трусики женские украина

На головну

 Безпліддя. Методи лікування - Медицина, здоров'я

Міністерство охорони здоров'я України

Національний фармацевтичний університет

Кафедра біології, фізіології та анатомії людини

Реферат

на тему: «Безпліддя. Методи лікування »

Виконала:

студентка 9 групи

1 курсу спеціальності

«Фармація»

Фартушний Світлана

Викладач:

Кравченко В.М.

Харків - 2008

План

1. Визначення безпліддя

2. Причини безпліддя

3. Чоловіче безпліддя

4. Жіноче безпліддя

5. Проблеми безпліддя

6. Методи лікування

Література

1. Визначення безпліддя

Безпліддя - нездатність зрілого організму виробляти потомство. Діагноз «безпліддя» ставиться, якщо вагітність не настає протягом двох перших років нормального статевого життя без застосування засобів запобігання або якщо вагітності неодноразово закінчувалися викиднями.

2. Причини безпліддя

Згідно зі статистикою, кожна десята подружня пара виявляється безплідною, тобто не здатної до зачаття дитини без допомоги медицини. Слід зазначити, що захворювання жінки стають причиною безпліддя лише у 40% подружніх пар, які не можуть завести дитину. У 45% випадків "винним" виявляється чоловік. Решта 15% припадають на випадки несумісності організмів подружжя, так звану імунологічну форму безпліддя та інші, більш рідкісні форми.

На тлі збільшення кількості абортів та зараження венеричними захворюваннями (сифіліс, гонорея, хламідіоз та ін.), Особливо прихованими інфекціями, проблеми безпліддя стають особливо гострими і актуальними.

Безпліддя може бути пов'язане з вадами розвитку статевої системи. У розвитку безпліддя певну роль відіграють генні, хромосомні та імунні фактори. Безпліддя не самостійне захворювання, а є симптомокомплексом різних захворювань організму.

3. Чоловіче безпліддя

Чоловіче безпліддя обумовлено дефектами насіння (відсутністю в насінні живчиків або нерухомістю), природжені або придбані після хвороби (перелоя та ін.).

Існують дві основні форми чоловічого безпліддя:

1. Секреторна.

2. Обтурационная.

При секреторній формі порушено утворення сперматозоїдів у звивистих канальців яєчок, при обтураційній є перешкода на їхньому шляху до сечівника.

Секреторна форма чоловічого безпліддя.

При такій формі захворювання яєчка не виробляють такої кількості сперматозоїдів, яке потрібно для досягнення і запліднення яйцеклітини. Також може бути порушена рухливість у сперматозоїдів, або ж більшість сперматозоїдів мають дефекти будови.

В основі секреторой форми чоловічого безпліддя завжди лежить якийсь вплив на яєчка. Найпоширеніше захворювання, що порушує продукцію сперматозоїдів - це варикозне розширення вен яєчка (варикоцеле). При цьому захворюванні надмірно розширені яєчкові вени не в змозі дати повноцінний відтік крові з яєчка, в результаті цього розвивається застій крові, порушується кровопостачання тканини яєчка і пригнічується його функція. Як правило, варикоцеле буває лівостороннім, але через якийсь час порушується кровопостачання та іншого яєчка, і приєднуються деякі інші механізми. Результатом цього може стати значне зниження продукції сперматозоїдів обома яєчками, і, відповідно, секреторна форма безпліддя.

Схожі явища можливі при водянці яєчка. При цьому захворюванні в мошонці накопичується велика кількість рідини, що здавлює яєчко. Якщо довго не лікувати, це здавлення може привести до порушення кровопостачання тканини яєчка, що в підсумку може закінчитися чоловічим безпліддям. Аналогічний результат може дати пахова грижа. Більш рідкісним захворюванням, що призводить до безпліддя, є крипторхізм - неопущення яєчок в мошонку. Сучасне лікування крипторхізму припускає, що до 7 років воно має бути повністю завершено - яєчка обов'язково повинні перебувати в мошонці. Якщо цього не відбувається, функція яєчок може бути значно знижена.

Інше захворювання, що нерідко призводить до чоловічого безпліддя - це епідемічний паротит (свинка). Вірус, що викликає це захворювання, вражає різні залози організму. Дуже часто починається запалення слинних залоз, обличчя хворого набуває округлої форми. Запалюються також і яєчка у хлопчиків. Якщо запалення яєчок (орхіт) було досить сильним, а необхідне лікування не було надано, є небезпека значного порушення їх функції.

Пошкодження сперматогенного епітелію можуть бути викликані і різними зовнішніми факторами. Тривала дія радіації може викликати не тільки променеву хворобу і найрізноманітніші порушення організму, але і сильно пошкодити сперматогенний епітелій яєчок, а це призведе до значного зниження якості сперматозоїдів. Інтенсивні або тривалі електромагнітні коливання призводять до того ж. Це дуже актуально це для любителів носити мобільні телефони та інші засоби зв'язку на поясі. Дослідження про вплив мобільних телефонів на репродуктивну функцію чоловіка поки не привели до остаточних висновків з цього питання, але не виключено, що їх результат не буде обнадійливим.

Високі температури також негативно впливають на функцію яєчок. Звернути на це увагу варто не тільки для сварщикам і кочегарів, але і для любителям попаритися в сауні або прийняти гарячу ванну. Ці процедури краще закінчувати прохолодним душем або хоча б дати тілу охолонути перед тим як одягтися. Так само не варто старатися в велосипедних тренуваннях, особливо якщо вони професійного характеру. Це теж негативно позначиться на функції статевих органів. Здавлювання і постійні удари промежини можуть призвести до зниження або повного порушення функції яєчок, тому при лікуванні цієї форми безпліддя від велопрогулянок, і тим більше тренувань краще утриматися. Не варто носити тісну білизну, тому воно порушить терморегуляцію і притисне яєчка до тіла.

До порушення сперматогенного функції яєчок призводять такі захворювання, як:

O сифіліс;

O туберкульоз;

O тиф;

O гормональні порушення;

O тривалий прийом протипухлинних, протиепілептичних препаратів;

O прийом деяких антибіотиків;

O прийом стероїдних гормонів;

O прийом антиандрогенів;

Кількість сперматозоїдів може також знизиться через тривалого стресу, нестачі вмісту білків і вітамінів в їжі, несприятливих екологічних чинників, хронічного недосипання, зловживання сигаретами, алкогольними напоями, наркотиками.

4. Жіноче безпліддя

Випадки безпліддя у жінок часто пов'язані з проблемами або з овуляцією, або з фаллопієвих трубами, або з аномаліями матки, або з тим, що її цервікальна слиз безплідна. У деяких випадках такі стани можуть бути викликані порушенням гормонального балансу, а іноді це результат виникнення будь-яких ранок або пошкоджень, викликаних інфекційним захворюванням. Можуть грати роль і вроджені фактори.

5. Проблеми безпліддя

Імунологічна несумісність партнерів.

У 10% випадків безплідних шлюбів ні у одного з подружжя не виявляється ніяких захворювань, які могли б призвести до безпліддя. У обох з них навіть можуть бути діти від інших шлюбів. Причиною безпліддя в таких випадках найчастіше стає імунологічна несумісність партнерів (алергія жінки до сперматозоїдів або інших компонентів сперми чоловіка). Для діагностики цієї форми безпліддя застосовуються аналізи і тести (в тому числі і аллергопроба з еякулятом чоловіка).

На жаль, лікування цієї форми безпліддя на сьогоднішній день є серйозною проблемою для андрологів і гінекологів всього світу, і успішного результату звичайним шляхом можна добитися далеко не завжди.

Дослідження, проведене в 80-х роках у Великобританії, показує, що тільки одна з десяти подружніх пар, які бажали зачати дитину, була безплідна (тобто не могла зачати дитину, або ж їй знадобилося медичне втручання для визначення розумного відрізка часу, сприятливого для зачаття). До початку 90-х років аналогічне дослідження говорить про те, що тепер кожна шоста подружня пара відчуває труднощі при зачатті дитини. Правда, багато пар намагалися зачати дитину в більш пізньому віці.

У Великобританії доктора рекомендують подружнім парам продовжувати спроби зачаття протягом одного року і тільки потім звертатися до лікаря для виявлення причин безпліддя і проходження відповідного курсу лікування. Якщо вік пари не перевищує 35 років, то, ймовірно, подружжю краще скоріше звернутися до лікаря. Якщо трудність із зачаттям виникає через сексуальних проблем, то консультант, який має досвід у вирішенні подібних питань, може надати істотну допомогу. Якщо один або обидва партнери мають якісь фізичні відхилення, то їм потрібна допомога фахівців.

Подружня пара, яка вважає, що у неї з'явилися труднощі із зачаттям дитини, може звернутися:

O до свого лікаря;

O в клініку планування сім'ї (жіночу консультацію);

O в приватну клініку або до приватного лікаря;

O до фахівця у благодійних установах.

Вважається, що першою справою подружжя повинні звернутися до свого лікаря. Тоді обстеження буде або безкоштовним, або буде коштувати недорого. Однак, можливо, що подружжю доведеться довго чекати своєї черги. Крім того, рівень надання таких послуг варіюється залежно від того, де проживає подружжя. Відвідування приватного лікаря чи благодійної клініки коштує дорожче, іноді набагато. Але обстеження і результати аналізів ви отримаєте швидше. І якщо вже так сталося, що подружня пара звернулася до лікаря, то в будь-якому випадку обстеження займе не один місяць.

Проведення обстежень з метою виявлення причини безпліддя.

Якщо спроби подружньої пари зачати дитину протягом року закінчилися невдачею, це досить вагома причина для звернення до лікаря. Лікар проводить тести, а потім направляє пару в спеціальну клініку для того, щоб встановити:

O той факт, що овуляція у жінки відбувається регулярно. Це визначається за допомогою проведення аналізів крові;

O кількість і якість сперматозоїдів, що виробляються в організмі чоловіка. Для цього у чоловіка береться зразок сперматозоїдів, який потім досліджується в клініці;

O факт того, що чоловічі сперматозоїди проникають в цервікальногослизу в кількості, достатній, щоб відбулося зачаття. Це виявляється при аналізі, який проводиться після проведення статевого акту. При цьому подружжя має займатися сексом за один або кілька днів до початку овуляції, а потім відвідати клініку. Інтервал між проведеним статевим актом і відвідинами лікаря не повинен перевищувати 16-18 годин. У клініці беруть мазок з шийки матки і аналізують поведінку сперматозоїдів.

Після того як всі вищеперелічені тести закінчені, лікарі зазвичай радять подружжю продовжити обстеження. Для жінок таке обстеження включає:

O проведення більш детального дослідження гормонів, для якого буде потрібно зробити аналіз крові, сечі і цервікальногослизу;

O тестування зразка слизової вистилки матки, яка відображає гормональні зміни. Крім того, аналіз допоможе встановити наявність інфекційних захворювань;

O рентгенівське і ендоскопічне обстеження матки, яєчників і фаллопієвих труб, щоб переконатися в тому, що вони в порядку;

O ультразвукове сканування проводиться для перевірки проходження овуляції, процесу вивільнення жіночих зародкових клітин, а також для огляду форми матки;

O проведення хромосомного тестування з метою виявлення генетичних чи фізіологічних проблем, що викликають аномалії жіночих зародкових клітин.

Для чоловіків обстеження включає:

O проведення гормональних тестів, для яких потрібно дослідження крові. Такі тести допомагають встановити причини, що впливають на аномалії сперматозоїдів;

O проведення тесту на антитіла, які можуть руйнувати сперматозоїди;

O проведення рентгенівського обстеження та інших видів сканування, щоб виявити можливу наявність місць, які перешкоджають постачанню яєчок кров'ю;

O проведення біопсії яєчок для виявлення можливих аномалій;

O проведення хромосомного тесту з метою виявлення можливих генетичних порушень, що викликають пошкодження сперматозоїдів.

Якщо у жінки виникла проблема з овуляцією, то їй пропонується пройти курс лікування таблетками антиєстрогена. Після курсу лікування жінка може завагітніти протягом шести місяців.

Якщо ж причина безпліддя пов'язана з непрохідністю фаллопієвих труб, то жінці потрібна хірургічна операція.

Штучне запліднення зазвичай полягає в тому, що чоловічі сперматозоїди містяться в жіноче піхву під час овуляції. Однак такий спосіб запліднення використовується тільки в тих випадках, коли проблема безпліддя пов'язана з фізичними порушеннями, які ускладнюють статевий акт.

Штучне запліднення, при якому сперматозоїди поміщаються безпосередньо всередину матки, використовується в тих випадках, коли виникають труднощі, пов'язані з проникнення сперматозоїдів всередину матки. Ефективність такого методу оцінюється в 30%.

Якщо ж чоловічі сперматозоїди виявляються нежиттєздатними, то зазвичай використовуються донорські сперматозоїди. Небагато пари вирішуються на це. У разі згоди пари на донора, сперматозоїди беруться від іншого здорового чоловіка і штучно вводяться жінці. Дитина, народжена в результаті цього, біологічно ніяк не пов'язаний з постійним партнером жінки.

Якщо всі перераховані вище методи не спрацьовують або ж не влаштовують пару, то можливе проведення штучного зачаття. Для цього фахівці, використовуючи різні медичні технології, отримують яйцеклітину жінки та сперматозоїди чоловіка, які схрещуються штучним шляхом. Такий метод відомий під назвою "дитина з пробірки". Відмінність такого методу запліднення від інших полягає в тому, що запліднення відбувається поза людського організму.

В організмі жінки виробляється фолікулостимулюючий гормон - жіночий статевий гормон, який сприяє тому, що протягом одного менструального циклу в організмі жінки вивільняється кілька жіночих зародкових клітин. Ці яйцеклітини вилучаються з організму жінки і змішуються з найбільш мобільними сперматозоїдами. Останні науково-технічні досягнення зробили можливим здійснення процесу проникнення сперматозоїдів всередину жіночої зародкової клітини. Після запліднення ембріон поміщається всередину матки, де він імплантується і розвивається далі.

У Великобританії ефективність таких операцій, що проводяться центрами зі штучного запліднення поза людського організму, дорівнює 12-30% залежно від віку подружжя і їх специфічних проблем. Здійснити таку операцію непросто. Вона вимагає не тільки високої кваліфікації, але й часу. Велике значення при цьому має фізичний стан і емоційний настрій подружньої пари.

Існує також і інший спосіб, який є альтернативою вищеописаному способу запліднення яйцеклітини поза людського організму. Його суть полягає в тому, що жіноча яйцеклітина і чоловічі сперматозоїди спочатку витягуються з тіла жінки і тіла чоловіка, а потім вводяться всередину фаллопієвій труби, де запліднення та імплантація відбуваються природним способом.

6. Методи лікування

безпліддя запліднення ембріон

Серед методів лікування безпліддя можна виділити ті, що спрямовані на відновлення здатності пари до природного зачаття (лікування хронічного запалення придатків матки, хірургічне та нехірургічне відновлення прохідності маткових труб, корекція ендокринних розладів і порушеного сперматогенезу) і ті, що використовують техніку штучного запліднення або, так звані допоміжні репродуктивні технології.

Можливо, що втручання високих технологій не потрібно, а потрібен лише правильний підхід до зачаття дитини, але навіть у самих, здавалося б, безвихідних ситуаціях сучасна медицина може запропонувати шляхи вирішення проблеми.

Допоміжні репродуктивні технології.

ЕКЗ (екстракорпоральне запліднення) - метод лікування безпліддя, при якому взаємодія сперматозоїда з яйцеклітиною, а також ранній розвиток ембріонів здійснюється поза організмом жінки. Такий метод лікування застосовується практично при всіх формах безпліддя: при відсутності або непрохідності маткових труб; відсутності яєчників або їх неповноцінності (використовуються донорські яйцеклітини); при поликистозе яєчників; ендометріозі; відсутності матки або її неповноцінності, а також при чоловічому безплідді і навіть при рідкісних непояснених формах порушення зачаття.

У світовій практиці ЕКО використовується з 1978 року. Перша дитина, яка народилася після штучного запліднення - англійка Луїза Браун вже сама стала матір'ю без допомоги допоміжних репродуктивних технологій.

Метод ЕКЗ - процес дуже складний. Схематично він може бути представлений таким чином:

1 етап - моніторинг, під час якого здійснюється введення лікарських препаратів з метою стимуляції росту яйцеклітин в яєчниках. Це робиться для отримання одразу кількох зрілих яйцеклітин протягом одного менструального циклу. Контроль зростання фолікулів і дозрівання яйцеклітин здійснюється за допомогою ультразвукових і (за показаннями) гормональних досліджень. Схеми стимуляції яєчників можуть бути найрізноманітнішими і визначаються лікуючим лікарем.

2 етап - пункція яєчників, під час якої проводиться забір всіх дозрілих яйцеклітин з фолікулів. Ця процедура проводиться трансвагінально під контролем УЗД.

3 етап - ембріологічний, коли в лабораторних умовах здійснюють злиття яйцеклітин і сперматозоїдів з подальшим культивуванням оплодотворившихся яйцеклітин протягом трьох - п'яти діб. Перед заплідненням чоловік здає еякулят, з якого відбираються самі рухливі і повноцінні сперматозоїди. До них в подальшому і підсаджується яйцеклітина. Таким чином, в програмі ЕКЗ сперматозоїди з яйцеклітиною взаємодіють також, як і в природних умовах. Результат взаємодії (запліднення) оцінюється через 16-18 годин. Тільки якісні ембріони відбираються для подальшого культивування. У разі отримання достатньої кількості ембріонів можливий їх перенесення на стадії бластоцисти, що підвищує ймовірність настання вагітності. Також можлива криоконсервация залишилися ембріонів. Виконання допоміжного хетчинг (розсічення блискучої оболонки ембріона) підвищує частоту імплантації, особливо у жінок старшої вікової групи.

4 етап - перенесення ембріонів в порожнину матки, який виконується спеціальним катетером. Ця процедура абсолютно безболісна. Після підсадки ембріонів лікар призначає терапію, спрямовану на підвищення ймовірності настання вагітності. Через два тижні після перенесення ембріонів проводиться рання діагностика вагітності з дослідження рівня ХГ (хоріонічний гонадотропін - гормон вагітності) в крові. При позитивному результаті ще через два тижні проводиться ультразвукова діагностика вагітності.

При важких формах чоловічого безпліддя в програмі ЕКЗ під час ембріологічного етапу виконується ІКСІ. Цей мікроманіпуляціонной метод використовується з метою подолання проблеми проникнення сперматозоїда в яйцеклітину в ситуаціях, коли кількість рухливих сперматозоїдів вкрай мало, або різко знижена швидкість їх поступального руху. Буває, що в спермі чоловіки сперматозоїди відсутні, але в яєчках здійснюється їх освіту. Навіть у цьому випадку чоловік може мати генетично рідну дитину: для запліднення яйцеклітин будуть використані сперматозоїди з придатка або тканини яєчка. Можлива попередня заморозка сперматозоїдів.

Кріоконсервація.

Техніка кріоконсервації сперматозоїдів та ембріонів зробила процедуру ЕКО значно більш гнучкою. Заморожені ембріони можуть бути використані в будь-якому з наступних природних циклів.

Імовірність настання вагітності в цьому випадку залишається досить високою, а на народжених дітей ніякого негативного впливу процеси «заморожування-розморожування» не роблять.

Донорство яйцеклітин.

Безпліддя у деяких жінок пов'язане з тим, що не можливий ріст фолікулів і дозрівання яйцеклітин внаслідок деяких патологічних станів (передчасний клімакс, видалення яєчників під час операцій та ін.). У таких випадках яйцеклітини отримують від іншої, здорової жінки-донора, запліднюють ці донорські яйцеклітини спермою чоловіка безплідної пацієнтки, і отримані ембріони переносять в матку безплідної жінки.

Донорство сперми.

Донорство сперми - програма, що дозволяє мати дітей сім'ї у випадках абсолютного чоловічого безпліддя або самотнім жінкам. Донори сперми проходять спеціальний відбір, що включає генетичне обстеження. За станом їх здоров'я ведеться постійний медичний контроль. За фенотипическому опису пацієнти можуть вибрати підходящого їм донора.

Сурогатне материнство.

Програма «сурогатних матерів» дає шанс мати дитину жінкам, у яких з різних причин видалена матка або є важкі захворювання (серця, нирок тощо), що є протипоказаннями для виношування вагітності. У цих випадках використовуються власні яйцеклітини і сперма безплідної подружньої пари. Отримані ж ембріони переносяться в порожнину матки здорової жінки - «сурогатної матері», яка і буде виношувати всі дев'ять місяців цю, донорську для неї, вагітність.

До чого дійшов прогрес. Сучасні репродуктивні технології настільки просунулися вперед, що тепер можна не тільки оцінити ембріон за морфологічними ознаками, але й досліджувати його хромосомний набір.

Це дослідження називається ПГД (передімплантаційна генетична діагностика ембріона). ПГД - принципово новий підхід до оцінки якості ембріона, що дозволяє запобігти народженню дитини з серйозними хромосомними захворюваннями (наприклад, хвороба Дауна), а також дає можливість визначити стать майбутньої дитини ще до настання вагітності. За кордоном цей метод застосовується вже більше десяти років.

Викидні.

Викидень трапляється в тому випадку, коли в перші 24 тижні вагітності ембріон чи плід відторгається організмом жінки. У медицині це явище отримало назву спонтанного (самовільного) аборту. Приблизно 20% всіх самовільних абортів трапляється в перші 16 тижнів вагітності. Притому в деяких випадках жінка навіть не знає, що вона вагітна. Ознаки та симптоми, що загрожують викиднем, включають вагінальна кровотеча або біль у спині. Жінки, які не знають, що такі симптоми загрожують викиднем, можуть продовжувати виношування дитини. Раптове зникнення симптомів і ознак вагітності також свідчить про те, що жінка може втратити дитину. Про це може говорити виділення з піхви прозорою рожевою рідини на ранньому терміні вагітності, що, як правило, означає розкриття плодового міхура (амниотического мішка). Якщо жінка помітить, що у неї з'явилися вищеописані ознаки чи симптоми, їй потрібно негайно звернутися до лікаря.

Зазвичай причиною викидня є аномалії плоду, хвороба або невиявлені фізіологічні порушення в організмі матері. У жінки може трапитися один або два викидні, після чого вона благополучно народить дитину. Багато лікарів у Великобританії не намагаються з'ясовувати причину викидня, що стався па ранній стадії вагітності, якщо тільки ситуація не повторюється.

Позаматкова вагітність.

Іноді трапляється, що ранній ембріон замість того, щоб імплантуватися в матці, імплантується десь в іншому місці. У міру розвитку ембріон чи плід можуть пошкодити навколишні тканини, що стане причиною кровотечі. У деяких випадках ембріон може припинити свій розвиток і абсорбуватися в тілі матері. Приблизно одна з 200 вагітностей є позаматкової і може загрожувати здоров'ю і життю жінки. У більшості випадків необхідно перервати таку вагітність якомога швидше для порятунку життя жінки.

Симптоми, властиві нормальної вагітності, можуть і не проявлятися у разі позаматкової вагітності. Якщо жінка відчула, що вагітна, але при цьому у неї виникли болі в нижній частині живота, болі, які виходять від верхньої ділянки грудної клітки, вагінальна кровотеча або незвичайні болі в животі, вона повинна негайно звернутися до лікаря. Навіть якщо у неї не виявилося ніяких ознак вагітності, але вона відчуває одне з вищеописаних відчуттів, то їй також треба негайно звернутися до лікаря.

Література

1. Матеріал з сайту http://urolocus.ru/

Авіація і космонавтика
Автоматизація та управління
Архітектура
Астрологія
Астрономія
Банківська справа
Безпека життєдіяльності
Біографії
Біологія
Біологія і хімія
Біржова справа
Ботаніка та сільське господарство
Валютні відносини
Ветеринарія
Військова кафедра
Географія
Геодезія
Геологія
Діловодство
Гроші та кредит
Природознавство
Журналістика
Зарубіжна література
Зоологія
Видавнича справа та поліграфія
Інвестиції
Інформатика
Історія
Історія техніки
Комунікації і зв'язок
Косметологія
Короткий зміст творів
Криміналістика
Кримінологія
Криптологія
Кулінарія
Культура і мистецтво
Культурологія
Логіка
Логістика
Маркетинг
Математика
Медицина, здоров'я
Медичні науки
Менеджмент
Металургія
Музика
Наука і техніка
Нарисна геометрія
Фільми онлайн
Педагогіка
Підприємництво
Промисловість, виробництво
Психологія
Психологія, педагогіка
Радіоелектроніка
Реклама
Релігія і міфологія
Риторика
Різне
Сексологія
Соціологія
Статистика
Страхування
Будівельні науки
Будівництво
Схемотехніка
Теорія організації
Теплотехніка
Технологія
Товарознавство
Транспорт
Туризм
Управління
Керуючі науки
Фізика
Фізкультура і спорт
Філософія
Фінансові науки
Фінанси
Фотографія
Хімія
Цифрові пристрої
Екологія
Економіка
Економіко-математичне моделювання
Економічна географія
Економічна теорія
Етика

8ref.com

© 8ref.com - українські реферати


енциклопедія  бефстроганов  рагу  оселедець  солянка