трусики женские украина

На головну

Зантак в терапії кислотозависимых захворювань - Медичні науки

Соляна кислота (HCl) секретируется париетальными клітками, розташованими в головних залозах тіла шлунка. Основними функціями HCl є: а) активація пепсиногена з перетворенням його в пепсін, котрый бере участь в переваренні білків і з'єднувальної тканини; б) стерилізація їжі; в) участь в абсорбції заліза і вітаміну В12; г) стимуляція внешнесекреторной функції підшлункової залоза і скорочувальної функції жовчного пузиря.

З надлишковою секрецією соляної кислоти зв'язують розвиток ряду захворювань, основними з яких є виразкова хвороба з локалізацією виразок в шлунку і 12-перстной кишці, желудочно-пищеводная рефлюксная хвороба (рефлюкс-эзофагит), эрозивный гастродуоденит, синдром Золингера-Элисона (функціональна невиразкова диспепсія). Крім того, HСl грає певну роль в патогенезе гострих і хронічних панкреатитов: стимулюючи внешнесекреторную функцію підшлункової залоза, вона тим самим обтяжує їх течію. Агресивний вплив HСl лежить в основі розвитку гастродуоденальных изъязвлений, виникаючих при стресових станах і при прийомі нестероидных противовоспалительных препаратів. Всі ці кислотозависимые захворювання вимагають корекції кислотообразующей функції шлунка. Уточнення механізмів секреції HСl і шляхів її регуляции, а також створення препаратів, ингибирующих кислотообразование, дозволило значно підвищити ефективність лікування даних захворювань.

Відомо, що кінцевий етап секреції HСl в париетальной клітці відбувається з участю транспортного энзима Н+До+ - АТФази ( "кислотна помпа", "протонна помпа"). Цей фермент здійснює гідроліз АТФ і за рахунок її енергії відбувається транспорт Н+ в секреторні канальцы, а До+ - в цитоплазму клітки. У стані спокою Н+До+АТФаза локалізується в мембранах цитоплазматических тубувезикул, в яких відсутні канали перенесення До+ і Сl. У функціонуючій клітці відбувається транслокация Н+До+АТФазы в микроворсинки секреторних канальцев, внаслідок чого здійснюється секреція HСl. Переміщення протонної помпи пов'язане з підвищенням цитоплазматической концентрації Са++, рівня ЦАМФ і ряду інших повторних передавачів, зумовленої збудженням рецепторного апарату клітки. Н+До+АТФаза складається з 2-х складових субъединиц: в склад альфа-субъединицы входить 1030 амінокислот і бета-субъединицы - 300 амінокислот. Період напіврозпаду білків протонної помпи становить 30-48 годин, повне оновлення білків - 72-96 годин. Блокування помпи повністю вимикає секреторний процес в париетальной клітці.

З 70-х років нашого сторіччя почалося інтенсивне вивчення рецепторного апарату париетальной клітки, і було показано, що в регуляции роботи протонної помпи, а, отже, в кислотообразовании беруть участь 3 види рецепторов: ацетилхолиновые, гастриновые і гистаминовые. У цей час виділяють 5 типів мускариновых рецепторов, два з яких безсумнівно беруть участь в секреції HСl: М1-холинорецепторы, локалізовані в нервових сплетеннях шлунка, і М3 - на зовнішній мембрані париетальной клітки. Збудження даних рецепторов (зв'язок з ацетилхолином) приводить до підвищення концентрації Са++ в цитозоле клітки, що через ще не вивчені передавачі активізує Н+До+АТФазу, а, отже, стимулює кислотообразование.

Вивчені три типи гистаминовых рецепторов, два з яких беруть участь в регуляции кислотообразования: Н2-рецепторы локалізуються на мембрані париетальных кліток. Їх збудження (зв'язок з гистамином) приводить до активації аденилатциклазной системи париетальной клітки з подальшою освітою циклічного аденозина монофосфата (ЦАМФ). Останній виступає як повторний передавач, що активізує Н+До+АТФазу. Крім того, в цитозоле клітки підвищується концентрація Са++, який також активізує протонну помпу. Н3-рецепторы локалізуються на энтерохромоффиноподобных (ECl) клітках, секретирующих гистамин. Гистамин, зв'язуючись з даними рецепторами за системою зворотного зв'язку, ингибирует продукцію гистамина.

Роль гастриновых рецепторов париетальных кліток в кислотообразовании недостатньо ясна. Останнім часом було показано, що вони ідентичні з рецепторами холецистокинина подтипа В. Возбужденіє гастриновых рецепторов впливає слабий чином на секрецію HСl. Введення гастрина збільшує концентрацію Са++ в цитозоле париетальной клітки, не впливаючи на рівень ЦАМФ. Зв'язок гастрина з відповідними рецепторами впливає трофічний чином на париетальные клітки, збільшуючи їх масу і швидкість дозрівання.

У регуляции шлункового кислотообразования беруть участь центральні і периферичні механізми. Центральна стимуляція шлункового кислотообразования опосередкована активацією гипоталамических ядер вагуса. Далі по волокнах вагуса нервовий імпульс передається нервовим сплетенням в шлунку і через нього париетальным, пепсинообразующим, ендокринним (G і D), энтерохромоффиноподобным кліткам слизової оболонки шлунка. Медіатором вагусной стимуляції є ацетилхолин, який зв'язуючись з М1 і М3-холинорецепторами, активізує протонну помпу. Вагусные впливу індукують також виділення гистамина ECl-клітками, що в свою чергу стимулює секрецію HСl. Таким чином, в центральній регуляции шлункової секреції беруть участь 2 медіатори ацетилхолин і гистамин і 3 типи рецепторов М1 і М3 -холинергические і Н2-гистаминовые.

Місцеві механізми стимуляції шлункової секреції функціонують по наступній схемі: у відповідь на надходження їжі в антральный відділ шлунка або при підвищенні рН в шлунку, тобто при зниженні кислотності G-клітками антрального відділу шлунка виробляється гастрин, який поступає в кров і в кінцевому результаті стимулирет шлункову секрецію. Існує безліч гіпотез, що пояснюють вплив гастрина на шлункове кислотообразование, але найбільш переконливої здається та, яка передбачає, що гастрин посилює продукцію гистамина внаслідок скріплення з рецепторами EСl-кліток. Це - так звана гастринзависимая секреція гистамина.

Таким чином, на поверхневій мембрані париетальной клітки існують три основних рецептора: М3-холинорецепторы, Н2-гистаминовые рецепторы і гастриновые рецепторы, які беруть участь в регуляции кислотообразования. Оскільки і центральні і периферичні механізми стимуляції кислотообразования зумовлені збільшенням утворення гистамина, стає ясним, що Н2-рецепторы гистамина є ключовими в регуляции продукції HСl.

Певна роль в регуляции кислотообразования належить Helicobacter pylori (HP). Персистенция даного мікроорганізму в слизової антрального відділу шлунка супроводиться розвитком хронічного активного гастродуоденита, що знижує захисні властивості слизової оболонки, а також впливає на кислотообразующую функцію шлунка. Передбачається, що постійне утворення аміаку в процесі життєдіяльності НР викликає безперервне защелачивание антрального відділу шлунка, порушує ингибиторный механізм секреції гастрина, приводить до гиперпродукции останнього і гипергастринемии. Тривала гипергастринемия надає трофічний ефект на париетальные клітки слизової оболонки шлунка. Отже, збереження високої шлункової секреції після ліквідації НР-інфекції зумовлене, ймовірно, збільшенням маси париетальных кліток, які є морфологічним субстрат гиперсекреции HСl. Значне зростання числа даних кліток при гастриновой стимуляції - тривалий процес, і виникає, за даними літератури, через 3-9 років від появи перших симптомів хвороби. Отже, на ранніх етапах розвитку виразкової хвороби ліквідація НР приводить до стійкої ремісії і навіть до видужання. Тривала персистенция НР приводить в кінцевому результаті до збільшення маси париетальных кліток, і ліквідація інфекції не впливає істотного чином на кислотність, хоч різко зростає захисний потенціал слизової, і частота рецидивів хвороби меншає.

Внутрижелудочная кислотність - це кінцевий результат взаємодії багатьох чинників: секреція HCl, бікарбонатів, кількості і характеру їжі, випитої рідині, швидкості випорожнення шлунка, дуоденальных рефлюксов і інш. Дослідження внутрижелудочной кислотності дозволяє розшифрувати особливості патогенетических механізмів язвообразования у конкретного хворого, підібрати адекватні лікарські препарати, їх дози і ритм прийому. У останні роки для її вивчення перевага віддається добовому моніторування интрагастральной кислотності з використанням надійних рН електродів із записом показників на магнітну плівку і комп'ютерною обробкою отриманих даних по спеціальних програмах (Дигитраппер Mark III / Швеція, Гастроськан-24 / Фрязіно).

При дослідженні здорових осіб в умовах 24 часового голодування виявлений добовий циркадный ритм интрагастральной кислотності: максимальний підйом її спостерігається з 21 години до 2 часів ночі, після чого відмічається зниження з мінімальним рівнем в 8 часів ранку, далі кислотність повільно зростає до max значень до 21 години. Співвідношення min:max - 1:9,5. При їді у здорових осіб циркадный ритм секреції HСl зберігається, але max її зміщає до 23 - до 4 годин, а min до 7-8 ранки. Їда надає ощелачивающий ефект в течії 60 хвилин з подальшим поверненням рН до початкового рівня і через 2 години від моменту їди.

У хворих виразковою хворобою з локалізацією виразки в 12-перстной кишці також виявлений циркадианный ритм шлункової секреції, аналогічний здоровим особам. Однак, шлункова кислотність у них виявилася більш високою, реакція на їжу була короткочасною. Підйом рівня рН спостерігався в середньому на 20 мін після обіду і незначні коливання кислотності мали місце після сніданку і вечері. Максимальна кислотність була виявлена з 23 годин - до 4 ранку.

Вищепоказаний ритм кислотообразования виявляється у хворих як в фазі загострення, так і в фазі ремісії виразкової хвороби. На рівень интрагастральной кислотність не впливає підлога, вік хворих, тривалість захворювання, куріння, наявність або відсутність рН.

Основний успіх в лікуванні кислотозависимых захворювань був досягнутий завдяки відкриттю лауреатом Нобелівської премії Блеком можливості блокади Н2-рецепторов париетальной клітки і синтезу блокаторов Н2-рецепторов. І ось вже понад 15 років для лікування кислотозависимых захворювань використовується блокатор Н2 - рецепторов гистамина париетальной клітки - зантак (ранитидин). До 1995 року більше за 200 мільйонів пацієнтів приймали зантак. У всьому світі виписано більше за 300 мільйонів рецептів. Зантак зареєстрований і застосовується в 120 країнах. Опубліковані клінічні дослідження зантака включають дані 27000 пацієнтів. Проведені дослідження показали, що зантак володіє вираженим антикислотним ефектом. Так, за результатами 24-часового моніторинга интрапищеводного і интрагастрального рівня рН (Дигитраппер Mark III, Швеція), прийом 150 мг препарати 2 разу в день купировал патологічні желудочно-пищеводные рефлюксы, забезпечував підтримку интрапищеводного рівня рН>4 протягом 98,3%, а интрагастрального - на 76% добових часи, що практично виключає вплив агресивних чинників на слизову оболонку верхніх відділів травного тракту. Аналогічні дані отримані при парэнтеральном введенні 50 мг препарата 4 разу в доби.

Основними свідченнями для призначення зантака є:

· рефлюкс-эзофагит;

· виразкова хвороба шлунка і 12-перстной кишки:

курсове лікування - при загостренні,

підтримуюча терапія - профілактика загострення,

терапія "на вимогу";

· симптоматична виразка:

синдром Золингера-Элисона,

гиперпаратиреодизм,

системний мастоцитоз;

· виразкова кровотеча;

· геморагічний гастрит;

· з метою профілактики і лікування стресових і

медикаментозних гастродуоденальных изъязвлений;

· для профілактики послеоперационных ускладнень

при недостатності кардии і гастродуоденальном рефлюксе;

· хронічний активний гастрит і дуоденіт

з язвенноподобной і рефлюксоподобной диспепсією;

· гострий і хронічний панкреатит.

Рефлюкс-эзофагит РЭ (желудочно-пищеводная рефлюксная хвороба) характеризується запально-дегенеративними змінами стравоходу, зумовленими забросом і тривалою експозицією в ньому шлункового вмісту. У розвитку РЭ важлива роль належить зниженню тонусу нижнього пищеводного сфинктера (НПС), порушенню пищеводной перистальтики і механізмів очищення стравоходу від соляної кислоти (пищеводного клиренса), зниженню резистентности слизової оболонки (ЗІ) стравоходу до ацидо-пептическому пошкодження. Певне значення мають збільшення об'єму шлункового вмісту за рахунок гиперсекреции і уповільненого випорожнення, а також підвищення внутрибрюшного тиску. Однак незважаючи на полиэтиологические і полипатогенетические механізми, лежачі в основі желудочно-пищеводного рефлюкса (ЖПР), ведучі роль в розвитку РЭ належить агресивному впливу соляної кислоти на ЗІ стравоходу, і тому ключовим напрямом в лікуванні є зниження шлункового кислотообразования.

Клінічні симптоми РЭ: печія, печіння і болі за грудиною і їх посилення після їжі, в положенні лежачи, при нахилі тулуба, фізичному навантаженню, при переїденні; відрижки, заброс кислого і гіркого вмісту в рот, надлишкова саливация під час сну. Рідше зустрічаються печіння в горлі з неприємним смаком і надлишковим слизеобразованием в гортані, почуття "грудки" в горлі, болі у вусі і щелепі, кашель, охриплость голосу, неприємний запах з рота.

Діагностичні дослідження. При проведенні внутрипищеводной рН-метрии про наявність ЖПР свідчить падіння интрапищеводного рівня рН нижче за 4. Патологічним вважається рефлюкс, якщо його тривалість перевищує 5 мін. Інтенсивність рефлюкса оцінюється по найменшому внутрипищеводному значенню рН, а його висота - по рівню рН в різних відділах стравоходу.

Эндоскопическое дослідження стравоходу є ведучим в діагностиці вираженість запального процесу. При відсутності РЭ ЗІ дистальной частини стравоходу гладка, блискуча, блідо-рожева, чітко визначається желудочно-пищеводное з'єднання (ЖПС). Для РЭ I-й міри характерні: слабо виражена гіперемія і рихлість ЗІ на рівні ЖПС, легка сглаженность останнього, зникнення блиску слизової дистальных відділів стравоходу. При II-й мірі РЭ поряд з вираженої гиперемией і набряком на верхівках складок выявляюся одиничні ерозії. Про III-й міру РЭ свідчать ерозії, що зливаються, покриті экссудатом або некротическими масою, що відторгається, яка не розповсюджується циркулярно, і об'єм поразки ЗІ дистального відділу стравоходу складає менше за 50% площі пятисантиметровой зони вище за ЖПС. Для РЭ IV-й міри характерні циркулярно розташовані ерозії, що зливаються або экссудативно-некротические пошкодження (покриття виразками), що займають всю пятисантиметровую зону і інші дистальные відділи ЗІ стравоходу вище за ЖПС. При РЭ V-й мірі виявляються глибокі изъязвления і ерозії в дистальных відділах стравоходу, стриктуры і фиброз його стінок, короткий стравохід.

Лікування РЭ. Основними напрямами, що використовуються в лікуванні, були:

1.Зменшення агресивності рефлюксата

2.Підвищення тонусу нижнього пищеводного сфинктера

3.Зменшення часу контакту слизовою стравоходу з кислотою.

Всім хворим даються рекомендації по зміні стилю життя.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ХВОРИМ РЭ ПО ЗМІНІ СТИЛЮ ЖИТТЯ

Рекомендації Примітки

1. Спати з піднятим головним кінцем ліжка не менш, ніж на 15 см Зменшує тривалість закисления стравоходу

2. Дієтичні обмеження:

- знизити зміст жиру Жири знижують тиск нижнього пищеводного сфинктера (НПС)

-підвищити зміст білка Білки підвищують тиск НПС

-знизити об'єм їжі Меншає об'єм шлункового вмісту і рефлюксы

-уникати дратівливих продуктів (соки цитрусової, томати, кави, чай, шоколад, алкоголь, м'ята і інш.) Прямий ушкоджуючий ефект. Кава, чай, шоколад, алкоголь, м'ята також знижують тиск НП.

3. Знизити вагу при ожирінні Надлишкова вага - передбачувана причина рефлюкса

4. Не є перед сном, не лежати після їжі Зменшує об'єм шлункового вмісту в горизонтальному положенні

5. Припинити куріння Куріння значно зменшує тиск НПС

6. Уникати тісного одягу, тугих поясів Підвищують внутрибрюшное тиск, посилює рефлюкс

7. Уникати прийому ряду ліків: антихолинергетиков, седативных, транквілізатор, теофиллина, антагоністів кальцію, простагландинов Знижують тиск НПС або вповільнюють перистальтику стравоходу

Тактика медикаментозного лікування визначається мірою вираженість РЭ. При РЭ I і II міри, нарівні із зміною стилю життя, на 4-6 тижнів призначається зантак по 150 мг 2 рази в день. Для купирования будь-якого симптому рекомендується додатково приймати 1-2 дози антацидного препарата до 3 разів в доби (маалокс, фосфалюгель, ремагель і інш.). При досягненні клинико-эндоскопической ремісії хворому рекомендується припинити прийом зантака, але дотримуватися наказаного стилю життя і при появі симптомів РЭ використати антациды, а при їх низькій ефективності - зантак по 150 мг в доби до купирования симптомів хвороби, звичайно протягом 5-7 днів (терапія "на вимогу").

Якщо до виходу 6-тижневого курсу лікування не наступила ремисия РЭ, то до терапії, що проводиться зантаком додатково призначається прокинетик - домперидон (мотилиум) або цизаприд (координакс) по 10 мг 3 рази в день і сукральфат (вентер і інш. син.) по 0,5 - 1,0 г 4 рази в доби. Лікування продовжується до 8 нед. При ознаках, що зберігаються РЭ до закінчення 8-тижневого курсу лікування подальший прийом зантака припиняється і призначається омепразол (лосек) по 20 мг 2 рази в доби протягом 4 тижнів.

При РЭ III мірі зантак призначається в поєднанні з прокинетиками (мотилиум або координакс) і сукральфатом у вищепоказаних дозах на 6 тижнів. Якщо протягом даного терміну наступає ремісія, то надалі хворий переводиться на безперервну підтримуючу терапію зантаком (150 мг/доба), що приймається через 1 годину після вечері (в 19-20 годину) протягом 12 місяців і більш. При відсутності ремісії РЭ до закінчення 6-тижневого курсу лікування замість зантака призначається омепразол по 20 мг 2 рази в день, і лікування продовжувалося 4-6 тижнів. Тривалість прийому прокинетиков складає не більше за 6 тижнів, а сукральфата - 8 тижнів. Відсутність або незначний ефект від даної терапії дають підставу для обговорення можливості хірургічного лікування.

При РЭ IV мірі лікування повинно починатися з призначення омепразола по 20 мг 2 разу в доби в поєднанні з прокинетиком і сукральфатом у вищепоказаних дозах протягом 6-8 тижнів. По досягненні ремісії хворі продовжують безперервну терапію зантаком (150 мг/сут), при появі симптомів захворювання дозволяється додатковий прийом антацидов. При відсутності ефекту після 8-тижневого курсу лікування виникає необхідність обговорення можливості хірургічного лікування.

При РЭ V-й мірі консервативна терапія проводиться як допоміжна, попередня оперативному лікуванню. Її принципи аналогічні терапії РЭ IV-й міри.

Використання зантака як вигляді монотерапии, так і в комплексному лікуванні приводить до швидкого купированию ведучих симптомів рефлюкс-эзофагита. До закінчення 6-тижневого курсу лікування клинико-эндоскопическая ремісія спостерігається при рефлюкс-эзофагите I-II мірі у 74-76% хворих і майже у половини хворих з III мірою активності.

Виразкова хвороба (ЯБ) - хронічна, рецидивирующее і прогресуюче захворювання, схильне до розвитку ускладнень. ЯБ виникає і рецидивирует на фоні хронічного активного гастриту (ХГ) і дуоденита, асоційованих з Helicobacter pylori (НР). Для уточнення діагнозу нарівні з клінічними дослідженнями необхідне проведення эзофагогастродуоденоскопии з биопсией (не менше за 2 шматочків з різних відділів шлунка) для виявлення НР в слизовій оболонці (ЗІ) шлунка.

Відсутність в биоптате ЗІ антрального відділу НР є основою передбачити інші, більш рідкі причини гастродуоденальных изъязвлений: виразки, викликані прийомом лікарських препаратів (ацетилсалициловая кислота і інш.); виразки, виниклі в результаті різко вираженої шлункової гиперсекреции HCl (синдром Золингера-Элисона, гиперпаратиреоидизм, системний мастоцитоз); изъязвленный рак або лимфома; стресові виразки і інш.

Однак, згідно з нашими даними, гастродуоденальные покриття виразками набагато частіше є виявом ЯБ, асоційованої хронічним активним хеликобактерным гастродуоденитом. При эндоскопическом дослідженні шлунка і двенадцатиперстной кишки крім виразок виявляється НР - асоційований ХГ, що характеризується передусім вираженою запальною і судинною реакцією у вигляді яскравої дифузної або осередкової (плямистої) гиперемии і набряком нерідко з множинними плоскими, іноді підведеними ( "повними") ерозіями в антральном відділі.

Головною морфологічною особливістю хеликобактерного гастриту є наявність в ЗІ НР, які виявляються не тільки в бацилярной (вегетативної) формі, але і у вигляді кокк. Активність хронічного гастродуоденита визначається по нейтрофильной инфильтрации власної пластинки і (або) епітелію, а його вираженість - по наявності в инфильтрате плазматических кліток і лимфоцитов в слизовій оболонці гастродуоденальной зони.

Діагностика НР - інфекції засновується на результатах скрининговых обов'язкових тестів - цитологического і уреазного. Для цитологического дослідження використовуються мазки відбитки (1-2 і більш) з биоптатов ЗІ антрального відділу шлунка, в яких після відповідної обробки виявляються НР. По швидкості виявлення НР в ЗІ цитологическому не поступається біохімічним експресом-методом, заснованим на уреазной активності НР, що отримав назву кампи-тесту. При необхідності можна використати додаткові методи діагностики НР: мікробіологічні, що дозволяють висівати НР з биоптатов ЗІ, і гістологічні, при яких НР виявляються при мікроскопії після відповідних забарвлень микропрепаратов. Менш точним в оцінці персистенции НР виявився імунологічний метод, заснований на визначенні антитіл до НР.

До теперішнього часу запропонована безліч схем комбінованої терапії хворих ЯБ, асоційованої з НР-інфекцією, що включає антисекреторний препарат ранитидин або фамотидин, або омепразол з одним або двома, або навіть трьома антибактерійними препаратами, переважне де-нолом, амоксициллином, тетрациклином, метронидазолом, кларитромицином в різних поєднаннях.

Нами вивчена ефективність зантака 300 мг/доба як в монотерапии, так і в різних комбінаціях з антибактерійними препаратами, визнаними ефективними для ліквідації НР. У 256 хворих виразки локалізувалися в цибулині 12-перстной кишки і у 102 - в тілі і вихідному відділі шлунка. У дослідження включалися чоловіки (241 хворі) і жінки (117 хворих) у віці від 18 до 65 років (середній вік 42 року) з эндоскопически підтвердженою виразкою без ознак рубцювання, діаметр якої перевищував 5 мм, з клінічними симптомами загострення захворювання (болю. печія і інш.) і з наявністю в анамнезі не менш 2-х обострений хвороби.

Методи лікування. У залежності від лікування, що проводиться хворі були розподілені на 5 рондамизированных груп:

Перша група (З) - 124 хворих, з них 83 - з ЯБДК і 41 - з ЯБЖ отримували Зантак (3) по 300 мг в доби в 19-20 годин (через 1 годину після вечері) у вигляді монотерапии протягом 4 тижнів, при відсутності повного загоєння виразок лікування продовжувалося ще 2-4 тижні. Якщо протягом 8 тижнів виразка не рубцювалася, прийом Зантака припиняли і призначалося інше лікування.

Друга група (З + КСВ) - 25 хворих, з них 15 - з ЯБДК і 10 - ЯБЖ, приймали Зантак по вищепоказаній схемі, а в денний час їм призначався коллоидальный субцитрат вісмуту (КСВ) по 120 мг 4 рази в день за 30 мін до їжі протягом 4 тижнів.

Третя група (З + АМО) - 105 хворих, з них 90 - з ЯБДК і 15 - ЯБЖ, отримували Зантак 150 мг 2 разу в доби в 8 і 20 годин протягом 14 днів, потім по 300 мг у вечірні години по схемі для хворих першої групи. Одночасно з Зантаком протягом перших 14 днів приймався амоксициллин (АМО) по 500 мг 4 рази в день у вигляді суспензії з їжею.

Хворі четвертої групи (З + КСВ + АМО + МТЗ) - 87 хворих, з них 57 - з ЯБДК і 30 - з ЯБЖ, отримували Зантак також, як хворі першої групи в поєднанні з класичною "потрійною" терапією, що включає прийом коллоидального субцитрата вісмуту по 120 мг 4 рази в день 4 тижня з одночасним прийомом амоксициллина по 500 мг 4 рази в день і метранидазола (МТЗ) по 250 мг 4 рази в день, обидва протягом 14 днів під час їжі.

П'яту групу (З + КСВ + КРМ) становили 17 хворих, 11 - ЯБДК і 6 - ЯБЖ, що отримували Зантак по 300 мг у вечірній час по такій же схемі, як і хворі першої групи в поєднанні з коллоидальным субцитратом вісмуту по 120 мг 4 рази в день 4 тижня і з кларитромицином (КРМ) по 250 мг 2 рази в доби у вигляді суспензії протягом 7 днів.

При наявності болевого синдрому, печії і эпигастрального дискомфорту всім хворим додатково дозволялося приймати 1-2 дози будь-якого буферного антацида (маалокс, фосфалюгель, актал і інш.) в період появи симптомів.

Всім хворим до початку курсового лікування, через 2, 4, 6, а при незарубцевавшейся виразці і через 8 тижнів проводилося эндоскопическое дослідження стравоходу, шлунка і двенадцатиперстной кишки. Гістологічні, цитологические і біохімічні (уреазный тест) дослідження не менш двох биоптатов з шлунка на НР і активність запального процесу проводилися до початку лікування і через 1 місяць після закінчення антибактерійної терапії. Добове моніторування интрагастральной кислотності вивчалося вибірково на фоні призначення зантака у вигляді моно- і комбінованої терапії.

При первинному дослідженні і кожні 2 тижні в процесі спостереження хворим проводилися загальний аналіз крові, сечі і біохімічні проби печінки. Хворі вели щоденник з щоденної самооценкой вираженість клінічних симптомів і відміткою кількості антацидных препаратів, що використовуються.

У оцінці ефективність терапії, що проводиться враховувалася:

· терміни купирования симптомів захворювання;

· середні терміни загоєння виразок (в днях);

· частота рубцювання виразок до закінчення 4-х тижневого курсу лікування;

· частота ліквідації НР - інфекції (кількість НР - негативних хворих через 1 місяць після закінчення антибактерійної терапії);

· частота дозволу активного гастродуоденита (кількість хворих, у яких в биоптатах слизової оболонки шлунка не визначалася нейтрофильная инфильтрация через 1 місяць після закінчення антибактерійної терапії).

При вивченні динаміки суб'єктивних і об'єктивних симптомів захворювання виявлено, що незалежно від методу лікування, що використовується середні терміни купирования болевого синдрому, печії, пальпаторной эпигастральной хворобливості виявилися практично однаковими у всіх груп. Дещо триваліше ці симптоми зберігалися у хворих з шлунковою локалізацією виразок, однак ці відмінності виявилися статистично недостовірними.

Середні терміни купирования симптомів виразкової хвороби при дуоденальной і шлункової локалізації виразок в процесі лікування Зантаком

Симптоми Середні терміни у хворих зникнення симптому (в днях)

з дуоденальными виразками з шлунковими виразками

Епігастральние болю 2.9 3,8

Печія  3,1 2,6

Пальпаторная эпигастральная хворобливість  7,1 8,4

Використання антацидных препаратів 2,1 1,9

Отримані дані свідчать про ведучу роль Зантака в купировании клінічних симптомів загострення захворювання і в поліпшенні якості життя хворих в короткі терміни від початку лікування.

Результати курсового лікування ЯБЖ, ЯБДК, асоційована з НР, зантаком у вигляді монотерапии і в комбінації з антибактерійними препаратами

Групи хворих Частота рубцювання виразок за 4 нед., % Середні терміни рубцювання виразок, в днях Частота придушення активності гастродуоденита, % Частота зникнення з ЗІ антрума НР, %

ЯБДК

I n - 83 (З) 81,9 22,3 19,8 12,1

II n - 15 (З + КСВ) 86,6 21,5 69,2 60,5

III n - 90 (З + АМО) 80,0 21,2 67,9 64,2

IV n - 57 (З+КСВ+АМО+МТЗ) 82,4 21,1 79,2 82,1

V n - 11 (З+КСВ+КРМ) 100,0 20,4 90,9 90,9

ЯБЖ

I n -41 (З) 70,7 27,9 22,5 14,2

II n - 10 (З + КСВ) 80,0 24,7 65,4 60,7

III n - 15 (З + АМО) 73,3 25,2 66,6 60,0

IV n - 30 (З+КСВ+АМО+МТЗ) 80,0 24,3 76,6 73,3

V n - 6 (З+КСВ+КРМ) 83,3 24,1 83,3 83,3

Частота рубцювання дуоденальных виразок до закінчення 4-х тижневого курсу лікування при використанні зантака як у вигляді монотерапии, так і в різних поєднаннях з антибактерійними препаратами істотно не розрізнювалася і складала від 80% до 100%, то ж торкається і шлункових виразок, які виявилися зарубцованными у 70,7% - 83,3% хворих. Середні терміни рубцювання виразок виявилися практично однаковими при використанні різних лікувальних комплексів і складали від 20 до 22 днів для дуоденальной і від 24 до 27 днів для шлункової локалізації виразок.

Це свідчить про те, що включення антибактерійної терапії не прискорює темпи рубцювання виразок і що ведуча роль в їх загоєнні належить зантаку, який істотно знижує шлункову кислотну продукцію.

При гістологічному дослідженні биоптатов слизової оболонки шлунка виявлено, що зникнення нейтрофильной инфильтрации спостерігалося лише у незначної частини хворих, що отримували Зантак у вигляді монотерапии. Включення в комплексну терапію коллоидального субцитрата вісмуту і антибактерійних коштів значно підвищувало противовоспалительный ефект. Найбільш вираженою противовоспалительным дією володів медикаментозний комплекс, що включає зантак, коллоидальный субцитрат вісмуту і кларитромицин, призначення якого приводило до придушення активність гастродуоденита у 90,9% хворих з дуоденальными і у 83,3% - з шлунковими виразками.

Частота ліквідації НР - інфекції також зависила від методу лікування, що проводиться. Так, монотерапия зантаком приводила до зникнення НР лише у 12,1% хворих з дуоденальными і у 14,2% - з шлунковими виразками. Найбільш ефективна ліквідація НР спостерігалася у хворих, що приймали зантак в поєднанні з коллоидальным субцитратом вісмуту і з кларитромицином. Висока частота зникнення НР відмічалася також при використанні зантака з коллоидальным субцитратом вісмуту, амоксициллином і метронидазолом. Однак, проведення даного лікування лімітувалося високою вартістю терапії, незручностями її проведення, пов'язаною з необхідністю прийому великої кількості таблеток.

Таким чином, проведені нами дослідження свідчать, що зантак є високоефективним препаратом для лікування рецидивів виразкової хвороби з локалізацією виразок в шлунку і 12-перстной кишці, а в поєднанні з антибактерійними препаратами - для ліквідації НР-інфекції.

Хворі, що отримували зантак у вигляді монотерапии практично не мали побічних ефектів, що свідчить про безпеку і хорошу переносимість даного препарата.

Частота виявлення побічних ефектів в процесі лікарської терапії у хворих, що спостерігаються.

Побічний ефект Частота побічних ефектів в групах (%)

I n -124 (З) II n - 25 (З+КСВ) III n - 105 (З+АМО) IV n- 87 (З+АМО+КСВ+МТЗ) V n- 17 (З+КСВ+КРМ)

Головний біль 0,8 1,1

Головокружіння 0,9

Нудота і блювота 0,8 4 3,4

Поноси  1,9

Замки 0,9

Печіння в порожнині рота 2,3

Металевий смак 4 2,3 1

Дисбактеріоз кишечника 1,9 1,1

Алергічні реакції 1,9 1,1

Порушення гематологических і біохімічних показників 1,1

Всього 1,6 8 7,6 12,6 5,8

Найбільше число побічних ефектів спостерігалося у хворих, що отримували зантак з "потрійною" терапією, що включає амоксициллин, коллоидальный субцитрат вісмуту і метронидазол. Всі побічні ефекти лікарської терапії виникали в кінці курсового лікування, були слабо вираженими і не вимагали його припинення.

ЯБ характеризується рецидивирующим течією протягом багатьох років. Відмова від куріння, дотримання режиму і ритму живлення, обмеження прийому лікарських засобів, що ушкоджують слизову оболонку шлунка - все це сприяє зменшенню числа обострений ЯБ. Частота рецидивів захворювання різко знижується після успішної ліквідації НР-інфекції. Для профілактики обострений ЯБ використовується зантак по 2-м методиках: переривиста терапія "на вимогу" і безперервна підтримуюча терапія. Профілактичне лікування "на вимогу" призначається при ЯБ з неускладненою течією, коротким анамнезом (не більш 4-х років), з числом рецидивів в анамнезі не більш 2-х в році, з наявністю при останньому загостренні типових болів і виразкового дефекту без грубих деформацій стінки ураженого органу, а також швидкому настанні ремісії під впливом курсового лікування і при згоді хворого активно виконувати розпорядження лікаря. Його суть складається в тому, що при появі перших суб'єктивних виявів загострення захворювання (болі або навіть неприємні відчуття в эпигастральной облати, виникаючі натщесерце, в нічний час і інш.) хворої відразу ж самостійно поновлює прийом зантака по 300 мг в доби. Якщо суб'єктивна симптоматика купируется повністю протягом 4-6 днів, то хворий після цього самостійно переходить на підтримуючу дозу (150 мг) препарата і через 2-3 тижні припиняє лікування, а при відсутності ефекту в перші дні хворому рекомендується звернутися до лікаря. Лікування "на вимогу" може наказуватися на термін до 2-3 років. Эндоскопический контроль рекомендується провести тільки при затяжному симптомном загостренні, особливо якщо воно виникло в перші 3 місяці після закінчення курсового противоязвенного лікування.

Свідченнями до безперервної підтримуючої терапії зантаком є: 1) безуспішне використання переривистого курсового лікування, коли після його закінчення виникали часті рецидиви (3 і більше за рази в році); 2) ускладнена течія виразкової хвороби (в анамнезі кровотеча або перфорація); 3) супутній ЯБ эрозивный рефлюкс-эзофагит; 4) хворі старше за 50 років; 5) наявність супутніх захворювань, що вимагають постійного застосування нестероидных противовоспалительных і інших лікарських препаратів, що ушкоджують гастродуоденальную слизову оболонку; 6) наявність грубих рубцовых змін в стінках ураженого органу з явищами перивисцерита. Методика даної терапії складається в призначенні зантака по 150 мг в 19-20 годин (через 1 годину після вечері) щодня до 12 і більше за місяці. Непрерыная підтримуюча терапія зантаком сприяє збереженню ремісії більш ніж у 90% хворих ЯБ протягом 3-х років як при шлунковій, так і при дуоденальной локалізації виразок.

Незалежно від вигляду профілактичного лікування, якщо у хворого зберігається хронічний активний гастродуоденит, асоційований з НР, виправдане проведення повторних 10-14 денних курсів антибактерійної терапії, наприклад, гастростатом (де-нол+тетрациклин+метронидазол) протягом 10 днів, або іншими комбінаціями антибактерійних коштів.

Крім виразкової хвороби, можна використати зантак при будь-якій клинико-морфологічній формі НР-інфекції (латентна, гострий гастрит, хронічний активний гастродуоденит, ерозії шлунка і 12-перстной кишки) по наступній схемі: зантак 150 мг 2 разу в день в поєднанні з двома (метронидазол+амоксициллин або метронидазол+тетрациклин), а краще з трьома антибактерійними препаратами (гастростат), що призначаються протягом 10-14 днів.

Важливу роль грає зантак в профілактиці стресових виразок. Так, при печінковій недостатності, важких опіках, вираженій дихальній недостатності, множинних травмах, травмах голови, сепсисі останні виникають у 80-100% хворих, і декілька рідше вони виявляються після важких операцій, при ниркоподібній недостатності, гострому панкреатите, інфаркті міокарда і інших важких станах. Обов'язкове лікування зантаком показане хворим, що має два і більш вищепоказаних чинника ризику. Препарат призначається внутрішньовенно по 50 мг кожні 6 годин до стабілізації стану хворого.

Однією з важливих проблем гастроэнтерологии є попередження розвитку і лікування гастро- і энтеропатий, виникаючі при використанні нестероидных противовоспалительных препаратів (НПВП). Найбільш грізним виявом останніх є гострі гастродуоденальные виразки і ерозії, що часто ускладняються кровотечею. Згідно з літературними даними, частота розвитку шлункових виразок становить 36%, дуоденальных - 29%. Ризик розвитку гастропатий і їх ускладнень зростає при наявності обтяжуючих чинників: вік старше за 65 років, виразкову хворобу в анамнезі, розвиток виразок на фоні лікування, що проводиться раніше НПВП, використання будь-яких НПВП крім ибупрофена, одночасний прийом глюкокортикоидов і антикоагулянтов, куріння, вживання алкоголю. Частота побічних ефектів збільшується пропорціонально тривалості прийому і дозам НПВП, а також при їх внутрішньом'язовому введенні.

Для лікування виразок і ерозій гастродуоденальной зони використовується зантак по 150 мг 2 рази в день. Як правило, зантак призначається одночасно з НПВП, оскільки останні у більшості хворих з ревматичними захворюваннями відмінити не вдається. Ефективність зантака значно вище при дуоденальной локалізації виразок і ерозій. Частота рубцювання шлункових виразок і дуоденальных виразок у хворих, що продовжують прийом НПВП, складає відповідно через 4 тижні від початку лікування 54% і 57%.; через 8 тижнів - 63% і 84% і через 12 тижнів - 79% і 92%. Останнім часом при шлункових виразках рекомендується починати лікування з омепразола по 20 мг 2 рази в день. У ряді випадків можна використати мизопростол по 200 мкг 4 рази в день, але часто виникаючі побічні ефекти лімітують його прийом.

Тривале профілактичне лікування показане хворим, що приймає НПВП, при наявності трьох, а у ослаблених важких хворих - двох з вищеперелічених чинників ризику розвитку гастропатий. а також після рубцювання виразок і ерозій у вигляді підтримуючої терапії. Зантак призначається по 150 мг 1 раз в день в ранкові години на весь період прийому НПВП. При цьому потрібно відмітити, що якщо міра пошкодження слизової оболонки шлунка переважає над дуоденальной, препаратами вибору є омепразол (лосек), який призначається по 20 мг в доби або мизопростол 200 мкг 2 разу в доби.

Авіація і космонавтика
Автоматизація та управління
Архітектура
Астрологія
Астрономія
Банківська справа
Безпека життєдіяльності
Біографії
Біологія
Біологія і хімія
Біржова справа
Ботаніка та сільське господарство
Валютні відносини
Ветеринарія
Військова кафедра
Географія
Геодезія
Геологія
Діловодство
Гроші та кредит
Природознавство
Журналістика
Зарубіжна література
Зоологія
Видавнича справа та поліграфія
Інвестиції
Інформатика
Історія
Історія техніки
Комунікації і зв'язок
Косметологія
Короткий зміст творів
Криміналістика
Кримінологія
Криптологія
Кулінарія
Культура і мистецтво
Культурологія
Логіка
Логістика
Маркетинг
Математика
Медицина, здоров'я
Медичні науки
Менеджмент
Металургія
Музика
Наука і техніка
Нарисна геометрія
Фільми онлайн
Педагогіка
Підприємництво
Промисловість, виробництво
Психологія
Психологія, педагогіка
Радіоелектроніка
Реклама
Релігія і міфологія
Риторика
Різне
Сексологія
Соціологія
Статистика
Страхування
Будівельні науки
Будівництво
Схемотехніка
Теорія організації
Теплотехніка
Технологія
Товарознавство
Транспорт
Туризм
Управління
Керуючі науки
Фізика
Фізкультура і спорт
Філософія
Фінансові науки
Фінанси
Фотографія
Хімія
Цифрові пристрої
Екологія
Економіка
Економіко-математичне моделювання
Економічна географія
Економічна теорія
Етика

8ref.com

© 8ref.com - українські реферати


енциклопедія  бефстроганов  рагу  оселедець  солянка