На головну

Зантак в терапії кислотозависимых захворювань - Медичні науки

Соляна кислота (HCl) секретируется париетальными клітками, розташованими в головних залозах тіла шлунка. Основними функціями HCl є: а) активація пепсиногена з перетворенням його в пепсін, котрый бере участь в переваренні білків і з'єднувальної тканини; б) стерилізація їжі; в) участь в абсорбції заліза і вітаміну В12; г) стимуляція внешнесекреторной функції підшлункової залоза і скорочувальної функції жовчного пузиря.

З надлишковою секрецією соляної кислоти зв'язують розвиток ряду захворювань, основними з яких є виразкова хвороба з локалізацією виразок в шлунку і 12-перстной кишці, желудочно-пищеводная рефлюксная хвороба (рефлюкс-эзофагит), эрозивный гастродуоденит, синдром Золингера-Элисона (функціональна невиразкова диспепсія). Крім того, HСl грає певну роль в патогенезе гострих і хронічних панкреатитов: стимулюючи внешнесекреторную функцію підшлункової залоза, вона тим самим обтяжує їх течію. Агресивний вплив HСl лежить в основі розвитку гастродуоденальных изъязвлений, виникаючих при стресових станах і при прийомі нестероидных противовоспалительных препаратів. Всі ці кислотозависимые захворювання вимагають корекції кислотообразующей функції шлунка. Уточнення механізмів секреції HСl і шляхів її регуляции, а також створення препаратів, ингибирующих кислотообразование, дозволило значно підвищити ефективність лікування даних захворювань.

Відомо, що кінцевий етап секреції HСl в париетальной клітці відбувається з участю транспортного энзима Н+До+ - АТФази ( "кислотна помпа", "протонна помпа"). Цей фермент здійснює гідроліз АТФ і за рахунок її енергії відбувається транспорт Н+ в секреторні канальцы, а До+ - в цитоплазму клітки. У стані спокою Н+До+АТФаза локалізується в мембранах цитоплазматических тубувезикул, в яких відсутні канали перенесення До+ і Сl. У функціонуючій клітці відбувається транслокация Н+До+АТФазы в микроворсинки секреторних канальцев, внаслідок чого здійснюється секреція HСl. Переміщення протонної помпи пов'язане з підвищенням цитоплазматической концентрації Са++, рівня ЦАМФ і ряду інших повторних передавачів, зумовленої збудженням рецепторного апарату клітки. Н+До+АТФаза складається з 2-х складових субъединиц: в склад альфа-субъединицы входить 1030 амінокислот і бета-субъединицы - 300 амінокислот. Період напіврозпаду білків протонної помпи становить 30-48 годин, повне оновлення білків - 72-96 годин. Блокування помпи повністю вимикає секреторний процес в париетальной клітці.

З 70-х років нашого сторіччя почалося інтенсивне вивчення рецепторного апарату париетальной клітки, і було показано, що в регуляции роботи протонної помпи, а, отже, в кислотообразовании беруть участь 3 види рецепторов: ацетилхолиновые, гастриновые і гистаминовые. У цей час виділяють 5 типів мускариновых рецепторов, два з яких безсумнівно беруть участь в секреції HСl: М1-холинорецепторы, локалізовані в нервових сплетеннях шлунка, і М3 - на зовнішній мембрані париетальной клітки. Збудження даних рецепторов (зв'язок з ацетилхолином) приводить до підвищення концентрації Са++ в цитозоле клітки, що через ще не вивчені передавачі активізує Н+До+АТФазу, а, отже, стимулює кислотообразование.

Вивчені три типи гистаминовых рецепторов, два з яких беруть участь в регуляции кислотообразования: Н2-рецепторы локалізуються на мембрані париетальных кліток. Їх збудження (зв'язок з гистамином) приводить до активації аденилатциклазной системи париетальной клітки з подальшою освітою циклічного аденозина монофосфата (ЦАМФ). Останній виступає як повторний передавач, що активізує Н+До+АТФазу. Крім того, в цитозоле клітки підвищується концентрація Са++, який також активізує протонну помпу. Н3-рецепторы локалізуються на энтерохромоффиноподобных (ECl) клітках, секретирующих гистамин. Гистамин, зв'язуючись з даними рецепторами за системою зворотного зв'язку, ингибирует продукцію гистамина.

Роль гастриновых рецепторов париетальных кліток в кислотообразовании недостатньо ясна. Останнім часом було показано, що вони ідентичні з рецепторами холецистокинина подтипа В. Возбужденіє гастриновых рецепторов впливає слабий чином на секрецію HСl. Введення гастрина збільшує концентрацію Са++ в цитозоле париетальной клітки, не впливаючи на рівень ЦАМФ. Зв'язок гастрина з відповідними рецепторами впливає трофічний чином на париетальные клітки, збільшуючи їх масу і швидкість дозрівання.

У регуляции шлункового кислотообразования беруть участь центральні і периферичні механізми. Центральна стимуляція шлункового кислотообразования опосередкована активацією гипоталамических ядер вагуса. Далі по волокнах вагуса нервовий імпульс передається нервовим сплетенням в шлунку і через нього париетальным, пепсинообразующим, ендокринним (G і D), энтерохромоффиноподобным кліткам слизової оболонки шлунка. Медіатором вагусной стимуляції є ацетилхолин, який зв'язуючись з М1 і М3-холинорецепторами, активізує протонну помпу. Вагусные впливу індукують також виділення гистамина ECl-клітками, що в свою чергу стимулює секрецію HСl. Таким чином, в центральній регуляции шлункової секреції беруть участь 2 медіатори ацетилхолин і гистамин і 3 типи рецепторов М1 і М3 -холинергические і Н2-гистаминовые.

Місцеві механізми стимуляції шлункової секреції функціонують по наступній схемі: у відповідь на надходження їжі в антральный відділ шлунка або при підвищенні рН в шлунку, тобто при зниженні кислотності G-клітками антрального відділу шлунка виробляється гастрин, який поступає в кров і в кінцевому результаті стимулирет шлункову секрецію. Існує безліч гіпотез, що пояснюють вплив гастрина на шлункове кислотообразование, але найбільш переконливої здається та, яка передбачає, що гастрин посилює продукцію гистамина внаслідок скріплення з рецепторами EСl-кліток. Це - так звана гастринзависимая секреція гистамина.

Таким чином, на поверхневій мембрані париетальной клітки існують три основних рецептора: М3-холинорецепторы, Н2-гистаминовые рецепторы і гастриновые рецепторы, які беруть участь в регуляции кислотообразования. Оскільки і центральні і периферичні механізми стимуляції кислотообразования зумовлені збільшенням утворення гистамина, стає ясним, що Н2-рецепторы гистамина є ключовими в регуляции продукції HСl.

Певна роль в регуляции кислотообразования належить Helicobacter pylori (HP). Персистенция даного мікроорганізму в слизової антрального відділу шлунка супроводиться розвитком хронічного активного гастродуоденита, що знижує захисні властивості слизової оболонки, а також впливає на кислотообразующую функцію шлунка. Передбачається, що постійне утворення аміаку в процесі життєдіяльності НР викликає безперервне защелачивание антрального відділу шлунка, порушує ингибиторный механізм секреції гастрина, приводить до гиперпродукции останнього і гипергастринемии. Тривала гипергастринемия надає трофічний ефект на париетальные клітки слизової оболонки шлунка. Отже, збереження високої шлункової секреції після ліквідації НР-інфекції зумовлене, ймовірно, збільшенням маси париетальных кліток, які є морфологічним субстрат гиперсекреции HСl. Значне зростання числа даних кліток при гастриновой стимуляції - тривалий процес, і виникає, за даними літератури, через 3-9 років від появи перших симптомів хвороби. Отже, на ранніх етапах розвитку виразкової хвороби ліквідація НР приводить до стійкої ремісії і навіть до видужання. Тривала персистенция НР приводить в кінцевому результаті до збільшення маси париетальных кліток, і ліквідація інфекції не впливає істотного чином на кислотність, хоч різко зростає захисний потенціал слизової, і частота рецидивів хвороби меншає.

Внутрижелудочная кислотність - це кінцевий результат взаємодії багатьох чинників: секреція HCl, бікарбонатів, кількості і характеру їжі, випитої рідині, швидкості випорожнення шлунка, дуоденальных рефлюксов і інш. Дослідження внутрижелудочной кислотності дозволяє розшифрувати особливості патогенетических механізмів язвообразования у конкретного хворого, підібрати адекватні лікарські препарати, їх дози і ритм прийому. У останні роки для її вивчення перевага віддається добовому моніторування интрагастральной кислотності з використанням надійних рН електродів із записом показників на магнітну плівку і комп'ютерною обробкою отриманих даних по спеціальних програмах (Дигитраппер Mark III / Швеція, Гастроськан-24 / Фрязіно).

При дослідженні здорових осіб в умовах 24 часового голодування виявлений добовий циркадный ритм интрагастральной кислотності: максимальний підйом її спостерігається з 21 години до 2 часів ночі, після чого відмічається зниження з мінімальним рівнем в 8 часів ранку, далі кислотність повільно зростає до max значень до 21 години. Співвідношення min:max - 1:9,5. При їді у здорових осіб циркадный ритм секреції HСl зберігається, але max її зміщає до 23 - до 4 годин, а min до 7-8 ранки. Їда надає ощелачивающий ефект в течії 60 хвилин з подальшим поверненням рН до початкового рівня і через 2 години від моменту їди.

У хворих виразковою хворобою з локалізацією виразки в 12-перстной кишці також виявлений циркадианный ритм шлункової секреції, аналогічний здоровим особам. Однак, шлункова кислотність у них виявилася більш високою, реакція на їжу була короткочасною. Підйом рівня рН спостерігався в середньому на 20 мін після обіду і незначні коливання кислотності мали місце після сніданку і вечері. Максимальна кислотність була виявлена з 23 годин - до 4 ранку.

Вищепоказаний ритм кислотообразования виявляється у хворих як в фазі загострення, так і в фазі ремісії виразкової хвороби. На рівень интрагастральной кислотність не впливає підлога, вік хворих, тривалість захворювання, куріння, наявність або відсутність рН.

Основний успіх в лікуванні кислотозависимых захворювань був досягнутий завдяки відкриттю лауреатом Нобелівської премії Блеком можливості блокади Н2-рецепторов париетальной клітки і синтезу блокаторов Н2-рецепторов. І ось вже понад 15 років для лікування кислотозависимых захворювань використовується блокатор Н2 - рецепторов гистамина париетальной клітки - зантак (ранитидин). До 1995 року більше за 200 мільйонів пацієнтів приймали зантак. У всьому світі виписано більше за 300 мільйонів рецептів. Зантак зареєстрований і застосовується в 120 країнах. Опубліковані клінічні дослідження зантака включають дані 27000 пацієнтів. Проведені дослідження показали, що зантак володіє вираженим антикислотним ефектом. Так, за результатами 24-часового моніторинга интрапищеводного і интрагастрального рівня рН (Дигитраппер Mark III, Швеція), прийом 150 мг препарати 2 разу в день купировал патологічні желудочно-пищеводные рефлюксы, забезпечував підтримку интрапищеводного рівня рН>4 протягом 98,3%, а интрагастрального - на 76% добових часи, що практично виключає вплив агресивних чинників на слизову оболонку верхніх відділів травного тракту. Аналогічні дані отримані при парэнтеральном введенні 50 мг препарата 4 разу в доби.

Основними свідченнями для призначення зантака є:

· рефлюкс-эзофагит;

· виразкова хвороба шлунка і 12-перстной кишки:

курсове лікування - при загостренні,

підтримуюча терапія - профілактика загострення,

терапія "на вимогу";

· симптоматична виразка:

синдром Золингера-Элисона,

гиперпаратиреодизм,

системний мастоцитоз;

· виразкова кровотеча;

· геморагічний гастрит;

· з метою профілактики і лікування стресових і

медикаментозних гастродуоденальных изъязвлений;

· для профілактики послеоперационных ускладнень

при недостатності кардии і гастродуоденальном рефлюксе;

· хронічний активний гастрит і дуоденіт

з язвенноподобной і рефлюксоподобной диспепсією;

· гострий і хронічний панкреатит.

Рефлюкс-эзофагит РЭ (желудочно-пищеводная рефлюксная хвороба) характеризується запально-дегенеративними змінами стравоходу, зумовленими забросом і тривалою експозицією в ньому шлункового вмісту. У розвитку РЭ важлива роль належить зниженню тонусу нижнього пищеводного сфинктера (НПС), порушенню пищеводной перистальтики і механізмів очищення стравоходу від соляної кислоти (пищеводного клиренса), зниженню резистентности слизової оболонки (ЗІ) стравоходу до ацидо-пептическому пошкодження. Певне значення мають збільшення об'єму шлункового вмісту за рахунок гиперсекреции і уповільненого випорожнення, а також підвищення внутрибрюшного тиску. Однак незважаючи на полиэтиологические і полипатогенетические механізми, лежачі в основі желудочно-пищеводного рефлюкса (ЖПР), ведучі роль в розвитку РЭ належить агресивному впливу соляної кислоти на ЗІ стравоходу, і тому ключовим напрямом в лікуванні є зниження шлункового кислотообразования.

Клінічні симптоми РЭ: печія, печіння і болі за грудиною і їх посилення після їжі, в положенні лежачи, при нахилі тулуба, фізичному навантаженню, при переїденні; відрижки, заброс кислого і гіркого вмісту в рот, надлишкова саливация під час сну. Рідше зустрічаються печіння в горлі з неприємним смаком і надлишковим слизеобразованием в гортані, почуття "грудки" в горлі, болі у вусі і щелепі, кашель, охриплость голосу, неприємний запах з рота.

Діагностичні дослідження. При проведенні внутрипищеводной рН-метрии про наявність ЖПР свідчить падіння интрапищеводного рівня рН нижче за 4. Патологічним вважається рефлюкс, якщо його тривалість перевищує 5 мін. Інтенсивність рефлюкса оцінюється по найменшому внутрипищеводному значенню рН, а його висота - по рівню рН в різних відділах стравоходу.

Эндоскопическое дослідження стравоходу є ведучим в діагностиці вираженість запального процесу. При відсутності РЭ ЗІ дистальной частини стравоходу гладка, блискуча, блідо-рожева, чітко визначається желудочно-пищеводное з'єднання (ЖПС). Для РЭ I-й міри характерні: слабо виражена гіперемія і рихлість ЗІ на рівні ЖПС, легка сглаженность останнього, зникнення блиску слизової дистальных відділів стравоходу. При II-й мірі РЭ поряд з вираженої гиперемией і набряком на верхівках складок выявляюся одиничні ерозії. Про III-й міру РЭ свідчать ерозії, що зливаються, покриті экссудатом або некротическими масою, що відторгається, яка не розповсюджується циркулярно, і об'єм поразки ЗІ дистального відділу стравоходу складає менше за 50% площі пятисантиметровой зони вище за ЖПС. Для РЭ IV-й міри характерні циркулярно розташовані ерозії, що зливаються або экссудативно-некротические пошкодження (покриття виразками), що займають всю пятисантиметровую зону і інші дистальные відділи ЗІ стравоходу вище за ЖПС. При РЭ V-й мірі виявляються глибокі изъязвления і ерозії в дистальных відділах стравоходу, стриктуры і фиброз його стінок, короткий стравохід.

Лікування РЭ. Основними напрямами, що використовуються в лікуванні, були:

1.Зменшення агресивності рефлюксата

2.Підвищення тонусу нижнього пищеводного сфинктера

3.Зменшення часу контакту слизовою стравоходу з кислотою.

Всім хворим даються рекомендації по зміні стилю життя.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ХВОРИМ РЭ ПО ЗМІНІ СТИЛЮ ЖИТТЯ

Рекомендації Примітки

1. Спати з піднятим головним кінцем ліжка не менш, ніж на 15 см Зменшує тривалість закисления стравоходу

2. Дієтичні обмеження:

- знизити зміст жиру Жири знижують тиск нижнього пищеводного сфинктера (НПС)

-підвищити зміст білка Білки підвищують тиск НПС

-знизити об'єм їжі Меншає об'єм шлункового вмісту і рефлюксы

-уникати дратівливих продуктів (соки цитрусової, томати, кави, чай, шоколад, алкоголь, м'ята і інш.) Прямий ушкоджуючий ефект. Кава, чай, шоколад, алкоголь, м'ята також знижують тиск НП.

3. Знизити вагу при ожирінні Надлишкова вага - передбачувана причина рефлюкса

4. Не є перед сном, не лежати після їжі Зменшує об'єм шлункового вмісту в горизонтальному положенні

5. Припинити куріння Куріння значно зменшує тиск НПС

6. Уникати тісного одягу, тугих поясів Підвищують внутрибрюшное тиск, посилює рефлюкс

7. Уникати прийому ряду ліків: антихолинергетиков, седативных, транквілізатор, теофиллина, антагоністів кальцію, простагландинов Знижують тиск НПС або вповільнюють перистальтику стравоходу

Тактика медикаментозного лікування визначається мірою вираженість РЭ. При РЭ I і II міри, нарівні із зміною стилю життя, на 4-6 тижнів призначається зантак по 150 мг 2 рази в день. Для купирования будь-якого симптому рекомендується додатково приймати 1-2 дози антацидного препарата до 3 разів в доби (маалокс, фосфалюгель, ремагель і інш.). При досягненні клинико-эндоскопической ремісії хворому рекомендується припинити прийом зантака, але дотримуватися наказаного стилю життя і при появі симптомів РЭ використати антациды, а при їх низькій ефективності - зантак по 150 мг в доби до купирования симптомів хвороби, звичайно протягом 5-7 днів (терапія "на вимогу").

Якщо до виходу 6-тижневого курсу лікування не наступила ремисия РЭ, то до терапії, що проводиться зантаком додатково призначається прокинетик - домперидон (мотилиум) або цизаприд (координакс) по 10 мг 3 рази в день і сукральфат (вентер і інш. син.) по 0,5 - 1,0 г 4 рази в доби. Лікування продовжується до 8 нед. При ознаках, що зберігаються РЭ до закінчення 8-тижневого курсу лікування подальший прийом зантака припиняється і призначається омепразол (лосек) по 20 мг 2 рази в доби протягом 4 тижнів.

При РЭ III мірі зантак призначається в поєднанні з прокинетиками (мотилиум або координакс) і сукральфатом у вищепоказаних дозах на 6 тижнів. Якщо протягом даного терміну наступає ремісія, то надалі хворий переводиться на безперервну підтримуючу терапію зантаком (150 мг/доба), що приймається через 1 годину після вечері (в 19-20 годину) протягом 12 місяців і більш. При відсутності ремісії РЭ до закінчення 6-тижневого курсу лікування замість зантака призначається омепразол по 20 мг 2 рази в день, і лікування продовжувалося 4-6 тижнів. Тривалість прийому прокинетиков складає не більше за 6 тижнів, а сукральфата - 8 тижнів. Відсутність або незначний ефект від даної терапії дають підставу для обговорення можливості хірургічного лікування.

При РЭ IV мірі лікування повинно починатися з призначення омепразола по 20 мг 2 разу в доби в поєднанні з прокинетиком і сукральфатом у вищепоказаних дозах протягом 6-8 тижнів. По досягненні ремісії хворі продовжують безперервну терапію зантаком (150 мг/сут), при появі симптомів захворювання дозволяється додатковий прийом антацидов. При відсутності ефекту після 8-тижневого курсу лікування виникає необхідність обговорення можливості хірургічного лікування.

При РЭ V-й мірі консервативна терапія проводиться як допоміжна, попередня оперативному лікуванню. Її принципи аналогічні терапії РЭ IV-й міри.

Використання зантака як вигляді монотерапии, так і в комплексному лікуванні приводить до швидкого купированию ведучих симптомів рефлюкс-эзофагита. До закінчення 6-тижневого курсу лікування клинико-эндоскопическая ремісія спостерігається при рефлюкс-эзофагите I-II мірі у 74-76% хворих і майже у половини хворих з III мірою активності.

Виразкова хвороба (ЯБ) - хронічна, рецидивирующее і прогресуюче захворювання, схильне до розвитку ускладнень. ЯБ виникає і рецидивирует на фоні хронічного активного гастриту (ХГ) і дуоденита, асоційованих з Helicobacter pylori (НР). Для уточнення діагнозу нарівні з клінічними дослідженнями необхідне проведення эзофагогастродуоденоскопии з биопсией (не менше за 2 шматочків з різних відділів шлунка) для виявлення НР в слизовій оболонці (ЗІ) шлунка.

Відсутність в биоптате ЗІ антрального відділу НР є основою передбачити інші, більш рідкі причини гастродуоденальных изъязвлений: виразки, викликані прийомом лікарських препаратів (ацетилсалициловая кислота і інш.); виразки, виниклі в результаті різко вираженої шлункової гиперсекреции HCl (синдром Золингера-Элисона, гиперпаратиреоидизм, системний мастоцитоз); изъязвленный рак або лимфома; стресові виразки і інш.

Однак, згідно з нашими даними, гастродуоденальные покриття виразками набагато частіше є виявом ЯБ, асоційованої хронічним активним хеликобактерным гастродуоденитом. При эндоскопическом дослідженні шлунка і двенадцатиперстной кишки крім виразок виявляється НР - асоційований ХГ, що характеризується передусім вираженою запальною і судинною реакцією у вигляді яскравої дифузної або осередкової (плямистої) гиперемии і набряком нерідко з множинними плоскими, іноді підведеними ( "повними") ерозіями в антральном відділі.

Головною морфологічною особливістю хеликобактерного гастриту є наявність в ЗІ НР, які виявляються не тільки в бацилярной (вегетативної) формі, але і у вигляді кокк. Активність хронічного гастродуоденита визначається по нейтрофильной инфильтрации власної пластинки і (або) епітелію, а його вираженість - по наявності в инфильтрате плазматических кліток і лимфоцитов в слизовій оболонці гастродуоденальной зони.

Діагностика НР - інфекції засновується на результатах скрининговых обов'язкових тестів - цитологического і уреазного. Для цитологического дослідження використовуються мазки відбитки (1-2 і більш) з биоптатов ЗІ антрального відділу шлунка, в яких після відповідної обробки виявляються НР. По швидкості виявлення НР в ЗІ цитологическому не поступається біохімічним експресом-методом, заснованим на уреазной активності НР, що отримав назву кампи-тесту. При необхідності можна використати додаткові методи діагностики НР: мікробіологічні, що дозволяють висівати НР з биоптатов ЗІ, і гістологічні, при яких НР виявляються при мікроскопії після відповідних забарвлень микропрепаратов. Менш точним в оцінці персистенции НР виявився імунологічний метод, заснований на визначенні антитіл до НР.

До теперішнього часу запропонована безліч схем комбінованої терапії хворих ЯБ, асоційованої з НР-інфекцією, що включає антисекреторний препарат ранитидин або фамотидин, або омепразол з одним або двома, або навіть трьома антибактерійними препаратами, переважне де-нолом, амоксициллином, тетрациклином, метронидазолом, кларитромицином в різних поєднаннях.

Нами вивчена ефективність зантака 300 мг/доба як в монотерапии, так і в різних комбінаціях з антибактерійними препаратами, визнаними ефективними для ліквідації НР. У 256 хворих виразки локалізувалися в цибулині 12-перстной кишки і у 102 - в тілі і вихідному відділі шлунка. У дослідження включалися чоловіки (241 хворі) і жінки (117 хворих) у віці від 18 до 65 років (середній вік 42 року) з эндоскопически підтвердженою виразкою без ознак рубцювання, діаметр якої перевищував 5 мм, з клінічними симптомами загострення захворювання (болю. печія і інш.) і з наявністю в анамнезі не менш 2-х обострений хвороби.

Методи лікування. У залежності від лікування, що проводиться хворі були розподілені на 5 рондамизированных груп:

Перша група (З) - 124 хворих, з них 83 - з ЯБДК і 41 - з ЯБЖ отримували Зантак (3) по 300 мг в доби в 19-20 годин (через 1 годину після вечері) у вигляді монотерапии протягом 4 тижнів, при відсутності повного загоєння виразок лікування продовжувалося ще 2-4 тижні. Якщо протягом 8 тижнів виразка не рубцювалася, прийом Зантака припиняли і призначалося інше лікування.

Друга група (З + КСВ) - 25 хворих, з них 15 - з ЯБДК і 10 - ЯБЖ, приймали Зантак по вищепоказаній схемі, а в денний час їм призначався коллоидальный субцитрат вісмуту (КСВ) по 120 мг 4 рази в день за 30 мін до їжі протягом 4 тижнів.

Третя група (З + АМО) - 105 хворих, з них 90 - з ЯБДК і 15 - ЯБЖ, отримували Зантак 150 мг 2 разу в доби в 8 і 20 годин протягом 14 днів, потім по 300 мг у вечірні години по схемі для хворих першої групи. Одночасно з Зантаком протягом перших 14 днів приймався амоксициллин (АМО) по 500 мг 4 рази в день у вигляді суспензії з їжею.

Хворі четвертої групи (З + КСВ + АМО + МТЗ) - 87 хворих, з них 57 - з ЯБДК і 30 - з ЯБЖ, отримували Зантак також, як хворі першої групи в поєднанні з класичною "потрійною" терапією, що включає прийом коллоидального субцитрата вісмуту по 120 мг 4 рази в день 4 тижня з одночасним прийомом амоксициллина по 500 мг 4 рази в день і метранидазола (МТЗ) по 250 мг 4 рази в день, обидва протягом 14 днів під час їжі.

П'яту групу (З + КСВ + КРМ) становили 17 хворих, 11 - ЯБДК і 6 - ЯБЖ, що отримували Зантак по 300 мг у вечірній час по такій же схемі, як і хворі першої групи в поєднанні з коллоидальным субцитратом вісмуту по 120 мг 4 рази в день 4 тижня і з кларитромицином (КРМ) по 250 мг 2 рази в доби у вигляді суспензії протягом 7 днів.

При наявності болевого синдрому, печії і эпигастрального дискомфорту всім хворим додатково дозволялося приймати 1-2 дози будь-якого буферного антацида (маалокс, фосфалюгель, актал і інш.) в період появи симптомів.

Всім хворим до початку курсового лікування, через 2, 4, 6, а при незарубцевавшейся виразці і через 8 тижнів проводилося эндоскопическое дослідження стравоходу, шлунка і двенадцатиперстной кишки. Гістологічні, цитологические і біохімічні (уреазный тест) дослідження не менш двох биоптатов з шлунка на НР і активність запального процесу проводилися до початку лікування і через 1 місяць після закінчення антибактерійної терапії. Добове моніторування интрагастральной кислотності вивчалося вибірково на фоні призначення зантака у вигляді моно- і комбінованої терапії.

При первинному дослідженні і кожні 2 тижні в процесі спостереження хворим проводилися загальний аналіз крові, сечі і біохімічні проби печінки. Хворі вели щоденник з щоденної самооценкой вираженість клінічних симптомів і відміткою кількості антацидных препаратів, що використовуються.

У оцінці ефективність терапії, що проводиться враховувалася:

· терміни купирования симптомів захворювання;

· середні терміни загоєння виразок (в днях);

· частота рубцювання виразок до закінчення 4-х тижневого курсу лікування;

· частота ліквідації НР - інфекції (кількість НР - негативних хворих через 1 місяць після закінчення антибактерійної терапії);

· частота дозволу активного гастродуоденита (кількість хворих, у яких в биоптатах слизової оболонки шлунка не визначалася нейтрофильная инфильтрация через 1 місяць після закінчення антибактерійної терапії).

При вивченні динаміки суб'єктивних і об'єктивних симптомів захворювання виявлено, що незалежно від методу лікування, що використовується середні терміни купирования болевого синдрому, печії, пальпаторной эпигастральной хворобливості виявилися практично однаковими у всіх груп. Дещо триваліше ці симптоми зберігалися у хворих з шлунковою локалізацією виразок, однак ці відмінності виявилися статистично недостовірними.

Середні терміни купирования симптомів виразкової хвороби при дуоденальной і шлункової локалізації виразок в процесі лікування Зантаком

Симптоми Середні терміни у хворих зникнення симптому (в днях)

з дуоденальными виразками з шлунковими виразками

Епігастральние болю 2.9 3,8

Печія  3,1 2,6

Пальпаторная эпигастральная хворобливість  7,1 8,4

Використання антацидных препаратів 2,1 1,9

Отримані дані свідчать про ведучу роль Зантака в купировании клінічних симптомів загострення захворювання і в поліпшенні якості життя хворих в короткі терміни від початку лікування.

Результати курсового лікування ЯБЖ, ЯБДК, асоційована з НР, зантаком у вигляді монотерапии і в комбінації з антибактерійними препаратами

Групи хворих Частота рубцювання виразок за 4 нед., % Середні терміни рубцювання виразок, в днях Частота придушення активності гастродуоденита, % Частота зникнення з ЗІ антрума НР, %

ЯБДК

I n - 83 (З) 81,9 22,3 19,8 12,1

II n - 15 (З + КСВ) 86,6 21,5 69,2 60,5

III n - 90 (З + АМО) 80,0 21,2 67,9 64,2

IV n - 57 (З+КСВ+АМО+МТЗ) 82,4 21,1 79,2 82,1

V n - 11 (З+КСВ+КРМ) 100,0 20,4 90,9 90,9

ЯБЖ

I n -41 (З) 70,7 27,9 22,5 14,2

II n - 10 (З + КСВ) 80,0 24,7 65,4 60,7

III n - 15 (З + АМО) 73,3 25,2 66,6 60,0

IV n - 30 (З+КСВ+АМО+МТЗ) 80,0 24,3 76,6 73,3

V n - 6 (З+КСВ+КРМ) 83,3 24,1 83,3 83,3

Частота рубцювання дуоденальных виразок до закінчення 4-х тижневого курсу лікування при використанні зантака як у вигляді монотерапии, так і в різних поєднаннях з антибактерійними препаратами істотно не розрізнювалася і складала від 80% до 100%, то ж торкається і шлункових виразок, які виявилися зарубцованными у 70,7% - 83,3% хворих. Середні терміни рубцювання виразок виявилися практично однаковими при використанні різних лікувальних комплексів і складали від 20 до 22 днів для дуоденальной і від 24 до 27 днів для шлункової локалізації виразок.

Це свідчить про те, що включення антибактерійної терапії не прискорює темпи рубцювання виразок і що ведуча роль в їх загоєнні належить зантаку, який істотно знижує шлункову кислотну продукцію.

При гістологічному дослідженні биоптатов слизової оболонки шлунка виявлено, що зникнення нейтрофильной инфильтрации спостерігалося лише у незначної частини хворих, що отримували Зантак у вигляді монотерапии. Включення в комплексну терапію коллоидального субцитрата вісмуту і антибактерійних коштів значно підвищувало противовоспалительный ефект. Найбільш вираженою противовоспалительным дією володів медикаментозний комплекс, що включає зантак, коллоидальный субцитрат вісмуту і кларитромицин, призначення якого приводило до придушення активність гастродуоденита у 90,9% хворих з дуоденальными і у 83,3% - з шлунковими виразками.

Частота ліквідації НР - інфекції також зависила від методу лікування, що проводиться. Так, монотерапия зантаком приводила до зникнення НР лише у 12,1% хворих з дуоденальными і у 14,2% - з шлунковими виразками. Найбільш ефективна ліквідація НР спостерігалася у хворих, що приймали зантак в поєднанні з коллоидальным субцитратом вісмуту і з кларитромицином. Висока частота зникнення НР відмічалася також при використанні зантака з коллоидальным субцитратом вісмуту, амоксициллином і метронидазолом. Однак, проведення даного лікування лімітувалося високою вартістю терапії, незручностями її проведення, пов'язаною з необхідністю прийому великої кількості таблеток.

Таким чином, проведені нами дослідження свідчать, що зантак є високоефективним препаратом для лікування рецидивів виразкової хвороби з локалізацією виразок в шлунку і 12-перстной кишці, а в поєднанні з антибактерійними препаратами - для ліквідації НР-інфекції.

Хворі, що отримували зантак у вигляді монотерапии практично не мали побічних ефектів, що свідчить про безпеку і хорошу переносимість даного препарата.

Частота виявлення побічних ефектів в процесі лікарської терапії у хворих, що спостерігаються.

Побічний ефект Частота побічних ефектів в групах (%)

I n -124 (З) II n - 25 (З+КСВ) III n - 105 (З+АМО) IV n- 87 (З+АМО+КСВ+МТЗ) V n- 17 (З+КСВ+КРМ)

Головний біль 0,8 1,1

Головокружіння 0,9

Нудота і блювота 0,8 4 3,4

Поноси  1,9

Замки 0,9

Печіння в порожнині рота 2,3

Металевий смак 4 2,3 1

Дисбактеріоз кишечника 1,9 1,1

Алергічні реакції 1,9 1,1

Порушення гематологических і біохімічних показників 1,1

Всього 1,6 8 7,6 12,6 5,8

Найбільше число побічних ефектів спостерігалося у хворих, що отримували зантак з "потрійною" терапією, що включає амоксициллин, коллоидальный субцитрат вісмуту і метронидазол. Всі побічні ефекти лікарської терапії виникали в кінці курсового лікування, були слабо вираженими і не вимагали його припинення.

ЯБ характеризується рецидивирующим течією протягом багатьох років. Відмова від куріння, дотримання режиму і ритму живлення, обмеження прийому лікарських засобів, що ушкоджують слизову оболонку шлунка - все це сприяє зменшенню числа обострений ЯБ. Частота рецидивів захворювання різко знижується після успішної ліквідації НР-інфекції. Для профілактики обострений ЯБ використовується зантак по 2-м методиках: переривиста терапія "на вимогу" і безперервна підтримуюча терапія. Профілактичне лікування "на вимогу" призначається при ЯБ з неускладненою течією, коротким анамнезом (не більш 4-х років), з числом рецидивів в анамнезі не більш 2-х в році, з наявністю при останньому загостренні типових болів і виразкового дефекту без грубих деформацій стінки ураженого органу, а також швидкому настанні ремісії під впливом курсового лікування і при згоді хворого активно виконувати розпорядження лікаря. Його суть складається в тому, що при появі перших суб'єктивних виявів загострення захворювання (болі або навіть неприємні відчуття в эпигастральной облати, виникаючі натщесерце, в нічний час і інш.) хворої відразу ж самостійно поновлює прийом зантака по 300 мг в доби. Якщо суб'єктивна симптоматика купируется повністю протягом 4-6 днів, то хворий після цього самостійно переходить на підтримуючу дозу (150 мг) препарата і через 2-3 тижні припиняє лікування, а при відсутності ефекту в перші дні хворому рекомендується звернутися до лікаря. Лікування "на вимогу" може наказуватися на термін до 2-3 років. Эндоскопический контроль рекомендується провести тільки при затяжному симптомном загостренні, особливо якщо воно виникло в перші 3 місяці після закінчення курсового противоязвенного лікування.

Свідченнями до безперервної підтримуючої терапії зантаком є: 1) безуспішне використання переривистого курсового лікування, коли після його закінчення виникали часті рецидиви (3 і більше за рази в році); 2) ускладнена течія виразкової хвороби (в анамнезі кровотеча або перфорація); 3) супутній ЯБ эрозивный рефлюкс-эзофагит; 4) хворі старше за 50 років; 5) наявність супутніх захворювань, що вимагають постійного застосування нестероидных противовоспалительных і інших лікарських препаратів, що ушкоджують гастродуоденальную слизову оболонку; 6) наявність грубих рубцовых змін в стінках ураженого органу з явищами перивисцерита. Методика даної терапії складається в призначенні зантака по 150 мг в 19-20 годин (через 1 годину після вечері) щодня до 12 і більше за місяці. Непрерыная підтримуюча терапія зантаком сприяє збереженню ремісії більш ніж у 90% хворих ЯБ протягом 3-х років як при шлунковій, так і при дуоденальной локалізації виразок.

Незалежно від вигляду профілактичного лікування, якщо у хворого зберігається хронічний активний гастродуоденит, асоційований з НР, виправдане проведення повторних 10-14 денних курсів антибактерійної терапії, наприклад, гастростатом (де-нол+тетрациклин+метронидазол) протягом 10 днів, або іншими комбінаціями антибактерійних коштів.

Крім виразкової хвороби, можна використати зантак при будь-якій клинико-морфологічній формі НР-інфекції (латентна, гострий гастрит, хронічний активний гастродуоденит, ерозії шлунка і 12-перстной кишки) по наступній схемі: зантак 150 мг 2 разу в день в поєднанні з двома (метронидазол+амоксициллин або метронидазол+тетрациклин), а краще з трьома антибактерійними препаратами (гастростат), що призначаються протягом 10-14 днів.

Важливу роль грає зантак в профілактиці стресових виразок. Так, при печінковій недостатності, важких опіках, вираженій дихальній недостатності, множинних травмах, травмах голови, сепсисі останні виникають у 80-100% хворих, і декілька рідше вони виявляються після важких операцій, при ниркоподібній недостатності, гострому панкреатите, інфаркті міокарда і інших важких станах. Обов'язкове лікування зантаком показане хворим, що має два і більш вищепоказаних чинника ризику. Препарат призначається внутрішньовенно по 50 мг кожні 6 годин до стабілізації стану хворого.

Однією з важливих проблем гастроэнтерологии є попередження розвитку і лікування гастро- і энтеропатий, виникаючі при використанні нестероидных противовоспалительных препаратів (НПВП). Найбільш грізним виявом останніх є гострі гастродуоденальные виразки і ерозії, що часто ускладняються кровотечею. Згідно з літературними даними, частота розвитку шлункових виразок становить 36%, дуоденальных - 29%. Ризик розвитку гастропатий і їх ускладнень зростає при наявності обтяжуючих чинників: вік старше за 65 років, виразкову хворобу в анамнезі, розвиток виразок на фоні лікування, що проводиться раніше НПВП, використання будь-яких НПВП крім ибупрофена, одночасний прийом глюкокортикоидов і антикоагулянтов, куріння, вживання алкоголю. Частота побічних ефектів збільшується пропорціонально тривалості прийому і дозам НПВП, а також при їх внутрішньом'язовому введенні.

Для лікування виразок і ерозій гастродуоденальной зони використовується зантак по 150 мг 2 рази в день. Як правило, зантак призначається одночасно з НПВП, оскільки останні у більшості хворих з ревматичними захворюваннями відмінити не вдається. Ефективність зантака значно вище при дуоденальной локалізації виразок і ерозій. Частота рубцювання шлункових виразок і дуоденальных виразок у хворих, що продовжують прийом НПВП, складає відповідно через 4 тижні від початку лікування 54% і 57%.; через 8 тижнів - 63% і 84% і через 12 тижнів - 79% і 92%. Останнім часом при шлункових виразках рекомендується починати лікування з омепразола по 20 мг 2 рази в день. У ряді випадків можна використати мизопростол по 200 мкг 4 рази в день, але часто виникаючі побічні ефекти лімітують його прийом.

Тривале профілактичне лікування показане хворим, що приймає НПВП, при наявності трьох, а у ослаблених важких хворих - двох з вищеперелічених чинників ризику розвитку гастропатий. а також після рубцювання виразок і ерозій у вигляді підтримуючої терапії. Зантак призначається по 150 мг 1 раз в день в ранкові години на весь період прийому НПВП. При цьому потрібно відмітити, що якщо міра пошкодження слизової оболонки шлунка переважає над дуоденальной, препаратами вибору є омепразол (лосек), який призначається по 20 мг в доби або мизопростол 200 мкг 2 разу в доби.

© 8ref.com - українські реферати
8ref.com