трусики женские украина

На головну

 Гостра догоспітальна правобічна нижнедолевая пневмонія середнього ступеня тяжкості - Медицина, здоров'я

Московський Державний Медико-Стоматологічний Університет

Кафедра факультетської терапії та профболезней.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Клінічний діагноз:

Основне захворювання: гостра догоспітальна правобічна нижнедолевая пневмонія середнього ступеня тяжкості

Супутні захворювання:

Хронічні обструктивні - катаральний бронхіт поза стадії загострення емфізема легенів ДН I хронічний пієлонефрит, коралоподібні нефролітіаз зліва.

Паспортні дані

Прізвище, ім'я, по батькові хворого: Шіленкін Валерій Петрович

Вік: 70 років

Сімейний стан: одружений

Освіта: середньо - технічне

Професія, посада, місце роботи: пенсіонер

Місце проживання: Москва, ВАО Магнітогорська 25-94

Час надходження в клініку: 4.05.2010, 12: 05ЖАЛОБИ ПРИ ВСТУПІ

Болі в правій половині грудної клітки, пов'язані з актом дихання, інспіраторную задишку, малопродуктивний кашель, підвищення температури до 38,5 * С, загальну слабкість, підвищену пітливість.

Історія цього захворювання (ANAMNESIS МОRBI)

Вважає себе хворим 2.05.2010, коли з'явився біль у правій половині грудної клітки при диханні, малопродуктивний кашель, відзначив підвищення температури до 38,5 * С, загальну слабкість, підвищену пітливість. До лікаря не звертався. У зв'язку з погіршенням стану: посилення болю в правій половині грудної клітки, збереження температури, наростання слабкості і пітливості, викликав бригаду швидкої медичної допомоги, яка доставила його в приймальне відділення МКЛ №70 о 12:05.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ (ANAMNESIS VITAE)

Короткі біографічні дані: народився в селищі Тума Рязанської області, в неповній сім'ї (немає батька), єдина дитина в сім'ї

Сімейно-статевий анамнез: одружений, одна дитина (дочка)

Трудовий анамнез: після закінчення технікуму працював токарем

Проф. шкідливості: вдихання пилових частинок, металевої стружки

Кліматичні умови: сприятливі

Шкідливі звички: палить протягом 55 років (з 10 років) по 10 сигарет в день

Перенесені та супутні захворювання: Протягом життя хворіла на грип та ГРВІ. Хронічний пієлонефрит, коралоподібні нефролітіаз зліва. Переніс Аппендектомия, видалення аденоми передміхурової залози.

Алергологічний анамнез: не обтяжений

Спадковість: мати хворіла на подагру. Причини смерті батьків не пам'ятає.

Справжній стан хворого (STATUS PRAESENS)

Загальний стан хворої: задовільний

Свідомість: ясна

Положення хворого: активне

Статура: правильне

Конституція: астеническая

температура тіла - 36,7 * С

Зріст: 170см

Вага: 70 кг

Огляд особи:

Вираз обличчя: спокійне

Патологічна маска відсутня

Форма носа правильна

Носогубні складки симетричні, згладжені

Огляд очей і століття: набряклості, темного забарвлення, птозу повік не відзначено; екзофтальму, енофтальма - не виявлено; забарвлення ко?юнктіви обох очей блідо-рожева; забарвлення склер біла, судинний малюнок виражений помірно; форма зіниць правильна, симетрична; реакція на світло збережена; пульсації зіниць, кілець Кайзера-Флейшнера, ліпоїдних кілець навколо зіниць не виявлено.

Огляд голови і шиї:

Змін рухи голови не виявлено

Змін розміру і форми голови не виявлено

Викривлення і деформації шиї не виявлено

Пульсація сонних артерій помірна

Пульсації яремних вен не виявлено

Коміра Стокса не виявлено

Шкірні покриви:

Шкірні покриви блідо-рожеві

Вологість шкіри помірна

Тургор шкіри знижений

Пігментації і депігментації шкіри, висипу не виявлено

Судинних змін не виявлено

Крововиливів на шкірі, трофічних змін не виявлено

Видимих ??пухлин не виявлено

Післяопераційні рубці: у лівій клубової області довгою 6см., Блідо-рожевого кольору, рухливий, безболісний

Придатки шкіри:

Оволосіння за чоловічим типом.

Форма нігтів правильна, колір блідо-рожевий, поперечної смугастість ні, не ламкі.

Видимі слизові:

Рожевого кольору, без висипань, вологі.

Підшкірно-жирова клітковина:

Розвинена помірно

Товщина шкірної складки на животі 2,5 см., На спині під кутом лопатки 2 см.

Набряки не виявлені

Лімфатичні вузли:

1. Потиличні - не пальпуються

2. Привушні - не пальпуються

3. Підщелепні - не пальпуються

4. Підборіддя - не пальпуються

5. Шийні - не пальпуються

6. Надключичні - не пальпуються

7. Підключичні - не пальпуються

8. Пахвові - не пальпуються

9. Ліктьові - не пальпуються

10. Пахової - не пальпуються

11. Підколінні - не пальпуються

М'язова система:

Симетрично розвинена

Ступінь розвитку м'язів - задовільна

М'язовий тонус збережений, симетричний

Сила м'язів достатня, симетрична

Хворобливості і ущільнень при пальпації не відзначено

Кісткова система симетрична.

Деформацій і змін кісткової системи не відзначено.

Хворобливості при обмацуванні і поколачивания кісток скелета відзначено не було.

Форма кистей і стоп: патологічної форми не виявлено, симптом "барабанних паличок" не зазначено, фаланги й суглоби не змінені, вузликів Гебердена не відзначено, симптому печінкових долонь не виявлено.

Суглоби симетричні.

Конфігурація суглобів правильна, припухлості немає.

Хворобливості при обмацуванні суглобів немає. Рухи в повному обсязі.

Шкірні покриви над суглобами не змінені, місцева температура шкіри над суглобами не підвищена.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ

Грудна клітка:

Розвинена симетрично.

Форма грудної клітки: циліндрична, грудина - килевидная. Надключичні і підключичні ямки згладжені, міжреберні проміжки - помірні, епігастральній кут - тупий, лопатки і ключиці не виступають, співвідношення переднезаднего і бічного розміру-1: 1.

Екскурсія грудної клітки на рівні 4 ребра:

на висоті вдиху 2 см.,

на глибині видиху 2 см.

Дихальна екскурсія грудної клітки: 4 см.

Дихання:

Тип дихання змішаний, дихальні рухи симетричні, відставання в диханні однієї половини грудної клітки не спостерігається. Участі в диханні допоміжної мускулатури не спостерігається. Частота дихання: 18 разів на хвилину. Дихання поверхневе, ритмічне. Співвідношення: вдих більше видиху.

Пальпація:

При пальпації хворобливих ділянок немає. Грудна клітина - ригидна.

Голосове тремтіння над нижньою часткою правої легені посилено: за linea paravertebralis донизу від 7 ребра, по linea scapularis донизу від 8 ребра, по linea acsillaris posterior і linea acsillaris medius донизу від 9 ребра.

Перкусія легень:

ТОПОГРАФІЧНА ПЕРКУСІЯ:

Верхня межа легень: справа зліва

Висота стояння верхівок спереду 4,0 см (від ключиці) 4,0 см

Висота стояння верхівок ззаду На рівні 7 шийного хребця

Ширина полів Креніга 5,0 см 5,0 см

Нижня межа легень:

Linea parasternalis 5 межреб. ---

Linea clavicularis medianus 6 дит. ---

Linea acsillaris anterior 7 дит. 7 дит.

Linea acsillaris medius 8 дит. 8 дит.

Linea acsillaris posterior 9 дит. 9 дит.

Linea scapularis 10 дит. 10 дит.

Linea paravertebralis На рівні остистого відростка ХI гр. хребця

ПОРІВНЯЛЬНА ПЕРКУСІЯ:

Над всією поверхнею легень коробковий звук, але над нижньою часткою правої легені: по linea paravertebralis донизу від 7 ребра, по linea scapularis донизу від 8 ребра, по linea acsillaris posterior і linea acsillaris medius донизу від 9 ребра визначається вкорочення перкуторного звуку.

Аускультація:

Над всією поверхнею легенів в симетричних ділянках вислуховується ослаблене жорстке дихання.

Над нижньою часткою справа: по linea paravertebralis донизу від 7 ребра, по linea scapularis донизу від 8 ребра, по linea acsillaris posterior і linea acsillaris medius донизу від 9 ребра вислуховується крепітація на тлі ослабленого жорсткого дихання.

Бронхофонія над нижньою часткою легкого справа: по linea paravertebralis донизу від 7 ребра, по linea scapularis донизу від 8 ребра, по linea acsillaris posterior і linea acsillaris medius донизу від 9 ребра посилена.

СИСТЕМА органів кровообігу

Огляд області серця:

Випинання області серця (Yibbus cordis) немає. Верхівкового поштовху, серцевого поштовху, пульсації в другому міжребер'ї біля грудини візуально не виявлено. Пульсації артерій і вен немає. Патологічної прекардільной пульсації немає. Епігастральній пульсації не виявлено. Вени в області шиї НЕ расшіріни.

Пальпація:

Верхівковий поштовх не пальпується. Серцевий поштовх не пальпується. Тремтіння в області серця немає.

Перкусія:

Відносної тупості серця:

Межі:

права - у правого краю грудини в 4 міжребер'ї

ліва-на 0,5 см. досередини від лівої среднеключичной лінії в 5 міжребер'ї

верхня - на рівні 3 ребра

Поперечник:

правий - 3 см.

лівий-8 см.

загальний - 11 см.

Ширина судинного пучка в II міжребер'ї: 5см.

Конфігурація серця - нормальна.

Абсолютної тупості серця:

Межі:

права - по правій грудиною лінії в IV міжребер'ї.

ліва-1 см досередини від правої среднеключичной лінії в V міжребер'ї.

верхня-IV ребро по грудиною лінії.

Аускультація:

Серцеві скорочення ритмічні, ЧСС = 88 уд / хв.

Дихальної аритмії, миготливої ??аритмії, екстрасистолії, випадіння

серцевих скорочень не спостерігається.

1 точка (V міжребер'ї по лівій среднеключичной лінії): I тон голосніше II але не більше, ніж в 2 рази.

2 точка (II міжребер'ї по правій грудиною лінії): II тон голосніше I, але не більше ніж в 2 рази.

3 точка (II міжребер'ї по лівій грудиною лінії): II тон голосніше I, але не більше, ніж у два рази.

Акценту II тону ні надаортою, ні над легеневою артерією не виявлено.

4 точка (підстава мечоподібноговідростка праворуч): I тон голосніше II, але не більше, ніж 2 рази.

Додаткових тонів і шумів не виявлено. Ритму галопу, ритму перепела не спостерігається.

Дослідження судин:

Видимої патології при огляді артерій не виявлено.

Шуми над артеріями не визначаються. Пульсація артерій не визначена. Артеріальний пульс на променевих артеріях: симетричний, ритмічний, достатньої напруги, наповнення, величини, швидкості.

ЧСС = 88 уд / хв, помірної величини, швидкості, наповнення, напруження. Артеріальний тиск (за методом Короткова) - 120/80 мм.

Видимої патології вен при огляді не виявлено. «Шум дзиги» приаускультації яремних вен не виявлено. Подвійний тон Траубе, подвійний шум Виноградова-Дюрозье при аускультації сонних і стегнових артерій не виявлено.

Розширення вен грудної клітки, черевної стінки, кінцівок не виявлено.

Ущільнення і хворобливості вен немає.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

Порожнину рота: язик вологий, обкладений сіро-жовтим нальотом біля кореня. Тріщин, виразок немає.

Стан зубів: ясна, м'яке тверде небо блідо-рожевого кольору, нальотів, геморагій, виразок немає.

Живіт: правильної форми, симетричний, в акті дихання бере участь.

Видимої перистальтики кишечника та шлунка немає, венозних колатералей немає; пупкове кільце не розширене; післяопераційний рубець (у лівій клубової області) блідо-рожевого кольору, не спаяний, безболісний.

Перкусія:

Перкуторний звук - тимпанічний. Вільної і осумкованной рідини в черевній порожнині немає.

Пальпація живота:

ПОВЕРХНЕВА орієнтовною пальпації:

Болючості немає. М'язової захисту не виявлено. Розходження прямих м'язів живота, наявності грижі білої лінії живота, пупкової грижі не виявлено. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Поверхнево розташованих пухлиноподібних утворень не виявлено.

МЕТОДИЧНА глибока пальпація:

Cігмовідная кишка: пальпується у вигляді безболісного, щільного, гладкого циліндра, під рукою не бурчить, володіє пасивної рухливістю в межах 3 см.

Сліпа кишка: пальпується у вигляді безболісного, мягкоеластічного циліндра шириною в 2-3 см., Має помірну рухливістю, бурчить під рукою.

Висхідний відділ товстої кишки: пальпується у вигляді безболісного циліндра помірної щільності, шириною 2 см., Легко переміщується у бік, не бурчить.

Поперечно-ободова кишка: пальпується у вигляді йде дугоподібно і поперечно безболісного циліндра помірної щільності, шириною 2 см, переміщується вгору, не бурчить.

Спадний відділ товстої кишки: пальпується у вигляді поздовжньо що йде безболісного циліндра помірної щільності, шириною 2-2,5 см., Легко переміщається в сторону, не бурчить.

Велика кривизна шлунка: пальпується у вигляді м'якого, безболісного, гладкого валика.

Аускультація:

Помірно виражена перистальтика у вигляді бурчання і переливання. Шум тертя очеревини відсутня. Судинні шуми в області черевної аорти відсутні.

Печінку і жовчний міхур:

Печінка не пальпується. Жовчний міхур не пальпується. При пальпації симптоми Захар'їна, Василенко, Курвуазьє, Ортнера, Мерфі, Мюссе - негативні.

Перкуторно:

Межі абсолютної тупості печінки по Курлову:

Верхня: VI ребро правій серединно-ключичній лінії,

Нижня: край реберної дуги по правій серединно-ключичній лінії,

По передній серединній лінії: на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка,

По лівій реберної дузі: VII-VIII ребро.

Розміри печінки по Курлову:

По правій серединно-ключичній лінії: 9 см.

По передній серединній лінії: 8 см.

По лівій реберної дузі: 7 см.

Селезінка не пальпується, перкуторно довжина (по Х ребру) 7 см., Діаметр 5 см.

СИСТЕМА ОРГАНІВ сечовиділення

Дизуричні розлади:

Утруднення сечовипускання, наявності мимовільного сечовипускання, помилкових позивів на сечовипускання, різі, печіння, біль під час сечовипускання, прискореного сечовипускання немає; ніктурія 2-3 рази на добу.

Огляд:

Поперекова область: випинання у ділянці нирок немає. Половини поперекової області симетричні.

Надлобковая область: вибухне над лобкової областю немає.

Перкусія:

Поперекова область: симптом поколачивания негативний з обох сторін.

Надлобковая область: тимпанічнийперкуторний звук.

Пальпація:

Нирки не пальпуються.

Сечовий міхур не пальпується.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

Гостра догоспітальна правобічна нижнедолевая пневмонія середнього ступеня тяжкості хронічного обструктивного-катаральний бронхіт поза стадії загострення емфізема легенів ДН I

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Аналіз крові на RW, ВІЛ, HbsAg

4. Аналіз мокротиння загальний, на ВК.

5. Б / Х крові:

Загальний білок і білкові фракції

С-реактивний білок

Серомукойд

Фібриноген

Сіалові кислоти

Білірубін загальний

Глюкоза

Креатітнін

Сечовина

Натрій

Калій

6. ЕКГ

7. Рентгенографія органів грудної клітки

8. Бронхоскопія

дихання кровообіг посудину пальпація

Дані лабораторних, інструментальних методів дослідження

Загальний аналіз крові:

 тест результат

 лейкоцити 21,0 тис / мкл

 еритроцити 4680000 / мкл

 гемоглобін 129,00г / л

 гематокрит 40,00%

 тромбоцити 340,00 тис / мкл

 лімфоцити 2,50 тис / мкл

 моноцити 1,7 тис / мкл

 гранулоцити 16,8 тис / мкл

 ШОЕ 6 мм / год

Загальний аналіз сечі:

Колір - жовтий

Прозорість - повна

Відносна щільність - 1,020

PH - 5

Білок - 1,5 г / л

Глюкоза - ні

Уробилин - 17 ммоль / л

Біллірубін - 17 ммоль / л

Лейкоцити - 500 / мл

Еритроцити, незмінені - 250 / мл

Епітелій, плоский - трохи

Слиз - +

Аналіз крові на RW, ВІЛ, HbSAg:

Результати негативні.

Аналіз мокротиння:

Колір: сірий

Характер: слизова

Консистенція: в'язка

Епітелій: у великій кількості

Альвеолярнімакрофаги: 0-1-2-3 в п / з

Лейкоцити: 4-8-15 в п / з

Еритроцити: 0-1 в п / з

Еозинофіли: 2-3-4 в п / з

Слиз: помірно в п / з

Гриби: відсутні

Інша флора: коки дрібні

Мікобактерії туберкульозу: відсутні

Спіралі Куршмана: відсутні

Кристали Шарко-Лейдена: відсутні

Біохімічний аналіз крові:

 Загальний білок 79,9 г / л

 Білірубін загальний 7,9 мкМ / л

 Глюкоза 6,5 мМ / л

 Аспартатамінотрансфераза 22 од / л

 Аланінамінотрасферази 23 од / л

 Лужна фосфатаза 131 од / л

 Креатітнін 297 мкМ / л

 Сечовина 19,7 мМ / л

 Натрій 148 мМ / л

 Калій 5,9 мМ / л

ЕКГ:

Висновок: синусовий ритм; напівгоризонтальне положення ЕОС; збільшення лівого передсердя; зміни в міокарді передньої, верхівкової, бічний областей лівого шлуночка - ознаки перевантаження і недостатності кровообігу.

Рентгенографія органів грудної клітки:

Інфільтрація над правим куполом діафрагми. Фокус інфільтрації в нижній частки справа. Коріння щодо структурні. Зліва - без особливостей. Серце - Возростная зміни.

Висновок: полісегментарна правобічна плевропневмонія.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

Діагноз гостра догоспітальна правобічна нижнедолевая пневмонія поставлений на підставі:

1) скарг на болі в правому підребер'ї, пов'язані з актом дихання, інспіраторную задишку, малопродуктивний кашель, підвищення температури до фебрильних цифр, загальну слабкість;

2) гострого початку захворювання в анамнезі;

3) на підставі даних об'єктивного дослідження: при пальпації грудної клітки голосове тремтіння над нижньою часткою правої легені посилено (по linea paravertebralis донизу від 7 ребра, по linea scapularis донизу від 8 ребра, по linea acsillaris posterior і linea acsillaris medius донизу від 9 ребра) , при аускультації над нижньою часткою праворуч вислуховується крепітація (по linea paravertebralis донизу від 7 ребра, по linea scapularis донизу від 8 ребра, по linea acsillaris posterior і linea acsillaris medius донизу від 9 ребра), бронхофонія над нижньою часткою легкого праворуч посилена (linea paravertebralis донизу від 7 ребра, по linea scapularis донизу від 8 ребра, по linea acsillaris posterior і linea acsillaris medius донизу від 9 ребра);

4) на підставі лабораторних даних: лейкоцитоз 21,0 тис / мкл;

5) на підставі інструментальних методів дослідження (рентгенографія органів грудної клітини): інфільтрація над правим куполом діафрагми. Фокус інфільтрації в нижній частки справа. Коріння щодо структурні. Зліва - без особливостей.

Діагноз хронічний простий катаральний бронхіт поза стадії загострення поставлений на підставі:

1) скарг на малопродуктивний кашель вранці протягом тривалого періоду (з 30 років), експіраторну задишку під час значному фізичному навантаженні;

2) тривалого куріння в анамнезі: сигарета / рік = 120 - низький ризик, але пачка / років = 27,5 - встановлений ризик;

3) на підставі об'ктівно даних за емфізему легень: при аускультації ослаблене жорстке дихання над усією поверхнею легень;

4) на підставі лабораторних методів дослідження:

в аналізі мокротиння:

Колір: сірий

Характер: слизова

Консистенція: в'язка

Альвеолярнімакрофаги: 0-1-2-3 в п / з

Лейкоцити: 4-8-15 в п / з

Діагноз емфізема легенів поставлений на підставі:

1) підставі даних об'єктивного дослідження: при огляді циліндрична грудна клітка: згладжені над- і підключичні ямки, співвідношення переднезаднего і бічного розміру-1: 1, при перкусії коробковий звук над усією поверхнею легень.

Діагноз дихальна недостатність першого ступеня поставлений на підставі:

1) поява експіраторной задишки під час значного фізичного навантаження;

2) ЧДД = 18 за хвилину (до 24);

3) допоміжна мускулатура не бере участі в акті дихання.

ЛІКУВАННЯ

1) Режим - ліжковий

2) Дієта - стіл №15

3) Антибіотикотерапія

Rp .: S. Cefotaximi 1.0g.

в / в струменево 2 рази на день протягом перших 10 днів

Rp .: S. Gentamicini 80mg.

в / м 2 рази на день, починаючи з 11 дня

Rp .: Roxithromycini 0.15g.

всередину 2 рази на день вранці і ввечері, до їди; починаючи з 11 дня

4) Дезінтоксикаційна терапія

Rp .: S. Glucosae 5% 500 ml. + S. Vit.C 5% 6ml.

в / в крапельно двічі на день

Rp .: Lasicis 60 mg.

в / в струменево

5) Бронхолитическая терапія

Rp .: VerapamilI 40mg.

всередину 3 рази на день

6) улудшен дренажної функції легень

Rp .: Bromhexini 10mg.

всередину 1 раз на день

7) Оксигенотерапія: 40-60% кислородо-повітряною сумішшю

8) Фізіотерапія: масаж грудної клітки, дихальна гімнастика

Диференціальний діагноз

В даному випадку необхідно проводити диференційну діагностику з осередковою пневмонією. У даного пацієнта відзначається гострий початок захворювання на тлі здоров'я, є скарги на біль в правій половині грудної клітки, пов'язану з актом дихання, інспіраторную задишку, малопродуктивний кашель; в загальному аналізі крові лейкоцитоз - 21,0 тис / мкл., на рентгенограмі - інфільтрація над правим куполом діафрагми. Все перераховане свідчить на користь крупозної (часткової) пневмонії. Тоді як при вогнищевої пневмонії відзначається перехід від іншого захворювання (низхідна інфекція), хворий не пред'являє скарг на болі в грудній клітці, задишку, кашель же продуктивний з відділенням слизисто-гнійної мокроти; в загальному аналізі крові помірний лейкоцитоз, на рентгенограмі - вогнища затемнення легеневої тканини.

Авіація і космонавтика
Автоматизація та управління
Архітектура
Астрологія
Астрономія
Банківська справа
Безпека життєдіяльності
Біографії
Біологія
Біологія і хімія
Біржова справа
Ботаніка та сільське господарство
Валютні відносини
Ветеринарія
Військова кафедра
Географія
Геодезія
Геологія
Діловодство
Гроші та кредит
Природознавство
Журналістика
Зарубіжна література
Зоологія
Видавнича справа та поліграфія
Інвестиції
Інформатика
Історія
Історія техніки
Комунікації і зв'язок
Косметологія
Короткий зміст творів
Криміналістика
Кримінологія
Криптологія
Кулінарія
Культура і мистецтво
Культурологія
Логіка
Логістика
Маркетинг
Математика
Медицина, здоров'я
Медичні науки
Менеджмент
Металургія
Музика
Наука і техніка
Нарисна геометрія
Фільми онлайн
Педагогіка
Підприємництво
Промисловість, виробництво
Психологія
Психологія, педагогіка
Радіоелектроніка
Реклама
Релігія і міфологія
Риторика
Різне
Сексологія
Соціологія
Статистика
Страхування
Будівельні науки
Будівництво
Схемотехніка
Теорія організації
Теплотехніка
Технологія
Товарознавство
Транспорт
Туризм
Управління
Керуючі науки
Фізика
Фізкультура і спорт
Філософія
Фінансові науки
Фінанси
Фотографія
Хімія
Цифрові пристрої
Екологія
Економіка
Економіко-математичне моделювання
Економічна географія
Економічна теорія
Етика

8ref.com

© 8ref.com - українські реферати


енциклопедія  бефстроганов  рагу  оселедець  солянка