трусики женские украина

На головну

Циталопрам: застосування у немолодих пацієнтів - Медичні науки

Поширеність депресивних розладів у облич немолодого віку оцінюється в 12-15% [1]. За оцінками Геріатрічеського психиатрическогосоюза число хворих депресією в цій віковій групі в США наближається до 6 млн [2].

При обстеженні 1070 довільно відібраних осіб у віці 65 років і старше, що проживають в Ліверпуле (Англія), виявлено, чтораспространенность клінічних випадків депресії становила 11,3%; ще в 10,7% спостережень відмічали субсиндромальные розладу [3]. Велика депресія упожилых хворих відмічена рідше, ніж повторна або мала депресія. Як повідомляється, показник малої депресії досягає 50% [1, 4, 5].

Імовірність раннього рецидиву після першого депресивного епізоду збільшується з віком [6, 7]. Імовірність же повного выздоровлениепосле епізоду великої депресії в немолодому віці знижується, і резидуальные симптоми можуть персистировать навіть при зменшенні міри їх вираженість [8].

Згідно з даними, що є, у 40-50% пацієнтів з хворобою Альцгеймера виявляються ознаки зниженого настрою, а у 10-20% - текущиедепрессивные розладу клінічної вираженість [9]. Reifler і соавт. [10] виявили супутню депресію приблизно у 25% з 103 гериатрическихамбулаторных хворих з деменцией (по DSM-III). У подальшому дослідженні Reifler і соавт. [11] встановили, що 31% з 131 пацієнта (середній вік 77лет) з деменцией альцгеймеровского типу задовольняли критеріям DSM-III для великого депресивного розладу при первинному обстеженні. Пожилыебольные з певними соматичними захворюваннями, такими як рак, судинна поразка ЦНС і хвороба Паркинсона, виявляють велику распространенностьбольшой і малій депресії, чому інші обличчя віку, що розглядається [12-14].

На жаль, використання антидепрессантов в цієї возрастнойгруппе було вивчене лише в декількох контрольованих клінічних дослідженнях. У результаті в керівництво по застосуванню антидепрессантов у немолодих лицэкстраполируются дані, спочатку отримані у хворих депресією юнацького і середнього віку [16].

Недостатнє повне виявлення, неправильна діагностика і лікування депресій в немолодому віці - швидше правило, ніж виключення [2, 17,18]. Одна з причин цього криється в тому, що депресія часто маскується або провокується коморбидными соматичними захворюваннями, медикаментознымисредствами або алкоголем [1]. Наприклад, депресію часто "переглядають" у немолодих пацієнтів з когнитивными розладами [1, 2, 10]. Можливо, такиебольные просто не можуть дати про себе точних анамнестических відомостей [18]. У немолодих хворих, страждаючих депресією, вірогідні ускладнення з розпізнаванням иописанием власних депресивних симптомів [19], при цьому вони можуть випробовувати страх, що у них діагностують старече недоумство, якщо онипожалуются на уповільнене мислення або погіршення пам'яті. Загалом вони більш схильні повідомляти про соматичних, а не про психічні симптоми [17, 18]. Пожилыебольные, члени їх сім'ї і навіть деякі лікарі можуть розглядати депресію як нормальний вияв процесу старіння або нормальної реакції намногочисленные втрати, що зв'язуються зі старістю (наприклад, смерть любимих, втрата роботи).

У цей час значно зростає популярність використання селективных ингибиторов зворотного захвата серотонина (СИОЗС) прилечении депресій в немолодому віці. Це відбувається тому, що цей клас антидепрессантов викликає менше число несприятливих, а іноді і опасныхпобочных ефектів, властивих трициклическим антидепрессантам (ТЦА), серед яких пов'язані з антихолинергическим дією затримка сечовипускання, замки, спутанность свідомості, а також кардиотоксичность, ортостатическая гипотензия, потенційна летальность при передозування [19]. Серед СИОЗСциталопрам - особливо привабливий антидепрессант для немолодих пацієнтів з депресією. Уперше він був дозволений до застосування в Данії в 1989 р. і внастоящее час є одним з антидепрессантов, що найбільш широко використовуються в більшості європейських країн і США.

Справжня публікація являє собою огляд досліджень фармакологічного профілю, ефективності, безпеки і переносимостициталопрама, а також декількох робіт, спеціально присвячених застосуванню цього антидепрессанта у немолодих хворих депресією.

Фармакодинамические і фармакокинетические особливості

Химічеськаструктура циталопрама, похідного бициклического изобензофурана, не має аналогів серед інших антидепрессантов. Могутній і найбільш селективный з всехимеющихся в цей час СИОЗС циталопрам практично не надає впливу на зворотний захват норадреналина, дофамина і ГАМК, а також на рецепторы другихнейромедиаторов. Оскільки основні метаболиты циталопрама володіють такою ж селективностью і виявляються в плазмі крові в невисоких концентраціях, онипрактически не впливають на біохімічну активність циталопрама [22, 23, 27, 28].

Слабий аффинитет циталопрама до інших рецепторам(гистаминовым, ацетилхолиновым, дофаминовым, альфа-адренорецепторам і інш.) і ферментативным системам відрізняє цей препарат від ТЦА і, в декілька меньшейстепени, від інших СИОЗС [25]. Ця особливість пояснює, чому антидепрессант, що розглядається практично не викликає антихолинергических икардиотоксических побічних ефектів, властивих ТЦА [23].

Результати дослідження фармакокинетики циталопрама у 8здоровых випробуваних у віці від 23 до 34 років демонструють, що антидепрессант вбирається швидко і майже повністю, незалежно від приемапищи. Висока биодоступность (в середньому 80%) циталопрама свідчить про те, що метаболізм першого проходу у препарата обмежений. Після перорального приемабольными 50 мг антидепрессанта його максимальна концентрація в плазмі крові досягалася вже через 2-4 ч. У більшості пацієнтів при регулярному пероральномприеме препарата його стабільна концентрація в плазмі крові встановлювалася в межах 1-2 нед. Ця концентрація була лінійно пов'язана з дозуванням, що використовується [27, 32]. Така пряма залежність зменшує ризик потенційно можливих непропорційних змін властивостей антидепрессанта, пов'язаних з колебаниямиего концентрації, які в свою чергу можуть бути зумовлені ингибированием зворотного захвата серотонина або взаємодією зі специфічними ферментами -цитохромами Р-450 (ЦТХ) [33].

Ефективність у немолодих пацієнтів

Хоч дані про ефективність циталопрама і іншу СИОЗС при лікуванні депресії і другихэмоциональных розладів у молодих пацієнтів вельми обширні, відомості про клінічну активність цих антидепрессантов у немолодих обмежені [34]. Вскандинавском дослідженні Nyth і Gottfries [35], виконаному в 1990 р., дослідники використали комбіновану методику (двійчасту сліпу і відкриту), щоб порівняти результати лікування циталопрамом і плацебо симптомів деменции у немолодих хворих. Це дослідження не розроблялося спеціально для оценкиэффективности СИОЗС при депресії, але результати первинного тестування пацієнтів з допомога шкали оцінки депресії Монтгомери-Асберга (MADRS)показують, що у більшості з обстежених відмічалися симптоми легкої депресії. Вивчалася ефективність лікування 89 хворих (середній вік 77,6 року) хворобою Альцгеймера среднетяжелого течії, стареча деменцией альцгеймеровского типу або судинна деменцией. Пацієнтів з важкої деменциейв дослідження не включали. Тягар психічної патології оцінювали за допомогою шкали загального клінічного враження (CGI), а вираженість симптомів ухудшенияили поліпшення стану - за допомогою Геріатрічеської оцінної шкали Gottfries-Brane-Steen (GBS) і MADRS. Загалом результати свідчать про те, що після 4-тижневого курсу лікування пацієнтів з хворобою Альцгеймера або старечою деменцией альцгеймеровского типу циталопрам (n=31) оказалсязначительно ефективніше за плацебо (n=45), сприяючи редукції зниженого настрою (р<0,01) і інших емоційних розладів (эмоциональнаятупость, спутанность, дратівливість, тривога, страх-паніка, неспокій). У пацієнтів з судинної деменцией (n=13) значущого поліпшення зафіксоване небыло.

У 1992 р. Nyth і соавт. [36] порівняли ефективність циталопрама в дозах 20 і 30 мг в день з плацебо при лікуванні эмоциональныхрасстройств у пацієнтів з клінічним діагнозом депресії, вік яких коливався в межах від 65 до 91 року. У цьому 6-тижневому многоцентровомисследовании, виконаному в Скандінавії двійчастим сліпим методом, 98 (74%) з 133 пацієнтів страждали великою депресією, а 29 (22%) - ще і деменцией. Улучшениена фоні циталопрама (n=88) було більш вираженим, ніж в групі порівняння (n=45). Відмінності по середньому загальному балу шкали депресій Гамільтона (HDRS) истепени його редукції було статистично значущим (р<0,05 і р<0,01 відповідно). Частка респондеров (по MADRS) серед антидепрессантоми плацебо, що лікувалися становила 53 і 28% відповідно (р<0,05). Згідно з оцінками CGI у 60% хворих, що приймали циталопрам, стан поліпшився "оченьзначительно" або "значний". Той же показник серед хворих, що приймали плацебо, становив лише 24% (р<0,001). Зміни по шкалі GBS вподгруппе хворих з супутньої деменцией свідчили про те, що поліпшувалися також деякі інтелектуальні і емоційні функції, напримерориентация у часі, короткочасна пам'ять. Меншала також вираженість тривоги і страху-паніки.

На основі огляду цих двох досліджень Gottfries і соавт. [37] прийшли до висновку, що використання циталопрама може бути корисне прилечении не тільки депресій, але інакших емоційних розладів.

Ефективність при постинсультной депресії

Ефективність ибезопасность циталопрама при лікуванні 66 пацієнтів з постинсультной депресією вивчали в ході рандомизированного, плацебо-контрольованого дослідження, виконаного двійчастим сліпим методом [38]. Середній вік 33 обстежених пацієнтів, що отримували циталопрам, становив 68 років, що отримували плацебо (n=33) -66 років. Для включення в дослідження був використаний загальний бал по HDRSЋ13. Значуще більше поліпшення (р<0,05) по HDRS було відмічене у пацієнтів, які отримували циталопрам (від 10 до 40 мг щодня). Ефективність оцінювали по зміні первинної суми балів по HDRS [39].

Побічних ефектів було дуже мало, всі вони відрізнялися легкістю і скороминущим характером. Нудоту і блювоту спостерігали частіше протягом 1-йнедели лікування в групі циталопрам, що приймали (р<0,05). Не спостерігали седативного ефекту або спутанности. Дослідники прийшли до висновку, чтоциталопрам - ефективний препарат для лікування постинсультной депресії, особливо якщо депресивний стан починається більш ніж через 8 нед послеинсульта, коли спонтанне видужання малоймовірне. Терапія циталопрамом легко переноситься пацієнтами.

Ефективність при емоційних і поведенческих ускладненнях деменции

Дані обмеженого числа джерел свідчать про те, що циталопрам надає сприятливий вплив на ті, що такі спостерігаються в немолодому віці нарушенияповедения, як расторможенность, ажитация, ворожість, спутанность, а також тривога. Як обговорювалося раніше в дослідженні Nyth і Gottfries [35], циталопрам взначительной мірі сприяє редукції порушень поведінки у немолодих пацієнтів зі среднетяжелой деменцией. У дослідженні Nyth і соавт. [36] також полученыданные, що свідчать про те, що у немолодих пацієнтів з деменцией і клінічно встановленим діагнозом депресії, циталопрамом, що лікувалися, отмеченазначимая редукція тривоги і страху-паніки, що документується по шкалі GBS (р<0,01, парний t-тест).

Дані відкритого 12-місячного дослідження, виконаного в Швеції, також свідчать про те, що антидепрессантэффективен, що розглядається при лікуванні емоційних порушень, що маніфестують в немолодому віці [40]. Ці результати були отримані в ході обстеження 123 пацієнтів(середній вік 78 років), 76% з яких на момент включення у вибірку страждали деменцией з такими супутніми "емоційними симптомами", какпониженное настрій і дратівливість (по GBS). Циталопрам привів до значущого клінічного поліпшення у 60% пацієнтів, включаючи позитивний эффектв відношенні депресії і дратівливості після 1 мес лікування, тривоги і страху-панік - після 3 міс. Циталопрам не надавав впливу на познавательныефункции.

Ефективність циталопрама при лікуванні поведенческих ускладнень деменции вивчали також у 16 стаціонарних хворих у віці 60-99лет (середній вік 77,6 року) [41]. Пацієнти, що брали участь в цьому відкритому пілотному дослідженні, виявляли ознаки вираженої ажитации і тяжелыепсихотические симптоми. Завершили 17-дневный курс терапії 13 хворих. Ажитация поменшала на 44,7%, а ворожість - на 52,5%.

Переносимість і безпека

Міру переносимості циталопрама визначалася за допомогою інтегрованої бази даних, що включає відомості про 3107 пацієнтів з 24 клінічних досліджень [42]. Велика частина побічних ефектів, відмічених в ході контрольованих клиническихиспытаний циталопрама, пов'язана з травною (наприклад, нудота) або нервовою (наприклад, тремор) системою [43]. У ході 2-й і 3-й фази исследованияантидепрессанта встановлено, що з всіх побічних ефектів лише частота виникнення нудоти, сухості у роту, сонливості, тремтінню і потливости превышаласоответствующие показники у хворих, що отримували плацебо. Крім того, перевищення поширеності будь-яких несприятливих явищ, що спостерігалися нафоне прийому циталопрама, над частотою тих же подій, пов'язаних з плацебо, ні в одному з випадків не перевершувало 10%. Хоч профіль несприятливих явищ быланалогичным у немолодих і молодих пацієнтів, включених в дослідження, їх частота була нижче в старшій віковій групі [33, 44].

Безпека і переносимість циталопрама у немолодих хворих підтверджена в декількох менших по об'єму дослідженнях. У скандинавскомисследовании, що продовжувався 6 нед, взяли участь 149 пацієнтів. Лише 37% з тих, хто отримав циталопрам, повідомили про несприятливі явища. Серед тих, хто приймав плацебо, цей показник становив 25% [37]. У ході метанализа даних про 325 пацієнтів (у віці від 19 до 94 років), що тривало (від 8 до 296нед) лікувалися циталопрамом, встановлено, що поширеність побічних ефектів (які були здебільшого легкими) становить лише 4% або дажениже. Причому частіше за все відмічені такі побічні ефекти, як підвищена стомлюваність, розлади сну, головний біль і тремор [45]. У більшості пацієнтів (53%) израссмотренного раніше дослідження взагалі не спостерігали яких-небудь побічних ефектів [41]. У тих же випадках, коли вони були відмічені, міру ихвыраженности в 69% оцінювали як легку, в 20% - як среднетяжелую і лише в 11% - як важку. Дуже мало пацієнтів при цьому вибуло з дослідження из-занепереносимости циталопрама. У іншому відкритому дослідженні циталопрама, що продовжувалося 8 нед, 48,8% з 162 пацієнтів повідомили про відсутність побочныхэффектов. І тільки в 24,7% спостережень відмічені скороминущі побічні ефекти [33].

Як це характерно і для інших СИОЗС, будь-які побочныеэффекты, викликані циталопрамом, частіше спостерігаються протягом перших декількох тижнів терапії і редуцируются при продовженні курсу лікування [33].Соответственно, перш ніж припиняти прийом антидепрессанта, бажано спробувати зменшити його дозування.

Вплив на пізнавальні і психомоторные функції

В дослідженні, виконаному двійчастим сліпим, перехресним методом, порівнювали вплив циталопрама, амитриптилина і плацебо на психомоторные функції 36 здоровыхиспытуемых [47]. На основі результатів батареї электроэнцефалографических, психологічних, суб'єктивних і клінічних тестів дослідники пришли кзаключению, що циталопрам практично не надає впливу на пізнавальні і психомоторные функції, його седативные властивості мінімальні, аосновные побічні ефекти - нудота, втрата апетиту і безсоння. Навпаки, амитриптилин впливав на психомоторные функції значно сильніше.

Представлені дані підтверджуються результатами недавнього дослідження, проведеного рандомизированным, двійчастим сліпим, плацебо-контрольованим, перехресним методом. У цій роботі порівнювали вплив циталопрама і трициклического антидепрессанта дотиепина на пізнавальні ипсихомоторные функції 14 здорових добровольців [48]. Випробуваних оцінювали за допомогою батареї психометрических тестів перед і після призначення циталопрама(10, 20 або 40 мг 1 разів щоденне), дотиепина (щодня однократне 75 мг) і плацебо. Циталопрам поліпшував пізнавальні функції (що документировалосьповышением критичного порога тесту "мерехтіння-злиття"), не впливав на психомоторные функції і не надавав седативного ефекту. Навпаки, дотиепин взначительной мірі погіршував результати більшості психометрических тестів, включаючи критичний поріг тесту "мерехтіння-злиття".

Nyth і соавт. [36] в своєму дослідженні циталопрама у немолодих пацієнтів з депресією виявили, що антидепрессант дійсно улучшаетразличные аспекти пізнавальних функцій в підгрупі хворих деменцией.

Безпека при лікуванні депресій у хворих сердечно-судинною патологією

Наявність депресій у пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ИБС) спричиняє за собою дополнительныйриск прогресування захворювання і смертності. Аж до цього часу лікарі часто не призначають антидепрессантов через побоювання, пов'язані з возможнойкардиотоксичностью препаратів [39, 49]. Хоч СИОЗС можуть асоціюватися з аритміями серця, поширеність несприятливих явищ зі сторонысердечно-судинної системи дуже небільша - менш ніж в 0,0003% випадків [35].

Ортостатическая гипотензия - один з найбільш значимыхпобочных ефектів ТЦА. У одному з досліджень порівнювали здатність циталопрама і кломипрамина спричиняти це явище. На фоні прийому кломипрамина(n=17) спостерігали значуще зниження систолического артеріального тиску (ПЕКЛО), яке залишалося стабільним при прийомі циталопрама (n=15) [50]. Автор пришелк висновку, що циталопрам може бути корисний при лікуванні депресій у немолодих пацієнтів, особливо страждаючих ИБС.

Експерти вивчили більш ніж 6500 записів електрокардіограм (ЭКГ) 1700 пацієнтів, що зберігаються в базі даних [20]. Вік однієї третини этихбольных перевищував 60 років, у 277 відмічена попередня кардиальная патологія, 97 отримували на момент обстеження або незадовго цього сопутствующеелечение, що включало медикаментозні кошти, які самі по собі могли викликати порушення ритму серця. Вивчення ЭКГ показало, що циталопрам неприводит до яких-небудь значущих змін ЭКГ, включаючи інтервал Q-T. Єдине виключення - невелике і клінічно незначуще зменшення числасердечных скорочень (на 5-9 ударів в хвилину) на початку терапії у невеликого числа хворих [20]. Багаторічний досвід застосування циталопрама підтверджує данныеранних досліджень про відсутність у антидепрессанта кардиотоксичности [33].

Безпека при лікуванні депресій у пацієнтів з порушеннями функції печінки

Циталопрам не приводить до виникнення патології печінки. У первинних клінічних дослідженнях повідомлялося лише про скороминущі і одиничні зміни влабораторных показниках, а постмаркетинговые спостереження не виявили у антидепрессанта, що розглядається який-небудь гепатотоксичности [33]. Тим неменш, оскільки циталопрам часткове метаболизируется в печінці, рекомендується зменшити дозу препарата у хворих з порушеними функциямипечени.

Безпека при передозування

Самогубства спостерігаються серед облич немолодого віку частіше, ніж в будь-який інший возрастнойгруппе. Причому сама висока частота суицидов відмічається серед чоловіків 85 років і старше. Частка таких осіб серед всіх, що покінчили життя самогубством, составляет23% [14, 19]. Згідно Yesavage [51], проблема настільки серйозна, що можна навіть говорити про епідемію. Оскільки у пацієнтів з депресією ризик самоубийствазначительно підвищений, низька токсичность при передозування може виявитися важливою властивістю будь-якого антидепрессанта, особливо того, який назначаютпожилым хворим. Циталопрам продемонстрував низьку токсичность в експерименті на тваринах, і ця властивість підтверджується сприятливим виходом тих випадків, коли трохи пацієнтів передозувати антидепрессант, що розглядається. У одному повідомленні вказувалося, що хворий прийняв 2000 мг циталопрама (доза, в100 разів що перевищує звичайну добову), після чого розвинулася кома. Надалі, однак, стан обійшовся без яких-небудь серйозних наслідків. Тут следуетотметить, що розрив між терапевтичною і токсичною дозою ТЦА, навпаки, дуже невеликий [33].

Взаємодія з іншими медикаментозними коштами

Лекарственноєвзаїмодействіє - важлива властивість антидепрессантов, яку необхідно брати до уваги при їх призначенні немолодим хворим, оскільки вони часто принимаютбольшое число медикаментозних коштів одночасно, можуть мати знижений рівень лікарського метаболізму в печінці і підвищену (в порівнянні смолодыми пацієнтами) чутливість до психотропних препаратів [53]. У загальному циталопрам і сертралин, видно, є тими СИОЗС, які всравнении з іншими антидепрессантами з цієї групи менш усього схильні вступати в лікарські взаємодії [54]. Хоч список медикаментозныхсредств, метаболізм яких залежить від ЦТХ 2D6, досить великий (включає нові антиаритмики; бета-блокаторы; різні антипсихотики, напримергалоперидол і тиоридазин; сучасний антидепрессант венлафаксин; ТЦА - амитриптилин, кломипрамин, дезипрамин, имипрамин і нортриптилин; СИОЗС -флуоксетин і пароксетин), циталопрам лише в слабій мірі ингибирует вказаний фермент [32, 33, 54, 58]. З цієї причини, концентрація перечисленныхмедикаментозных коштів в плазмі крові лише трохи зростає при їх спільному призначенні з циталопрамом [33, 59-64].

У інших дослідженнях показано, що циталопрам трохи або взагалі не взаємодіє з алкоголем [47]. Циталопрам не треба назначатьвместе з будь-яким ОИМАО. Вихід помірної передозування моклобемида в поєднанні з циталопрамом такий, що він переконливо демонструє всю можливу фатальностькомбинированной терапії ОИМАО з будь-яким серотонинергическим препаратом [52].

Режим дозування

Рекомендована початкова доза циталопрама - 20 мг щодня однократне, незалежно від возрастапациента. Враховуючи клінічний результат лікування і тягар депресії, дозування у немолодих можна підвищувати, досягаючи максимума - 40 мг 1 разів в день [45, 66].Хоч немолоді хворі звичайно більш чутливі до психотропних препаратів, в порівнянні з молодими пацієнтами, високі дози антидепрессантов, включаяциталопрам, що призначаються на досить тривалий період часу, необхідні для того, щоб витягнути максимальну користь з психофармакотерапии і добитися болеевысоких шансів на видужання [1, 17, 67]. Nyth і соавт. [36], виходячи з результатів власного вивчення, прийшли до висновку, що ефективна дозациталопрама для лікування депресій, що маніфестують у немолодих, коливається в межах від 20 до 30 мг і в деяких випадках необхідно призначати 40 мг.

Те ж саме дозування циталопрама, яке використовують для лікування депресії в гострій фазі, потрібно призначати і в якості поддерживающейтерапии [17, 68]. Існують свідчення того, що підтримуюча терапія протягом 6 мес після дозволу першого епізоду великої депресії і протягом 12мес після другого або третього запобігає поновленню афективних розладів [17].

Обговорення

Для облич немолодого віку ідеальний антидепрессант в доповнення до ефективності повинен обладатьминимальным числом побічних ефектів, безпечним профілем взаємодії з іншими медикаментозними коштами і алкоголем і прийматися 1 разів в день.Крім того, бажано, щоб у цього препарата не було активних метаболитов [51]. Циталопрам задовольняє всім вказаним критеріям. Сильний ингибиторобратного захвата серотонина і найбільш селективный з всіх СИОЗС, цей антидепрессант володіє ефективністю, рівною ТЦА і іншим СИОЗС. Циталопрамтакже впливає сприятливий чином на поведенческие розлади у немолодих хворих, включаючи ажитацию. Його період напіввиведення 33 ч (декілька вище за упожилых), що дозволяє призначати антидепрессант 1 разів в день. Метаболиты циталопрама не впливають на дію самого препарата.

Побічні ефекти циталопрама звичайно легкі і меншають по мірі вираженість протягом декількох тижнів лікування. Наиболеераспространенные побічні ефекти антидепрессанта - нудота, головний біль, тремор, сухість у роту і порушення эякуляции. Циталопрам має низький потенциалдля взаємодії з алкоголем, а також з більшістю медикаментозних коштів, включаючи бета-блокаторы, нейролептики, літій, ТЦА. На відміну від ТЦА циталопрамне викликає антихолинергических побічних ефектів, ортостатической гипотензии, сонливість протягом дня, не асоціюється з кардиотоксичностью, несприятливими впливами на пізнавальні і психомоторные функції [37]. При передозування циталопрам безпечний в широких межах, але, як і другиеСИОЗС, його не треба призначати паралельно з ОИМАО. Звісно, необхідні дополнительныеисследования, але все ж циталопрам представляється рациональнымвыбором у немолодих пацієнтів з депресією, незалежно від того, чи страждають вони ще і деменцией.

Авіація і космонавтика
Автоматизація та управління
Архітектура
Астрологія
Астрономія
Банківська справа
Безпека життєдіяльності
Біографії
Біологія
Біологія і хімія
Біржова справа
Ботаніка та сільське господарство
Валютні відносини
Ветеринарія
Військова кафедра
Географія
Геодезія
Геологія
Діловодство
Гроші та кредит
Природознавство
Журналістика
Зарубіжна література
Зоологія
Видавнича справа та поліграфія
Інвестиції
Інформатика
Історія
Історія техніки
Комунікації і зв'язок
Косметологія
Короткий зміст творів
Криміналістика
Кримінологія
Криптологія
Кулінарія
Культура і мистецтво
Культурологія
Логіка
Логістика
Маркетинг
Математика
Медицина, здоров'я
Медичні науки
Менеджмент
Металургія
Музика
Наука і техніка
Нарисна геометрія
Фільми онлайн
Педагогіка
Підприємництво
Промисловість, виробництво
Психологія
Психологія, педагогіка
Радіоелектроніка
Реклама
Релігія і міфологія
Риторика
Різне
Сексологія
Соціологія
Статистика
Страхування
Будівельні науки
Будівництво
Схемотехніка
Теорія організації
Теплотехніка
Технологія
Товарознавство
Транспорт
Туризм
Управління
Керуючі науки
Фізика
Фізкультура і спорт
Філософія
Фінансові науки
Фінанси
Фотографія
Хімія
Цифрові пристрої
Екологія
Економіка
Економіко-математичне моделювання
Економічна географія
Економічна теорія
Етика

8ref.com

© 8ref.com - українські реферати


енциклопедія  бефстроганов  рагу  оселедець  солянка