На головну

Ефективність ранитидина (зантака) в лікуванні рефлюкс -эзофагита і виразковій хворобі - Медичні науки

ЕФЕКТИВНІСТЬ РАНИТИДИНА (ЗАНТАКА)

В ЛІКУВАННІ РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТА

І ВИРАЗКОВІЙ ХВОРОБІ

В зв'язку з створенням високоефективних медикаментозних препаратів, що володіє антикислотною дією, і уточненням етіології і патогенеза кислотозависимых захворювань травного тракту з'явилися можливості успішного лікування і профілактики обострений і ускладнень рефлюкс-эзофагита (РЭ), хронічного активного гастриту (гастродуоденита) і виразкової хвороби шлунка (ЯБЖ) і двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК), асоційованих з пилорическим хеликобактериозом.

Протягом 10 років для лікування кислотозависимых захворювань використовується блокатор Н2 - рецепторов гистамина париетальной клітки - зантак (ранитидин). Проведені в нашій клініці дослідження показали, що зантак володіє вираженим антикислотним ефектом. Так, за результатами 24-часового моніторинга интрапищеводного і интрагастрального рівня рН (Дигитраппер Mark III, Швеція), прийом 150 мг препарати 2 разу в день купировал патологічні желудочно-пищеводные рефлюксы, забезпечував підтримку интрапищеводного рівня РН>4 протягом 98,3%, а интрагастрального - на 76% добових часи, що практично виключає вплив агресивних чинників на слизову оболонку верхніх відділів травного тракту.

Ефективність зантака нами вивчена у 96 хворих РЭ і у 350 хворих ЯБ, асоційованої з пилорическим хеликобактериозом. У даній роботі основна увага приділялася розробці оптимальних схем лікування, що забезпечують швидку купирование клінічних симптомів хвороби, рубцювання виразок і ерозій, дозвіл запальних процесів в слизовій оболонці стравоходу і шлунка, а також ліквідацію хеликобактерной інфекції.

РЭ (желудочно-пищеводная рефлюксная хвороба) характеризується запально-дегенеративними змінами стравоходу, зумовленими забросом і тривалою експозицією в ньому шлункового вмісту. У розвитку РЭ важлива роль належить зниженню тонусу нижнього пищеводного сфинктера (НПС), порушенню пищеводной перистальтики і механізмів очищення стравоходу від соляної кислоти (пищеводного клиренса), зниженню резистентности слизової оболонки (ЗІ) стравоходу до ацидо-пептическому пошкодження. Певне значення мають збільшення об'єму шлункового вмісту за рахунок гиперсекреции і уповільненого випорожнення, а також підвищення внутрибрюшного тиску (1,2). Однак незважаючи на полиэтиологические і полипатогенетические механізми, лежачі в основі желудочно-пищеводного рефлюкса (ЖПР), ведучі роль в розвитку РЭ належить агресивному впливу соляної кислоти (HСl) на ЗІ стравоходу, і тому ключовим напрямом в лікуванні є зниження шлункового кислотообразования (10).

Клінічні симптоми РЭ: печія, печіння і болі за грудиною і їх посилення після їжі, в положенні лежачи, при нахилі тулуба, фізичному навантаженню, при переїденні; відрижки, заброс кислого і гіркого вмісту в рот, надлишкова саливация під час сну. Рідше зустрічаються печіння в горлі з неприємним смаком і надлишковим слизеобразованием в гортані, почуття "грудки" в горлі, болі у вусі і щелепі, кашель, охриплость голосу, неприємний запах з рота (6,10).

Діагностичні дослідження.

При проведенні внутрипищеводной рН-метрии про наявність ЖПР свідчить падіння интрапищеводного рівня рН нижче за 4. Патологічним вважається рефлюкс, якщо його тривалість перевищує 5 мін. Інтенсивність рефлюкса оцінюється по найменшому внутрипищеводному значенню рН, а його висота - по рівню рН в різних відділах стравоходу (2,10).

Эндоскопическое дослідження стравоходу є ведучим в діагностиці вираженість запального процесу. При відсутності РЭ ЗІ дистальной частини стравоходу гладка, блискуча, блідо-рожева, чітко визначається желудочно-пищеводное з'єднання (ЖПС). Для РЭ I-й міри характерні: слабо виражена гіперемія і рихлість ЗІ на рівні ЖПС, легка сглаженность останнього, зникнення блиску слизової дистальных відділів стравоходу. При II-й мірі РЭ поряд з вираженої гиперемией і набряком на верхівках складок выявляюся одиничні ерозії. Про III-й міру РЭ свідчать ерозії, що зливаються, покриті экссудатом або некротическими масою, що відторгається, яка не розповсюджується циркулярно, і об'єм поразки ЗІ дистального відділу стравоходу складає менше за 50% площі пятисантиметровой зони вище за ЖПС. Для РЭ IV-й міри характерні циркулярно розташовані ерозії, що зливаються або экссудативно-некротические пошкодження (покриття виразками), що займають всю пятисантиметровую зону і інші дистальные відділи ЗІ стравоходу вище за ЖПС. При РЭ V-й мірі виявляються глибокі изъязвления і ерозії в дистальных відділах стравоходу, стриктуры і фиброз його стінок, короткий стравохід (12).

Лікування РЭ.

Аналіз літературних даних (11), а також результати власних досліджень дозволили розробити схеми лікування РЭ, що включають нарівні із загальними заходами Зантак у вигляді монотерапии або в комплексі з буферними антацидами, прокинетиками і цитопротекторами, використання яких приводило до швидкого купированию симптомів хвороби і досягнення эндоскопической ремісії у більшості хворих. Так, до закінчення 6-8 тижневого курсу лікування по розроблених нами схемах у всіх хворих РЭ I-II міри і у 72% хворих РЭ III-й міри досягнута клинико-эндоскопическая ремісія, і лише у 5,2% хворих РЭ IV-й міри істотної позитивної динаміки не спостерігалося.

Загальні лікувальні заходи включали ряд рекомендацій по зміні стилю життя хворого:

спати з піднятим головним кінцем ліжка не менш, ніж на 15 см; знизити вагу, якщо є ожиріння; не є перед сном, не лежати після їжі (приймати їжу більш, ніж за 3 години до сну); уникати прийому гарячих блюд і алкоголю перед сном; зменшити в раціоні живлення зміст жирів, не вживати соки цитрусової, томати, кави, чай, шоколад, м'яту і інш. аналогічні продукти; не об'їдатися - необхідна регулярна їда малими порціями; припинити куріння; уникати тісного одягу, тугих поясів; не використати ліків, що надають негативний ефект на моторику стравоходу (нітрат, м-холиноблокаторы, антидепрессанты, антагоністи кальцію, простагландины, седативные, эуфиллин і інш.). або що ушкоджують ЗІ стравоходу (нестероидные противовоспалительные препарати і інш.).

Тактика медикаментозного лікування визначалася мірою вираженість РЭ. При РЭ I і II міри, нарівні із зміною стилю життя, на 4-6 тижнів призначався зантак по 150 мг 2 рази в день. Для купирования будь-якого симптому рекомендувалося додатково приймати 1-2 дози антацидного препарата до 3 разів в доби (маалокс, фосфалюгель, ремагель і інш.). При досягненні клинико-эндоскопической ремісії хворому рекомендувалося припинити прийом зантака, але дотримуватися наказаного стилю життя і при появі симптомів РЭ використати антациды, а при їх низькій ефективності - зантак по 150 мг в доби до купирования симптомів хвороби, звичайно термін 5-7 днів (терапія "на вимогу").

Якщо до виходу 6-тижневого курсу лікування не наступила ремисия РЭ, то до терапії, що проводиться зантаком по 150 мг 2 рази в доби додатково призначався прокинетик - домперидон (мотилиум) або цизаприд (координакс) по 10 мг 3 рази в день і сукральфат (вентер і інш. син.) по 0,5 - 1,0 г 4 рази в доби. Лікування продовжувалося до 8 нед. При ознаках, що зберігаються РЭ до закінчення 8-тижневого курсу лікування подальший прийом зантака припинявся і призначався омепразол (лосек) по 20 мг 2 рази в доби протягом 4 тижнів.

При РЭ III мірі зантак призначався в поєднанні з прокинетиками (мотилиум або координакс) і сукральфатом у вищепоказаних дозах на 6 тижнів. Якщо протягом даного терміну наступала ремісія, то надалі хворий переводиться на безперервну підтримуючу терапію зантаком (150 мг/доба), що приймається через 1 годину після вечері (в 19-20 годину) протягом 12 місяців. При відсутності ремісії РЭ до закінчення 6-тижневого курсу лікування замість зантака призначався омепразол по 20 мг 2 рази в день, і лікування продовжувалося 4-6 тижнів. Тривалість прийому прокинетиков складала не більше за 6 тижнів, а сукральфата - 8 тижнів. Відсутність або незначний ефект від даної терапії давали підставу для обговорення можливості хірургічного лікування.

При РЭ IV мірі лікування починалося з призначення омепразола по 20 мг 2 разу в доби в поєднанні з прокинетиком і сукральфатом у вищепоказаних дозах протягом 6-8 тижнів. По досягненні ремісії хворі продовжували безперервну терапію зантаком (150 мг/сут), при появі симптомів захворювання дозволявся додатковий прийом антацидов. При відсутності ефекту після 8-тижневого курсу лікування виникала необхідність обговорення можливості хірургічного лікування.

При РЭ V-й мірі консервативна терапія проводилася як допоміжна, попередня оперативному лікуванню. Її принципи аналогічні терапії РЭ IV-й міри.

Виразкова хвороба (ЯБ) - хронічна, рецидивирующее і прогресуюче захворювання, схильне до розвитку ускладнень. ЯБ виникає і рецидивирует на фоні хронічного активного гастриту (ХГ) і дуоденита, асоційованих з Helicobacter pylori (Hp) (3,5). Для уточнення діагнозу нарівні з клінічними дослідженнями необхідне проведення эзофагогастродуоденоскопии з биопсией (не менше за 2 шматочків з різних відділів шлунка) для виявлення Нр (4).

Відсутність в биоптате ЗІ антрального відділу Нр є основою передбачити інші, більш рідкі причини гастродуоденальных изъязвлений: виразки, викликані прийомом лікарських препаратів (ацетилсалициловая кислота і інш.); виразки, виниклі в результаті різко вираженої шлункової гиперсекреции HCl (синдром Золлингера-Эллисона, гиперпаратиреоидизм, системний мастоцитоз); изъязвленный рак або лимфома; стресові виразки і інш. (3).

Однак, згідно з нашими даними, гастродуоденальные покриття виразками набагато частіше є виявом ЯБ і хронічного активного гастродуоденита, асоційованих з Нр. При эндоскопическом дослідженні шлунка і двенадцатиперстной кишки крім виразок виявляється Нр - асоційований ХГ, що характеризується передусім вираженою запальною і судинною реакцією у вигляді яскравої дифузної або осередкової (плямистої) гиперемии і набряком нерідко з множинними плоскими, іноді підведеними ( "повними") ерозіями в антральном відділі.

Головною морфологічною особливістю хеликобактерного гастриту є наявність в ЗІ Нр, які виявляються не тільки в бацилярной (вегетативної) формі, але і у вигляді кокк. Активність хронічного гастродуоденита визначається по нейтрофильной инфильтрации власної пластинки і (або) епітелію, а його вираженість - по наявності в инфильтрате плазматических кліток і лимфоцитов (3).

Діагностика Нр - інфекції засновується на результатах скрининговых обов'язкових тестів - цитологического і уреазного. Для цитологического дослідження використовуються мазки відбитки (1-2 і більш) з биоптатов ЗІ антрального відділу шлунка, в яких після відповідної обробки виявляються Нр. По швидкості виявлення Нр в ЗІ цитологическому не поступається біохімічним експресом-методом, заснованим на уреазной активності Нр, що отримав назву кампи-тесту. При необхідності можна використати додаткові методи діагностики Нр: мікробіологічні, що дозволяють висівати Нр з биоптатов ЗІ, і гістологічні, при яких Нр виявляються при мікроскопії після відповідних забарвлень микропрепаратов. Менш точним в оцінці персистенции Нр виявився імунологічний метод, заснований на визначенні антитіл до Нр (4,5).

До теперішнього часу запропонована безліч схем комбінованої терапії хворих ЯБ, асоційованої з Нр-інфекцією, що включає антисекреторний препарат ранитидин або фамотидин, або омепразол з одним або двома, або навіть трьома антибактерійними препаратами, переважне де-нолом, амоксициллином, тетрациклином, метронидазолом, кларитромицином в різних поєднаннях (5, 7, 8, 9).

Нами вивчена ефективність зантака 300 мг/доба як в монотерапии, так і в поєднанні з одним або з двома антибактерійними препаратами (амоксициллин, колоїдний субцитрат вісмуту і кларитромицин в различныз поєднаннях) у 350 хворих ЯБ Нр +.

Антибактерійні препарати амоксициллин 0,5 г 4 разу в день і кларитромицин 0,25 г 2 разу в доби призначалися під час їжі у вигляді суспензії протягом 7-10 днів, а колоїдний субцитрат вісмуту (пилоцид або де-нол) приймався за 30-40 мін до їжі протягом 3-4 тижнів. Під час прийому антибіотиків зантак призначався по 150 мг 2 рази в день, з подальшим переходом на прийом 300 мг препарати через 1 годину після вечері. Середні терміни купирования болевого синдрому у хворих, що отримували зантак у вигляді монотерапии (I група), зантак + амоксициллин (II група) і зантак + кларитромицин (клацид) + пилоцид або де-нол (III група) істотно не розрізнювалися і становили 3,5 дні. Частота рубцювання виразок до закінчення 4-тижневого курсу лікування досягла 82%, 80% і 90,9% в I-й, II-й і III-й групах відповідно (відмінності неістотні).

Ліквідація Нр (відсутність мікроорганізму в биоптатах ЗІ через 1 місяць після припинення антибактерійної терапії) спостерігалася у 12,1%, 64,2% і 90,9% хворих I-й, II-й і III-й груп відповідно. Хворі, що отримували зантак як у вигляді монотерапии, так і в комплексі з антибактерійними коштами, практично не мали побічних ефектів.

Висновок: Зантак ефективно придушує шлункове кислотообразование, забезпечуючи зниження агресивних чинників, що беруть участь в формуванні РЭ і ЯБ, а так само створює оптимальний рН для дії антибактерійних коштів. Препарат може широко використовуватися для лікування кислотозависимых захворювань, в тому числі РЭ в індивідуально підібраних дозах і виразковій хворобі по 300 мг/доба в поєднанні з двома антибактерійними препаратами. Зантак є безпечним препаратом, що не надає істотних побічних ефектів.

Література..

Геллер Л.І., Бессонова Г.А., Петренко В.Ф. Ерозівний рефлюкс-эзофагит і його лікування// Тер. архів, 1991, N1, c.81-84..

Григорьев П.Я., Колодкин А.М. Желудочно-піщеводний рефлюкс і эзофагит// Лікар, 1993, N10, с.8-11..

Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Діагностіка і лікування хвороб органів травлення. - М.: Медицина, 1996. - 508 з..

ИльченкоА. А., Смотрова И.А., Жуховіцкий В.Г., Аруїн Л.И. Виявленіє пилорических кампилобактеров// Сов. мед. - 1990, N4, з. 19-23..

Логинов А.С., Аруїн Л.И., Ільченко А.А. Язвенная хвороба і Helicobacter pylori. Нові аспекти патогенетической терапії. - М., 1993 - 230 з..

Рысс Е.С., Фишзон-Рысс Ю.И. Рефлюксная хвороба: поняття, клінічні вияви, діагностика, лікування// Тер.архив, 1994, N2, с.80-82..

Chiba N., Rao B.V., Radaemaker J.W., Hunt R.H. Meta-analisis of the efficacy of antibiotic therapy in eradication of Helicobacter pylori// Am. J. Gastroenterol., 1992, vol.87, pp.1716-1726..

Graham D.Y., Klein P.D., Evans D.G. et al. Simple noninvasive method to test efficacy of drugs in the eradication of Helicobacter pylori infection: the example of combined bismuth subsalicylate and nitroturation// Am. J. Gastroenterol., 1991, vol.89, pp.1158-1162..

Hentschel Е., Brandstatter G., Dragosics B. et al. Effect ranitidine and amoxycillin plus metronidazole on the eradication of Helicobacter pylori and the recurrence of duodenal ulser// N. Engl. J. Med., 1993, vol.328, pp.308-312..

Hogan W.J., Dodds W.J. Gastroesophageal reflux disease (reflux esophagitis). Gastrointestinal disease: Pathophysiology, diagnosis, management, 4th ed (Sleisenger M.N., Fordtran J.S. eds) W.B.Saunders, Philadelphia, 1989, pp.594-619..

Pace F., Bianchi Porro G.: Medical treatment of reflux oesophagitis: Review of traditional therapies and omeprasole// Ital. J. Gastroenterol. 1988, 20 (Suppl), pp.23-29..

Tytgat G.N.J. Endoscopy of the oesophagus. In Annual of Gastrointestinal Endoscory. P.B.Cotton, London, Current Science, 1989, pp.9-22.

© 8ref.com - українські реферати
8ref.com