На головну

 Цукровий діабет 1 типу середньої тяжкості в стадії субкомпенсації - Медицина, здоров'я

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Клінічний діагноз: "Цукровий діабет 1 типу середньої тяжкості в стадії субкомпенсації"

1. Анамнез

1. Анамнез хворого

Про дородовому періоді і періодах пологів хворий не знає. Вага при народженні 3600, зріст 49 см. У дитинстві у психічному та фізичному розвитку не відставав від своїх однолітків. Харчування повноцінне, регулярне. Апетит хороший.

Щорічно 1-2 рази переносить ГРЗ. Переніс кір, вітрянку. Туберкульоз, гепатити, венеричні захворювання заперечує. У 2001 році отримав травму: рвана рана верхньої губи.

2. Анамнез захворювання

У 2001 році з'явилися скарги на слабкість, дратівливість, спрагу, підвищений апетит, часте сечовипускання, у тому числі і по ночах. З'явилися болі в шлунку. Звернувся в Нурлатського ЦРЛ. При дослідженні крові на цукор - рівень цукру в крові 23,4 ммоль / л. Була проведена інфузійна терапія, в / в крапельно:

I. Глюкоза 5% - 200,0

Інсулін 4 ОД

Рибоксин 5,0.

II. Натрію хлорид 0,9% - 200,0

Кислота аскорбінова 5% - 5,0

Направлений в ендокринологічне відділення ДРКБ на дообстеження і леченіе.2. Огляд

1. Антропометричні дослідження

Зростання 155 см. Вага 59 кг

2. Статура маскулінний, гиперстенический.

3. Велес покрив голови розвинений добре. Волосся тонкі, тьмяні.

4. Ноги без особливостей.

5. Підшкірно-жировий шар розвинений добре, більше в області живота. (По типу яблука)

6. Шкірні покриви чисті, бліді, зниженої вологості.

7. Огляд шиї: збільшення щитовидної залози не візуалізується.

8. Статеві органи, вторинні статеві ознаки: Формування зовнішніх статевих органів правильне. Оволосіння за чоловічим типом. Волосся в пахвових западинах і на лобку густі, поширюються на медіальну поверхню стегон. Пеніс 8 см

Об'єктивне обстеження інших органів.

Пальпуються підщелепні лімфатичні вузли, розміром з горошину, безболісні, не спаяні з навколишніми тканинами.

Опорно-руховий апарат. Ступінь розвитку мускулатури нормальна, тонус знижений, сила м'язів знижена. Видимої деформації кістково-сустовной системи немає. У суглобах активні і пасивні рухи в повному обсязі.

Органи дихання. При огляді носове дихання збережено. Кашлю немає.

Грудна клітка симетрично бере участь в акті дихання, допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. ЧДД 20 в хв. Задишки немає. Голосування тремтіння проводитися симетрично.

Перкуторнийзвук легеневої з коробочним відтінком, локальних змін перкуторного звуку немає.

Аускультативно: везикулярне дихання над усіма легеневими полями.

Межі легень: .Ніжняя межа легень по лініях:

Среднеключичной -7 ребро.

Середньо подмишечной- 9 ребро.

Лопаточной -11 ребро.

Серцево-судинна система. При огляді та пальпації область серця без змін, верхівковий поштовх локалізований, не посилений, проектується в IV міжребер'ї на 1 см назовні від среднеключичной лінії.

Верхня межа-відносної тупості серця по среднеключичной лінії-3 ребро, абсолютної-4 міжребер'ї.

Ліва межа відносної тупості серця на 1 см назовні від среднеключичной лінії, абсолютної на 0,5 см досередини від среднеключичной лінії.

Права межа відносної тупості серця - правий край грудини, абсолютної 0,5 см досередини від краю грудини.

Ширина судинного пучка - 2 см.

При аускультації серця тони серця ясні, ритмічні, шуми не вислуховуються. Пульс з частотою 92 ударів на хвилину, симетричний, доброго наповнення і напруження. Дефіциту пульсу немає. АТ = 110/70 мм. рт. ст.

Органи травлення: Живіт симетричний, овальної форми. У місцях введення інсуліну липодистрофии. При поверхневій пальпації м'який, безболісний. При глибокій пальпації живота сліпа кишка циліндричної форми розміром 1 см еластичної консистенції, бурчить. Поперечна ободова кишка щільно-еластичної консистенції, болючі, циліндричної форми, діаметр 1 см. Сигмовидная кишка щільної консистенції пружна, безболісна розмір 3,5 см.

Край печінки еластичний закруглений безболісний, розташовується біля краю реберної дуги. Розміри печінки по Курлову I -5 см, II - 7 см, III - 8 см. Жовчний міхур не пальпується. Симптом Ортнера слабо позитивний.

Селезінка не пальпується. Ознак вільної рідини в черевній порожнині немає.

Органи сечовиділення: Нирки і сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернатского «-». Сечовипускання безболісне 8-9 разів на добу.

Нервово-психічний розвиток відповідає віку 3. Лабораторне дослідження

1. Загальний аналіз крові

Еритроцити - 4,92х10

Гемоглобін - 12,6 г / л

Тромбоцити - 163000

ШОЕ - 7 мм / год

Лейкоцити - 8,7х10

Паличкоядерні-1%

Сегментоядерние - 70%

Моноцити-1%

Еозинофіли-0

Лімфоцити - 28%

Висновок: норма.

2. Біохімческій аналіз крові

Білірубін загальний - 12,4 мкмоль / л (норма 8,6-20,5 мкмоль / л)

ALT / AST - 17/14

Холестерин - 6,72 ммоль / л (норма 3,11-6,48 ммоль / л)

Сечовина - 4,75 ммоль / л (норма - 2,50-8,33 ммоль / л)

Висновок: Вміст холестерину в крові перевищує норму.

3. Загальний аналіз сечі

Колір соломи-жовтий. Сеча прозора. Питома вага 1015. Реакція 5,0 (норма 5,0-7,0 од.) Білок негативний. Лейкоцити 0-1 в полі зору. Епітелій 0-1 в полі зору.

Висновок: Реакція сечі на межі норми. (Ближче до кислої)

Глікемічний профіль (в ммоль / л)

 Час 15.04.06. 17.04.06. 21.04.06. 25.04.06. 29.04.06.

 12:00 13,2 9,56 19,5 10,2 9,14

 14:00 13,6 10,1 7,59 6,75 7,03

 18:00 25,2 13,9 6,68 11,5 6,01

 21:00 19,0 19,8 10,7 5,15 2,09

 3:00 13,4 7,09 25,7 4,67 9,34

 6:00 6,84 11,6 12,5 6,2 9,16

21.04.06 введено 3 ОД інсуліну. (Хворий порушив дієту)

Висновок: Помірна гіперглікемія відповідна стадії субкомпенсації цукрового діабету типу 1. (до 13,9 ммоль / л) Норма - натще не більше 6,1 ммоль / л.

5. Біохімічний аналіз сечі (17.04.06.)

Оксалати - 38,3 мг / добу

Добовий діурез - 1650 мл.

6. Аналіз сечі за Зимницьким. Проводитися для вивчення концентраційної функції нирок, визначення денного, нічного та добового діурезу. У кожній порції сечі визначалося вміст цукру.

 Дата

 Час 19.04.06 24.04.06 29.04.06

 Обсяг щільно. Цукор Обсяг щільно. Цукор Обсяг щільно. Цукор

 9:00 300 1012 5,47 250 1035 8,34 100 1035 4,40

 12:00 250 1022 5,05 400 1030 8,33 200 1035 5,20

 15:00 300 1011 3,45 300 1030 6,34 300 1022 4,0

 18:00 200 1019 6,41 250 1035 5,23 100 1022 3,40

 21:00 300 1015 5,39 150 1029 4,87 200 1025 2,55

 24:00 200 1014 3,31 400 1005 3,53 300 1022 отр

 3:00 350 1014 отр. 350 1024 отр. - - -

 6:00 200 1018 2,54 200 1035 7,90 100 1020 отр

Висновок: Полиурия - 2100-2300 мл. (Норма не більше 2000 мл). Глюкозурія (в нормі отр.) Гиперстенурия - до1035ед. (Норма - 1012-1020 од). Ніктурія.

8. ЕКГ

РQ = 0,100 с. Р = 0,80 с. QRS = 0,08 с. QT = 0,379 с. ЧСС = 56-78 ударів на секунду.

Висновок: Електрична вісь серця розташоване горизонтально. (27 градусів) Ритм синусовий. Дихальна аритмія. Синдром укороченого PQ.

9. Кислотно-основний баланс

РН = 7,429 mmHg Na = 135,5 ммоль / л

Р (СО2) = 39,1 mmHg K = 3,65 ммоль / л

Р (О2) = 41,6 mmHg Ca = 0,72 ммоль / л

НСО3 = 25,3 mmol / l CI = 92 ммоль / л

Висновок: Понижено вміст іонів Ca і CI.

10. УЗД внутрішніх органів

Паренхіма печінки дрібнозернистий, гомогенна. Ехогенності паренхіми помірно підвищена. Ущільнення по ходу печінкових проток, портальної вени, печінкових вен. Діаметр портальної вени в нормі. Жовчний міхур 60х120 правильної форми, стінки до 1 мм. Зміст ехогенних суспензією, холедоха 3 мм.

Підшлункова залоза візуалізується в звичайному місці. Ехогенності, контури чіткі, рівні, рухливість збережена.

Форми правої і лівої нирок звичайна, сечоводи 4 мм. Розміри правої нирки рівні розмірам лівої нирки - 104х38 мм.

Диференціація корково-мозкового шару хороша, контури чіткі, розташування звичайне.

11. Кліренс по ендогенному креатиніну в нормі.

12. Рівень глікелірованного гемоглобіну 6,8% (субкомпенсация)

Клінічний діагноз: Цукровий діабет типу 1 середньої тяжкості в стадії субкомпенсації

Гіперглікемічний синдром: інтоксикація, слабкість, підвищений апетит, зниження маси тіла.

Синдром дегідратації: поліурія, схуднення, згущення крові, підвищення гематокриту, гіповолемія, зниження артеріального тиску, гіпокаліємія, сухість шкіри, слизових, язик обкладений. 4. Обгрунтування діагнозу

1. При лабораторному дослідженні глікемічного профілю виявлено значне підвищення вмісту цукру в крові більше норми. Норма - натще не більше 6,1 ммоль / л. У даного хворого цей показник відповідає стадії субкомпенсації цукрового діабету типу1 (до 13,9 ммоль / л) Компенсація вуглеводного обміну досягається инсулинотерапией і застосуванням пероральних цукрознижувальних засобів, що характеризує цукровий діабет типу 1 середньої тяжкості.

2. Обтяжена спадковість в сімейному анамнезі. Дядя з боку батька страждає на цукровий діабет типу 1 з 29 років.

3. Характерні скарги і типова клінічна картина. Скарги на сухість у роті, підвищений апетит, надмірну спрагу, часте сечовипускання, сонливість, загальна слабкість, схуднення. Відзначається сухість шкірних покривів.

4. В аналізі сечі за Зимницьким. (З визначенням вмісту цукру в кожній порції) Полиурия - 2100-2300 мл. (Норма не більше 2000 мл). Глюкозурія (в нормі отр.) Гиперстенурия - до1035ед. (Норма - 1012-1020 од). Ніктурія.

5. Підвищений рівень глікелірованного гемоглобіну. 6,8% (субкомпенсация)

6. Наявність в анамнезі можливого проваціруещего моменту у вигляді отримання в 2001 році рваної рани верхньої губи.

5. Диференціальна діагностика

цукровий діабет захворювання лікування

На відміну від цукрового діабету при нирковому діабеті, ренальної або аліментарної глюкозурії відзначається нормальний вміст цукру в крові натще і не порушені показники тесту толерантності до глюкози. Глюкозурія при нирковому діабеті не залежить від кількості введених вуглеводів. Зазвичай вона не значна. При нирковому діабеті відсутня симптоми та ускладнення, властиві цукровому діабету. У деяких випадках при нирковому діабеті виникають «голодний» кетоз і ацидоз, що може симулювати клінічну картину декомпенсованого цукрового діабету.

 Ознака

 ЦД типу 1

 ЦД типу 2

 Вік і початок захворювання до 30 років старше 40 років

 Початок хвороби гострий поступове

 Маса тіла знижена В 80-90% випадків ожиріння

 Пол однаково Найчастіше жінки

 Симптоми різко виражені Помірні

 Протягом лабильное Стабільне

 Схильність до кетоацидозу часто Рідко

 Зміст інсуліну в плазмі знижений підвищено

 Антитіла до острівців Лангерганса в перші місяці майже завжди виявляється як правило відсутній

 Генетичні маркери

 Лікування дієта, інсулін дієта, цукрознижуючі, рідко інсулін

 6. Лікування

1. Регидратация, заповнення ОЦК:

I. Глюкоза 5% - 200,0

Інсулін 4 ОД

Рибоксин 5,0.

II. Натрію хлорид 0,9% - 200,0

Кислота аскорбінова 5% - 5,0

2. Дотримання дієти №9

3. Новорапид (препарат інсуліну короткої дії) з замісної метою за 15-20 хв перед їдою по 1 таблетці 3 рази на день.

4. Лантус (інсуліноподібний препарат тривалої дії) початок дії через 1-1,5 години тривалість дії 22-26 годин. Для профілактики гіперглікемії та стабілізації її вмісту в крові.

5. Дозоване фізичне навантаження: прискорює засвоєння глюкози і зміст її в крові знижується.

6. ЛФК

7. Вітаміни В1, В6.

8. О2 коктейлі для поліпшення обмінних процесів.

9. Фонофорез з гідрокортизоном на область липодистрофии в місцях введення інсуліну.

© 8ref.com - українські реферати
8ref.com