрація кисня низька, а зміст живлячих речовин цілком досить для життєдіяльності мікроба.

ВІРУЛЕНТНІСТЬ

Сьогодні відомо декілька чинників вирулентности, що дозволяють Нр заселяти, а потім персистировать в організмі господаря:

· Спиралевидная форма і наявність джгутиків

· Наявність ферментів адаптації

· Адгезівность

· Придушення імунної системи.

Спиралевидная форма і наявність джгутиків

Спіральовідная форма Нр добре пристосована до пересування у в'язкому шарі шлункового слизу, що дозволяє мікроорганізму повністю заселяти слизову оболонку. Крім того, наявність покритих оболонкою джгутиків дозволяє швидко пересуватися як в шлунковому соку, так і в слизі.

Ферменти адаптації

Нр виробляє ферменти - уреазу і каталазу. Уреаза, що міститься в шлунковому соку, катализирует мочевину в диоксид вуглеводу (СО2) і іон амоній (NH4+), що ще більше нейтралізує рН безпосереднього оточення мікроба і захищає Нр від бактерицидної дії соляної кислоти шлунка. Таким чином, мікроорганізм, зберігшись в шлунковому соку, проникає в захисний шар слизу на поверхні епітелію шлунка.

Виділення каталазы, а також, можливо, і супероксиддисмутосмутазы, дозволяє Нр придушувати імунну відповідь організму господаря. Ці ферменти катализируют реакцію перетворення бактерицидних з'єднань кисня, що вивільнюються активованими внаслідок інфекції нейтрофилами, в такі нешкідливі речовини, як кисень і воду.

Адгезивность

Здатність Нр прикріплятися до олигосахаридным компонентів специфічних фосфолипидов і гликопротеинов на мембранах эпителиальных кліток шлунка зумовлює його виборче заселення цих слизесекретирующих кліток. У деяких випадках злипання веде до утворення характерної структури, що називається "п'єдесталом". У тих місцях, де мембрани бактерійних кліток примикають один до одного, спостерігається руйнування микроворсин і розрив компонентів цитоскелета. Іншими можливими рецепторами скріплення Нр є позаклітинні компоненти матрикса, наприклад, ламинин, фибронектин і різні види коллагена.

Передбачають, що лише дуже невелика частина мікроорганізмів (менше за 10%) що є в шлунку, знаходиться в зв'язаному стані в кожний конкретний момент часу. Відносно необхідності адгезії Нр не існує єдиної точки зору, і уже якщо адгезія не є обов'язковою умовою колонізації слизової оболонки шлунка, то її, мабуть, можна розглядати як надзвичайно важливий етап розвитку захворювання.

Придушення імунної системи

Нр стимулює імунну систему організму господаря до виробітку системних антитіл. Однак, як показали результати досліджень, мікроорганізми здатні придушувати клітинні реакції імунітету.

Захист організму від інфекції здійснюється фагоцитами, які здатні захоплювати і переварювати чужеродные речовини, в тому числі бактерії. У звичайних умовах фагоциты не можуть пройти крізь слизову оболонку шлунка, але якщо це проте відбувається, гемаглютинины, що знаходяться на поверхні кліток Нр, можуть загальмувати процес адгезії або фагоцитоза поліморфно-ядерними лейкоцитами. Крім того, аміак, що виробляється Нр, здатний пошкодити мембрани фагоцитов. Як вже відмічалося, активність каталазы Нр дозволяє йому уникнути деструктивного впливу зі сторони нейтрофилов.

Липополисахариды (ЛПС) виступають в ролі гидрофильного бар'єра, пов'язаного з поверхнею бактерійних кліток. ЛПС Нр сформувалися в процесі еволюції для захисту від гиперактивности імунної відповіді, що дозволяє мікроорганізму вижити в шлунку. Взяті від хворих виразкою ЛПС Нр здатні стимулювати секрецію пепсиногена, ведучу до надлишку пепсіну, який є чинником ризику в розвитку виразкової хвороби.

Патогенность

Існує декілька механізмів, за допомогою яких Нр викликає розвиток захворювання:

· Токсини і токсичні ферменти

· Стимуляція запалення

Зміна фізіології шлунка

Токсини і токсичні ферменти

Цитотоксины

Біля 65% штамів Нр виробляє вакуолизирующий цитотоксин (Вак А), який сприяє освіті вакуолей в эпительных клітках, що веде до їх смерті. Майже всі хворі з дуоденальными виразками інфіковані Вак А-створюючим штамом Нр. Цитотоксическая активність вище у тих мікроорганізмів, які були отримані від хворих з дуоденальными виразками, в порівнянні з тими, що були взяті від осіб, не страждаючих виразковою хворобою. Вак А-створюючі штами Нр також виробляють цитотоксин-асоційований білок (ЦагА). Антитіла до ЦагА були виявлені в сироватці майже всіх хворих з карциномой і виразковою хворобою шлунка.

Уреаза

Крім чинника вирулентности, активність уреазы може бути пов'язана з токсичними ефектами аміаку, що виробляється. У високих концентраціях аміак викликає вакуолизацию эпителиальных кліток, аналогічну тією, що спостерігається при впливі вакуолизирующего токсину Нр.

Фосфолипазы А2 і З

Мембрани кліток шлункового епітелію складаються з двох фосфолипидных шарів. Внаслідок дії фосфолипаз А2 і З, Нр, що виробляються, в них спостерігаються зміни in vitro.

Фосфолипазы з бактериолизатов переводять гидрофобную поверхню фосфолипидного биослоя у "вологий" гидрофильное стан. Таким чином, внаслідок дії вказаних бактерійних ферментів цілісність мембран эпителиальных кліток і їх резистентность до пошкоджень, наприклад, до соляної кислоти шлунка, порушується.

Фосфолипазы також здатні порушувати захисну функцію шлункового слизу. Гидрофобность і в'язкість слизу в рівній мірі залежать від вмісту в ній фосфолипидов. У присутствиии Нр слиз стає менше за гидрофобной, а її в'язкість при цьому меншає. Ці зміни можуть вести до того, що в слизову оболонку з просвіту шлунка поступає велика кількість іонів водня, що вызывет її пошкодження.

Стимуляція запалення

Запальна реакція, що протікає в організмі господаря у відповідь на впровадження Нр, сама по собі сприяє порушенню цілісності шлункового епітелію. Хемотактические білки, що вивільнюються Нр, залучають велике число нейтрофилов, лимфо- і моноцитов. Отже, наявність великої кількості нейтрофилов в епітелії шлунка є типовою для інфекції Нр. Мононуклеары виділяють интерлейкины, чинники некрозу пухлини і супероксидные радикали. Интерлейкины і чинники некрозу пухлини не дозволяють мононуклеарам мігрувати від місця протікання запальної реакції. Крім того, вони запускають утворення супероксидных радикалів, які потім перетворюються в інші активні проміжні метаболиты кисня, токсичні як для Нр, так і для кліток слизової оболонки.

Іншими медіаторами запалення, пов'язаними з інфекцією Нр, є, мабуть, фосфолипаза А2 і чинник активації тромбоцитов (ФАТ). Фосфолипаза А2 бере участь в розпаді фосфолипидов клітинних мембран організму господаря, що веде до образовангию з'єднань, зухвалих хемотаксис кліток запалення, а також порушуючих проникність мембран. ФАТ здатний також викликати серйозні патологічні зміни, зокрема, покриття виразками шлунка, а попередники ФАТ виявляються в биоптате шлунка у хворих з Нр-позитивними дуоденальными виразками.

Зміна фізіології шлунка

Гастрін - пептидный гормон, секретируемый антральными G-клітками. Підвищення рівня сывороточного гастрина у хворих з Нр - позитивними дуоденальными виразками веде до збільшення секреції кислоти або безпосереднім підвищенням виробітку париетальных кліток, або збільшенням кількості обкладочных кліток.

Збільшення вивільнення гастрина антральным відділом шлунка внаслідок інфікування Нр відбувається по наступних причинах:

· Аміак, що утворюється під впливом уреазы Нр, збільшує рН слизового шара епітелію шлунка, втручаючись таким чином в физиологичесий механізм негативного зворотного зв'язку між секрецією гастрина і соляної кислоти шлунка.

· Слизове запалення у Нр-інфікованих осіб здібно стимулювати секрецію гастрина.

· Соматостатин, секретируемый D-клітками антрального відділу, гальмує синтез і секрецію гастрина G-клітками. Дослідження, що проводяться з участю Нр-інфікованих осіб, виявили у них зниження концентрації антрального соматостатина.

Вміст пепсиногена в крові також підвищений у Нр-позитивних хворих з дуоденальными виразками. Пепсиноген виробляється кислотообразующими клітками слизової оболонки дна шлунка і секретируется як в його просвіт, так і в кров. Для утворення протеолитического ферменту - пепсіну - необхідна активація його попередника в кислому вмісті шлунка. Збільшення сывороточного рівня пепсиногена I є важливим чинником ризику розвитку дуоденальной виразки, це має місце у 30-50% пацієнтів.

Епідеміологія

Інфікування Нр звичайно відбувається в дитинстві і при відсутності лікування персистирует в організмі невизначено довго. Частота інфекції Нр серед дітей від 2 до 8 років в країнах, що розвиваються становить 10% в рік і досягає майже 100% до дорослого віку. У розвинених країнах поширеність Нр також збільшується з віком, однак инфицированность у дітей відносно невисока.

Крім віку, важливим епідеміологічним чинником Нр є соціально-економічне становище. Загалом, чому нижче соціально-економічний статус населення, тим вище ризик інфікування. Існує припущення, що переважання дитячого населення в суспільстві є єдиним значущим чинником ризику, при цьому забезпеченість чистою питною водою і дотримання санітарних норм також важливі в профілактиці Нр-інфекції.

На основі результатів декількох досліджень експерти прийшли до висновку, що на поширеність Нр впливає професійний чинник. Було показано, що працівники скотобоен (контакт з інфікованими тваринами) і врачи-гастроэнтерологи є групами високого ризику.

2.6. Шляхи передачі

Природним резервуаром Нр передусім є людина, однак інфекція виявляється також у домашніх кішок, нелюдиноподібних мавп і свинь. Існують два можливих шляхи передачі: фекальний-оральний і, в меншій мірі, оральний-оральний.

Фекальний-оральний шлях

· Через заражену питну воду (Нр здатний вижити до 2 тижнів в холодній морській і річковій воді).

· При вживанні в їжу сирих овочів, для поливання яких використовується необроблена стічна вода.

Оральний-оральний шлях

· Є дані з високої выживаемости Нр на зубному нальоті і в слині.

· Внаслідок заковтування блювотної маси; Нр здатний зберігатися деякий час в шлунковому соку.

· Найменше частий - через недостатньо продезинфицированные эндоскопы і щипці для биопсии (ятрогенный шлях передачі).

Реїнфекция

Рецидив дуоденальной виразки після проведення терапії, направленої на эрадикацию Нр, часто пов'язаний з реинфекцией (повторним інфікуванням).

З результатів досліджень частоти реинфекции протягом першого року після проведення відповідного лікування (хворі повторно обстежувалися кожні 12 місяців), витікає, що вона коливається в межах від 0 до 35%. Щорічний відсоток реинфекции має тенденцію меншати до 3% і нижче через перший рік.

Більш високі цифри частоти реинфекции протягом першого року, що приводяться рядом дослідників, можна пояснити тим, що вони спостерігали помилкову реинфекцию, тобто загострення "старої" інфекції. Помилкова реинфекция може спостерігатися:

· Коли після проведення эрадикационной терапії невелике число мікроорганізмів залишається, але не виявляється при контрольному обстеженні.

· Внаслідок збереження Нр в інших відділах шлунково-кишкового тракту (наприклад, на зубному нальоті, в слині або фекалиях), що веде до аутоинфекции шлунка.

ЗАХВОРЮВАННЯ, ПОВ'ЯЗАНІ З НELICOBACTER PYLORI

Hp виявляється у осіб, страждаючих наступними захворюваннями:

· Пептическая виразка (виразкова хвороба; ЯБ)

· Гастрит

· невиразкова диспепсія (НЯД)

· Рак шлунка

Переконливих даних, що свідчать про причинний зв'язок між Hp і розвитком рефлюкс-эзофагита, а також виразок, індукованих прийомом нестероидных противовоспалительных препаратів (НПВП), в цей час не існує.

Пептическая виразка

Від 90 до 100% осіб з дуоденальными виразками інфіковано Hp.

Покриття виразками двенадцатиперстной кишки у Hp- негативних осіб звичайно є результатом прийому НПВП або виявом синдрому Золлингера-Эллисона.

При ЯБ шлунка инфицированность Hp наближається до 85%.Прием НПВП- ще один важливий этиологический чинник ЯБ шлунка.Поширеність інфекції Hp стає ще вище, якщо ринимать в рассчет тільки підгрупу осіб з ЯБ шлунка, заперечливих прийом НПВП.

Самим переконливим доказом ролі Hp в патогенезе пептической виразки є позитивна динаміка в течії захворювання після проведення эрадикационной терапії. Прийом антисекреторних препаратів швидко і ефективно загоює виразки, але відразу після закінчення їх прийому спостерігається рецидив.

Результати численних досліджень підтверджують, що після успішного загоєння дуоденальной виразки протягом перших 12 місяців рецидив спостерігається приблизно у 80% осіб, а через 1-2 роки після закінчення лікування він досягають 100%

Після проведення эрадикационной терапії рецидив відмічається не більш ніж у 10% осіб протягом 1 року після закінчення терапії

Гастрит

Частіше за все загострення хронічного гастриту пов'язано з Hp.

У відповідь на впровадження Hp нейтрофилы мігрують в интраэпителиальные і интерстициальные простору, сюди ж поступають лимфоциты, в тому числі плазматические клітки. У биоптате, отриманому в період загострення гастриту, коли в значній кількості виявляються нейтрофилы, незмінно виявляється Hp. Дана форма гастриту частіше локалізується в антральном відділі і відрізняється найбільш злоякісною течією. У важких випадках в процес може залучатися і тіло шлунка.

Невиразкова диспепсія (НЯД)

НЯД визначається як рецидивирующее почуття дискомфорту в області эпигастрия, часто пов'язане з їдою без наявності морфологічних ознак пептической виразки.

За даними статистики, НЯД страждає від 20 до 30% населення планети.

Этиологическая роль Hp при НЯД залишається неясною, існуючі з цього приводу дані неоднозначні. Результати численних досліджень свідчать про більшу частоту виявлення Hp у осіб з НЯД в порівнянні з тими, у кого останньої немає. Однак достовірність результатів більшості цих досліджень береться під великому сумніву внаслідок недостатньої кількості досліджуваних в контрольних групах.

Рак шлунка

Між инфицированностью Hp і розвитком хронічного гастриту існує сильний кореляційний зв'язок. При хронічному гастриті спостерігаються атрофія шлунка і кишкова метаплазия, що є предраковым станом. Однак виявлення Нр в биоптатах рака шлунка дуже проблематичне в зв'язку з вираженою атрофією шлунка і кишковою метаплазией, при яких неможлива підтримка популяції мікроорганізму.

При цьому епідеміологічні дослідження показали, що поширеність Hp часто вище в регіонах з високою поширеністю рака шлунка.

З результатів проспективных досліджень витікає, що у осіб з серологически доведеною наявністю інфекції ризик розвитку рака шлунка достовірно вище.

Більш того серологические дослідження дозволили виявити факт інфікування Hp в минулому у великого числа страждаючих раком шлунка. У зв'язку з наявністю вірогідного зв'язку між инфицированностью Hp і розвитком рака шлунка в 1994 році експертами ВІЗ цей мікроорганізм заненсен в 1 клас канцерогенів (клас достовірних канцерогенів).

ПИТАННЯ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

ДИАГНОСТИКА

Діагностичні тести, направлені на виявлення Hp, зведені в таблиці 3.1.

Існує два типи тестів - инвазивные і неинвазивные. Для підтвердження успішності эрадикационной терапії вказані дослідження повинні провестися не раніше п'ятого тижня після її завершення

Інвазівние тести

Всі ці дослідження вимагають проведення гастроскопии з биопсией шлунка, при цьому є три методи виявлення Hp:

· культуральний

· гістологічний

· швидкий уреазный тест

Культуральний метод

Наявність навіть однієї бактерії в биоптате веде до зростання декількох колоній, що дозволяє встановити точний діагноз. Культури бактерій инкубируются в микроаэробной середовищі при температурі 370 З протягом 10 днів після чого проводиться мікроскопічна або біохімічна ідентифікація вигляду бактерій, що зросли.

Гістологічний метод

Гистологичсекоє дослідження позволет встановити точний діагноз, особливо в поєднанні з культуральним методом або швидким уреазным тестом.

При цьому необхідно мати на увазі, що результати досліджень залежать від досвідченості фахівця, який їх проводить. Специфічність гістологічного дослідження залежить від присутності в биоптате бактерії інших видів і від кількості бактерій Hp.

Биоптат фіксується в формаліні. При використанні, наприклад, серебросодержащих барвників, зокрема барвника Вартина-Старри, і тканини і мікроорганізм селективно забарвлюються, що допомагає ідентифікації. У разі мікроскопічного дослідження биоптата звичайно переглядають декілька полів зору. Дослідження більше за один препарат збільшує чутливість дослідження.

Швидкий уреазный тест

що Використовується як скринингового метод під час проведення эндоскопического дослідження уреазный тест дозволяє отримати результат протягом години.

При инкубировании биоптата протягом 24 годин чутливість тесту збільшується.

Биоптат шлунка инкубируется в агаровой середовищі, вмісному мочевину. При наявності в биоптате Hp його уреаза перетворює мочевину в аміак, що змінює рН середи і, отже, колір індикатора. Тест-система CLOtest™ (Campylobacter-like Organism test, Delta West Ltd) дозволяє проводити уреазный тест.

Неинвазивные тести

Існує 2 різновиди неинвазивных методу виявлення мікроорганізму:

· виявлення в біологічних рідинах антитіл до нього

· уреазный тест

ВИЯВЛЕННЯ АНТИТІЛ До Нр

Антитіла, що виробляються у відповідь на інфікування Hp, можуть виявлятися в сироватці і плазмі крові, слині і сечі.

Даний метод найбільш информативен для з'ясування инфицированности мікроорганізмом при проведенні великих епідеміологічних досліджень. Клінічне застосування даного тесту обмежується тим, що він не дозволяє диференціювати факт інфікування в анамнезі від наявності Hp в даний момент.

Є декілька модифікацій цього тесту, а саме- ELISA (ферментний иммуносорбентный метод), реакції фіксації комплемента, бактерійна і пасивна гемагглютинации, а також метод иммуноблоттинга.

Список комерційних серологических китів включає в себе Quick Vue™(Quidel Corporation), Helistal ™(Cortecs Diagnostics), Helitest Lab™(Cortecs Diagnostics) і Pylori Tek ™(Bainbridge Sciences, дистриб'ютер- Diagnostic Products Corporation).

УРЕАЗНЫЙ ТЕСТ

Наявність інфекції Hp в шлунку визначається по активності специфічній для даної бактерії уреазы. Пацієнту пероральний вводиться розчин, вмісний мічену 13С або 14С мочевину. У присутності Hp фермент розщеплює мочевину, внаслідок чого повітря, що видихається містить СО2 з міченим ізотопом вуглеводу (13С або 14С), рівень якого і визначається методом масової спектроскопії або за допомогою сцинтиляційного лічильника відповідно.

Таблиця 3.1 Порівняння діагностичної цінності тестів для вывления Hp

Метод Переваги Недоліки Застосування

Культуральний Біопсія Точність ідентифікації Чутливість до антибіотиків може бути визначена in vitro Необхідність неодноразового проведення дослідження Висока вартість Необхідність наявності спеціальних серед, требущих багато часу для отримання результату Прийом антибіотиків останнього покоління або ИПН може вести до ложноотрицательным результатів Встановлення діагнозу Диспансерне спостереження після проведення эрадикационной терапії

Гістологічний  Біопсія Доступність "Золотий стандарт" Необхідність неодноразового проведення дослідження Висока вартість Необхідність наявності спеціальних серед, требущих багато часу для отримання результату Прийом антибіотиків останнього покоління або ИПН може вести до ложноотрицатель-ным результатів Встановлення діагнозу Оцінка стану слизової оболонки шлунка Диспансерне спостереження після проведення эрадикационной терапії

ИПН- ингибиторы протонового насоса

СВІДЧЕННЯ До ПРОВЕДЕННЯ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПІЇ

В цей час виявлення Hp вимагає проведення эрадикационной терапії лише при наявності чітких свідчень до неї.

У лютому 1994 року погоджувальна група Національного Інституту Охорони здоров'я (НИЗ) з США виробила рекомендації по обмеженню свідчень до проведення эрадикационной терапії у хворих з виразковою хворобою. Пізніше, в 1996 році в Маахстріхте (Нідерланди) ці рекомендації були модифіковані.

Нижче приводяться рекомендації, загальні для обох груп:

· Пацієнтам з виразковою хворобою і наявністю Hp потрібно призначення антибактерійних і антисекреторних препаратів як відразу після встановлення діагнозу, так і у разі загострення захворювання.

(Підтримуючі дози антисекреторних препаратів показані хворим з анамнестическими даними про шлунково-кишкову кровотечу). Hp- інфіковані особи з пептической виразкою, тривало одержуючі антисекреторні препарати або маючу рефрактерность до них, також повинні приймати антибактерійні препарати.

· Эрадикационная терапія бажана також і у хворих з НЯД після повного диференціально- діагностичного дослідження

· Затвердження про наявність взаємозв'язку з инфицированности Hp і раком шлунка вимагає подальшого уточнення.

Не отримано переконливих доказів зв'язку між інфекцією Hp і розвитком рефлюкс- эзофагита, а також виразок, індукованих прийомом НПВП.Однако є ваговиті основи затверджувати, що эрадикация Hp знижує ризик розвитку інших ускладнень пептической виразки, зокрема повторної кровотечі.

При лікуванні таких хворих необхідна повна упевненість в тому, що эрадикационная терапія була успішною. Це диктує необхідність проведення контрольного дослідження через 4 тижні і через 6 місяців після її закінчення, а також антисекреторної терапії в підтримуючих дозах.

Практично, якщо дорослий пацієнт з неускладненою дуоденальной виразкою не приймає НПВП, його тестування на инфицированность Hp значення не має, оскільки результат незмінно буде позитивним.

Необхідно також відмітити, що Hp не є єдиним чинником ризику розвитку пептической виразки. Нижче приводиться список ще декількох з них:

· Підвищена кислотність шлунка

· Група крові I (0)

· Табакокуреніє

· Прийом ульцерогенных препаратів, наприклад НПВП

· Психологічний стрес

· Наявність супутніх захворювань, наприклад хронічна дихальна недостатність, хронічна ниркоподібна недостатність

· Спадкова схильність

Таким чином, крім проведення эрадикационной терапії, необхідні зміна образу життя, зокрема припинення куріння, і скасування НПВП.

ПРЕПАРАТИ, що ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ ПРИ ПРОВЕДЕННІ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПІЇ

При наявності свідчень до проведення эрадикационной терапії звичайно призначають антисекреторний препарат в поєднанні з антибіотиком, що пояснюється наступними причинами:

· Деякі ефективні у відношенні Hp антибіотики менш стабільні в кислому середовищі, а їх ефект потенцируется антисекреторними препаратами

· Для загоєння виразки необхідна відповідна середа, яка досягається прийомом цих препаратів

АнтиСЕКРЕТОРНІ ПРЕПАРАТИ

На сьогоднішній день є три групи антисекреторних препаратів: антагоністи Н2-рецепторов, ингибиторы протонового насоса і ПИЛОРИД.

Антагоністи Н2-рецепторов (АГР)

Точкою додатку препаратів цієї групи є рецепторы клітинних мембран, але вони також здатні придушувати секрецію кислоти і збільшувати рН шлункової середи. Вони сприяють загоєнню виразки, але не володіють антибактерійною активністю. Крім Ранітідіна (Glaxo Wellcome), в эрадикационной терапії використовуються Фамотідін (Yamanouchi, Японія) і Нізатідін (Lilly, США).

· Ингибиторы протонового насоса

Препарати цієї групи могутніх антисекреторних препаратів діють безпосередньо на париетальные клітки шлунка. У експериментах in vitro вони надавали дуже слабий ефект у відношенні Hp. Найбільш широко відомим препаратом цієї групи є Омепрозол (Astra, Швеція), але використовуються також Іансопрозол (Takeda, Японія) і Пантопразол (Byk Gulden, Німеччина)

· ПИЛОРИД (див. нижче)

АНТИБІОТИКИ

Безліч антибіотиків пройшли випробування на активність по відношенню до Hp. Нижче приводиться список антибіотиків, що довела свою ефективність:

· Кларитромицин- високоефективний прерпарат з групи макролидов; володіє кислотоустойчивостью і добре всмоктується з шлунково- кишкового тракту (ЖКТ)

· Амоксициллін- препарат з групи пеніциліну, що часто використовується в эрадикационной терапії; кислотоустойчив, але менш активний по відношенню до Hp, ніж кларитромицин. Для більшого ефекту його комбінують з метронидазолом або тинидазолом

· Метронідазол, тинидазол

Ці антибіотики з групи имидазолов мають схожу хімічну структуру. Їх бактерицидний ефект виявляється при низьких значеннях рН, однак серйозну проблему представляє зростання резистентности Hp до антибіотиків. Отже, вони часто застосовуються в комбінації з одним або двома антибіотиками з інших груп

· Тетрациклін

Даний препарат використовується в комбінації, як мінімум, з ще одним антибіотиком і частіше за все замість амоксициллина.

ВІСМУТ

Солі вісмуту, особливо субсалицилат (Пептобисмол™, Procter & Gamble, США) вже давно використовується для купирования симптомів диспепсії. Вісмут надає слабий ефект у відношенні Hp. Антимікробна активність солей вісмуту пояснюється їх водорастворимостью. Іншими їх достоїнствами є здатність загоювати слизову шлунка і їх захисні властивості. При прийомі вісмуту можливе тимчасове потемніння мови і стільця. У середині 1970-х років спостерігалися рідкі випадки энцефалопатии, викликані прийомом вісмуту, в основному, у Франції і Австралії, де препарат призначався тривало і у високих дозах- що значно перевищують ті, які необхідні для эрадикации Hp.

Колоїдний вісмуту субцитрат(CBS, Де-Нол) -інша сіль вісмуту, що дозволяє в комбінації з двома антибіотиками, а іноді ще і з антисекреторним препаратом, в прийнятному числі випадків добитися эрадикации Hp.

АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ

Антібіотікорезістентность Hp стає серйозною проблемою в проведенні эрадикационной терапії. Резистентность можна поділити на первинну (внутрішню) і повторну (придбану):

· Первинна викликається штамами Hp, резистентными до початку проведення эрадикационной терапії

· Повторна передбачає резистентность, розвинену в ході безуспішної эрадикационной терапії

Резістентность до метронидазолу зв'язують з невдалим лікуванням. Спостерігається виражена географічна відмінність в частоті резистентности до метронидазолу, що відображає різну широту застосування цього препарата в різних країнах. Дані досліджень свідчать про те, що резистентность Hp до метронидазолу в світі зростає і в деяких країнах зможе досягнути цифр понад 80%.

Стійкість Hp до інших антибіотиків, в тому числі до кларитромицину, також виявлена, але в меншій мірі (для кларитромицина в Західній Європі вона становить 5-10%).

ПИЛОРИД

НОВА ХІМІЧНА СПОЛУКА

ПИЛОРИД (ранитидин вісмуту цитрат) - нова хімічна сполука з унікальним поєднанням властивостей:

· Активність у відношенні Hp

· Придушення секреції кислоти в шлунку

· Захисні сойства по відношенню до слизової оболонки шлунка

ПИЛОРИД володіє унікальними фізико-хімічними властивостями, відмінними від властивостей простої суміші ранитидина гидрохлорида і вісмуту цитрата. Таким чином, ПИЛОРИД відрізняється

· Фізіко- хімічними властивостями

· Біологічними властивостями.

ФИЗИКО- ХІМІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ

Фізіко- хімічні властивості, що значно відрізняють ПИЛОРИД від простої суміші ранитидина гидрохлорида і вісмуту цитрата, зводяться до наступних:

· Температура плавлення

· Спектроськопічеськиє параметри (зокрема характер диффракции і спектри ядерно- магнітного резонансу, ЯМР)

· Водорастворімость- вісмуту цитрат ізольовано або в присутності ранитидина гидрохлорида практично нерозчинний у воді. ПИЛОРИД же повністю розчиняється при рН 4.

БІОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ

Біологічними властивостями, що відрізняють ПИЛОРИД від суміші ранитидина гидрохлорида і вісмуту цитрата, явлются його активність по відношенню до

Hp і придушення утворення пепсіну

Активність у відношенні Hp

Мінімальна переважна концентрація (МПК) ПІЛОРІДа по відношенню до Hp приблизно рівна половині тій, якою володіє эквимолярная суміш ранитидина гидрохлорида і вісмуту цитрата.(Таблиця 4.4).

Збільшення антимікробної активності препарата пов'язана з розчинністю солей вісмуту.

Таблиця 4.4 Порівняння активності ранитидина вісмуту цитрата і суміші ранитидина гидрохлорида і вісмуту цитрата in vitro по відношенню до 14 штамів Hp

Лікування Середня геометрична МПК а (мг/ л)

Ранітідін вісмуту цитрат 12,5

Вісмуту цитрат 20,2в

Ранітідіна гидрохлорид+ вісмуту цитратб 25,7в

аКонцентрация іонів вісмуту; би в конценрациях, эквимолярных таким в ранитидине вісмуту цитрата; вр<01 в порівнянні з ранитидином вісмуту цитрата

ПРИДУШЕННЯ УТВОРЕННЯ ПЕПСІНУ

Пепсін, фермент що бере участь в розпаді білків, вважається важливим чинником розвитку пептической виразки. Пепсін людини існує в декількох ізомерних формах, при цьому пепсін 1 отримав назву ульцерогенного пепсіну. У експериментах in vitro ПИЛОРИД значно ингибирует активність пепсіну. (Рис. 4.5).

Суспензія ранитидина і вісмуту цитрата ізольовано або в поєднанні один з одним не надають значущого ефекту ні на один з изоферментов пепсіну.

ВІСМУТ

Завдяки наявності вісмуту в ПІЛОРІДе цей препарат надає антибактерійну дію по відношенню до Hp і знижує активність пепсіну (in vitro), а також, по не ясному поки механізму, надає протективный ефект на слизову оболонку шлунка. ПИЛОРИД був розроблений з тим рассчетом, що при розчиненні в шлунку він забезпечує високу концентрацію вісмуту в ньому.

Всмоктуваність вісмуту при пероральному прийомі препарата становить 0,5% прийнятих дози, інша ж частина в незміненому вигляді проходить через ЖКТ.

По закінченні терапії ПІЛОРІДом вміст вісмуту в сироватці крові нікчемно малий і значно менше МПК для Hp, що свідчить об його місцевому, а не системній дії.

СИНЕРГІЗМ З КЛАРИТРОМИЦИНОМ

Об синергизме говорять, когода ефект від комбінованого застосування препаратів перевищує суму ефектів кожного з них окремо. Дослідження in vitro показали, що поєднання ПІЛОРІДа з кларитромицином володіють синергизмом у вияві бактерицидного ефекту у відношенні Hp. З'ясувалося, що при сочетанном застосуванні вказаних препаратів він становить 24 години.

РЕЗИСТЕНТНОСТЬ До КЛАРИТРОМИЦИНУ

Застосування ПІЛОРІДа підвищує бактерицидну активність кларитромицина відносно штамів Hp, резистентных до цього антибіотика.

У дослідженнях in vitro було показано, що бактерицидна активність комбінації ПІЛОРІДа з кларитромицином відносно бактерійних штамів, резистентных до кларитромицину, в 1000 раз вище, ніж при ізольованому застосуванні ПІЛОРІДа. Таким чином, ПИЛОРИД є синергистом кларитромицина, навіть у відношенні резистентных до нього штамів Hp.

КЛІНІЧНІ ДОКАЗИ ЕФЕКТИВНОСТІ ПИЛОРИДА

5.1 ЗАГОЄННЯ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ВИРАЗОК

ПИЛОРИД сприяє ефективному загоєнню як виразок шлунка, так і двенадцатиперстной кишки.

Прийом ПІЛОРІДа ефективно сприяє загоєнню дуоденальных виразок. У дослідженні, що ставить своєю метою з'ясування оптимальної дози препарата, було показано, що прийом ПІЛОРІДа в дозі 400 і 800 мг 2 рази в день протягом 4 тижнів виявився більш ефективним, ніж прием 200 мг 2 рази в день або прийом ранитидина гидрохлорида в дозі 150 мг 2 разу в день. Переваги дози в 800 мг перед дозою в 400 мг не виявлено.

ЗАГОЄННЯ ВИРАЗОК ШЛУНКА

ПИЛОРИД ефективний в лікуванні виразок шлунка. При порівнянні результатів прийому хворими ПІЛОРІДа в дозі 200, 400 і 800 мг 2 рази в день в порівнянні з прийомом 150 мг ранитидина гидрохлорида протягом 8 тижнів з'ясувалося, що дози 400 і 800 мг 2 рази в день достовірно ефективніше за дозу ПІЛОРІДа в 200 мг 2 рази в день або 150 мг ранитидина гидрохлорида 2 рази в день.

ЭРАДИКАЦИЯ Hp З ДОПОМОГОЮ ПИЛОРИДА В ПОЄДНАННІ З КЛАРИТРОМИЦИНОМ

Було проведено 4 клінічних випробування, кожне з яких було многоцентровым, рандомизированным, двійчастим сліпим і мало паралельні групи хворих.

Стійко високі рівні эрадикации мікроорганізму (82- 94%) були досягнуті внаслідок прийому ПІЛОРІДа в дозі 400 мг 2 разу в день в поєднанні з кларитромицином в Європі- по 250 мг 4 рази в день, в США 500 мг 3 разу в день).

У обох дослідженнях, проведених в Європі, переваг прийому ПІЛОРІДа в дозі 800 мг 2 разу в день в порівнянні з таким в дозі 400 мг 2 разу в день(в обох випадках в поєднанні з кларитромицином) не виявлено.

Недавно були завершені ще два дослідження, що порівнюють ефективність різних доз кларитромицина у хворих з дуоденальными виразками. У обох випадках пацієнти отримували ПИЛОРИД в дозі 400 мг 2 разу в день протягом 4 тижнів в поєднанні з кларитромицином по 250 мг 4 рази в день або 500 мг 2 рази в день протягом перших тижнів лікування. У одне з досліджень була включена третя група хворих, які, крім кларитромицина в дозі 500 мг 2 разу в день, протягом перших 2 тижнів приймали метронидазол в дозі 400 мг 2 разу в день.

У першому дослідженні ефективність дози кларитромицина 500 мг 2 разу в день відносно эрадикации мікроорганізму була сумірною з дозою 250 мг 4 разу в день і становила 96% і 92% відповідно.

У другому дослідженні внаслідок двократного прийому ПІЛОРІДа і кларитромицина по 500 мг эрадикация досягла 93%, що значно вище, ніж у разі прийому кларитромицина в дозі 250 мг 4 разу в день (84%), і эквивалетной ефективності потрійної схеми, що включає в себе метронидазол.

Двократний прийом ПІЛОРІДа і кларитромицина в дозі 500 мг дозволяв досягнути эрадикации Hp в 96% випадків.

КУПИРОВАНИЕ СИМПТОМІВ ЗАХВОРЮВАННЯ З ДОПОМОГОЮ ПИЛОРИДА В ПОЄДНАННІ З КЛАРИТРОМИЦИНОМ

Прийом ПІЛОРІДа в поєднанні з кларитромицином протягом 2 тижнів з подальшим переходом на монотерапию ПИЛОРИДом протягом ще 2 тижнів забезпечував зникнення жалоб хворого.

ПОЄДНАННЯ З АМОКСИЦИЛЛИНОМ

Кларитромицин є препаратом вибору в комбінованій эрадикационной терапії з ПІЛОРІДом.

У відсутність кларитромицина Пілорід можна поєднувати з амоксициллином, хоч ефективність такої комбінації звісно нижче. При цьому частота эрадикации Hp сумірна з такою при його використанні з омепрозолом. Останнім часом великий інтерес викликають схеми з використанням двох антибактерійних коштів і ПИЛОРИДА. Про результати їх застосування див. нижче.

КЛІНІЧНА БЕЗПЕКА

У контрольованих клінічних випробуваннях переносимість ПІЛОРІДа була хорошою.

Профіль безпеки препарата був сумірний з таким у хворих, що приймали плацебо і ранитидина гидрохлорид. Збільшення частоти побічних ефектів не спостерігалося і у разах комбінації препарата з кларитромицином або амоксициллином в порівнянні з тими, хто приймав тільки ПИЛОРИД. Єдине, що відмічали хворі, як це і потрібно було чекати у разі прийому вісмуту-вмісних препаратів, це було почорніння стільця і рідше почорніння мови.

Схеми, що використовуються для эрадикации Нр

ЗОЛОТИЙ СТАНДАРТ

"Золотим стандартом" в эрадикации Hp раніше вважалася комбінація коллоидального субцитрата вісмуту (наприклад Де-Нол), що призначається протягом 4 тижнів, з антибактерійними препаратами (амоксициллин і метронидазол або тетрациклин), перших двох тижнів лікування, що призначаються протягом. Така схема показала високу ефективність відносно видалення Hp, однак її не можна вважати ідеальною в зв'язку з великою частотою розвитку побічних ефектів і складної схеми прийому препаратів, що може привести до відмови пацієнта від лікування.

ДВУХКОМПОНЕНТНАЯ СХЕМА

При пошуку оптимальних схем лікування (висока ефективність при низькій частоті побічних ефектів і зручності прийому) вивчали двухкомпонентные схеми. Результати, отримані при використанні комбінації омепразола з амоксициллином, були дуже суперечливі. Рівні эрадикации Hp склали від 0 до 92% (середній 60%). Однак серед фахівців зросла думка, що омепразол в комбінації з амоксициллином не дає високої частоти эрадикации бактерії.

Іншими двухкомпонентными режимами є комбінація препарата ПИЛОРИД з клартиромицином і комбінація омепразола з кларитромицином.

· комбінація ПІЛОРІДа з кларитромицином показала ефективність в 82 - 96% випадків, що соспоставимо з ефективністю трехкомпонентных схем.

· Комбінація омепразола з кларитромицином показала значно більш низьку ефективність (в середньому 66%).

ТРЕХКОМПОНЕНТНАЯ СХЕМА

Недавно в Європі з'явилася тенденція до використання більш коротких курсів лікування, направлених на эрадикацию Нр. Дослідження МАТСН-1, проводило порівняння п'яти різних режимів комбінації омепразола з двома антибіотиками, що показали ефективність в 79 - 96% випадків. Дані схеми лікування були зареєстровані в деяких країнах Європи і інших частинах світу.

Огляд літератури

Нижче приводяться схеми, що найбільш широко використовуються, направлені на элиминацию Нр. Потрібно відмітити, що крім відмінностей в дозах і тривалості лікування, дослідження мають популяционные відмінності, різні діагностичні методики (типи і кількість тестів, що проводяться ), а також різні методи аналізу, що використовуються для підрахунку рівня элиминации.

· Монотерапия

Препарат Добова доза (мг) Тривалість (дні) Рівень эрадикации (%) Узагальнені дані (%)

Кларітроміцин 1000 -2000 14 11 - 54 34

КСВ* 480 - 720 14 -28 19 -33 25

Амоксициллін 50 -1500 14 - 28 0 - 28 13

ССВ** 900 - 2100 21 - 42 0 - 56 10

Омепразол 20 - 40 14 - 28 0 - 17 4

Лансопразол 30 - 60 14 - 56 0 - 10 3

Ранітідін 300 28 - 56 0 - 4 1

* КСВ- колоїдний субцитрат вісмуту; ** ССВ- субсалицилат вісмуту

· Двухкомпонентная схема

Препарат Добова доза (мг) Тривалість (дні) Рівень эрадикации (%) Узагальнені дані (%)

Омепразол + Кларітроміцин 20 -40 1000 -1500 14 - 28 14 27 - 88 66

Ранітідін + Кларітроміцин 300 - 1200 1000 - 2000 12 - 14 12 - 14 50 - 84 70

Метронідазол + Амоксициллін 1000 - 2000 50 0 - 2000 5 - 30 7 - 30 56 - 80 68

КСВ + метронидазол 480 600 - 1500 7 - 56 38 - 91 68

Омепразол + амоксициллин 20 - 40 1500 - 2000 14 - 28 14 0 - 92 60

Ранітідін + амоксициллин 300 - 1200 2000 10 - 14 10 -14 32 - 65 57

· Трехкомпонентная схема

Препарат Добова доза (мг) Тривалість (дні) Рівень эрадика-ции (%) Узагальнені дані (%)

Омепразол+ Кларітроміцин + метронидазол 40 1000 -1200 500 -1000 14 - 28 7 - 14 7 - 14 86 - 92 89

КСВ* + метронидазол + тетрациклин 480 600 - 1200 14 -28 7 - 14 7 - 14 40 -94 86

Омепразол + метронидазол + Амоксициллін 20 - 40 800 - 1500 1500 - 3000 14 - 28 7 - 15 7 - 15 43 - 95 77

Ранітідін + метронидазол + Амоксициллін 300 - 1200 100 - 1500 1500 - 2250 21 - 42 12 - 14 12 - 14 44 - 88 78

КСВ + метронидазол + Амоксициллін 480 750 - 2000 1500 - 2250 14 - 28 7 - 14 7 - 15 43 - 95 77

КСВ + тинидазол + амоксициллин 480 1000 1000 - 3000 10 - 28 7 - 13 7 - 13 59 - 83 70

Однонедельная трехкомпонентная схема

омепразол + амоксициллин + кларитромицин 20 - 40 1500 - 2000 500 - 1000 7 76 - 100 89

Омепразол + метронидазол+ кларитромицин 20 - 40 800 500 - 1000 7 79 - 96 89

КСВ + метронидазол + тетрациклин 480 1200 - 1600 1000 - 2000 7 71 - 94 86

Омепразол + метронидазол + амоксициллин 40 800 - 1200 1500 - 2000 7 78 - 91 83

КСВ + Омепразол + кларитромицин 480 20 - 40 500 - 1500 7 40 - 92 77

Омепразол + тинидазол+ Кларітроміцин 20 - 40 1000 500 - 1000 7 50 - 95 76

Яка ефективність комбінації Пілорід + кларитромицин?

Препарат добова доза (мг) тривалість (дні) Рівень эрадикации (%) Узагальнені дані (%)

ПИЛОРИД + кларитромицин 800 1000 - 1500 14 - 28 14 82 - 96 90

Яка ефективність комбінації Пілоріда з іншими антибіотиками?

Препарат добова доза (мг) тривалість (дні) Рівень эрадикации (%)

Пілорід + кларитромицин + амоксициллин 800 1000 -1500 1500 - 2000 7 - 14 96

Пілорід + тетрациклин + метронидазол 800 1000 1000 - 1200 7 - 14 88

Пілорід + кларитромицин + метронидазол 800 500 1000 7 86

ВПЛИВ НА ВИРАЗКОВИЙ ПРОЦЕС

Враховуючи, що більшість публікацій присвячені Нр, потрібно нагадати, що эрадикационная терапія повинна бути направлена не тільки на знищення збуджувача, але і на загоєння виразки і купирование пов'язаних з нею симптомів. Тому рекомендують продовжувати антисекретоную терапію протягом 4 тижнів при виразці двенадцатиперстной кишки і протягом 8 тижнів при виразці шлунка.

Ідеальною эрадикационной терапією можна вважати терапію, що відповідає наступним вимогам:

· Постійно високий рівень эрадикации Нр

· Простий режим прийому (зручність)

· Низька частота побічних ефектів

· Економічність

· Мінімальний вплив резистентных штамів на частоту эрадикации

· Ефективний вплив на виразковий процес.

Вважається, що эрадикационная терапія перемістить короткі або тривалі курси антисекреторних препаратів з позиції переважної терапії у більшості пацієнтів з виразковою хворобою. У лікарів нагромаджується досвід використання эрадикационной терапії, все частіше лікування призначають емпірично (без лабораторного підтвердження діагнозу). Швидко підвищується потреба в препаратах, які не тільки володіють високою активністю у відношення Нр, але і зручні для прийому, швидко купируют симптоми, маючи при цьому незначні побічні ефекти. Немає сумнівів в тому, що ПИЛОРИД поміститься гідну в лікуванні захворювань ЖКТ, пов'язаних з Нр-інфекцією.

Авіація і космонавтика
Автоматизація та управління
Архітектура
Астрологія
Астрономія
Банківська справа
Безпека життєдіяльності
Біографії
Біологія
Біологія і хімія
Біржова справа
Ботаніка та сільське господарство
Валютні відносини
Ветеринарія
Військова кафедра
Географія
Геодезія
Геологія
Діловодство
Гроші та кредит
Природознавство
Журналістика
Зарубіжна література
Зоологія
Видавнича справа та поліграфія
Інвестиції
Інформатика
Історія
Історія техніки
Комунікації і зв'язок
Косметологія
Короткий зміст творів
Криміналістика
Кримінологія
Криптологія
Кулінарія
Культура і мистецтво
Культурологія
Логіка
Логістика
Маркетинг
Математика
Медицина, здоров'я
Медичні науки
Менеджмент
Металургія
Музика
Наука і техніка
Нарисна геометрія
Фільми онлайн
Педагогіка
Підприємництво
Промисловість, виробництво
Психологія
Психологія, педагогіка
Радіоелектроніка
Реклама
Релігія і міфологія
Риторика
Різне
Сексологія
Соціологія
Статистика
Страхування
Будівельні науки
Будівництво
Схемотехніка
Теорія організації
Теплотехніка
Технологія
Товарознавство
Транспорт
Туризм
Управління
Керуючі науки
Фізика
Фізкультура і спорт
Філософія
Фінансові науки
Фінанси
Фотографія
Хімія
Цифрові пристрої
Екологія
Економіка
Економіко-математичне моделювання
Економічна географія
Економічна теорія
Етика

8ref.com

© 8ref.com - українські реферати


енциклопедія  бефстроганов  рагу  оселедець  солянка