трусики женские украина

На головну

 Захворювання нирок при вагітності. Туберкульоз геніталій - Медицина, здоров'я

Міністерство освіти Російської федерації

Кіровська державна медична академія

Контрольна робота

З акушерства та гінекології

ВАРІАНТ 14

м Кіров 2004

Завдання:

1. Принципи ведення вагітності та пологів жінок із захворюваннями нирок.

2. Полікістозних яєчники.

3. Туберкульоз геніталій у дівчаток.

1. ПРИНЦИПИ ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ У ЖІНОК З ЗАХВОРЮВАННЯМИ НИРОК

Гломерулонефрит.

Вагітність для жінок, хворих на гломерулонефрит, представляє велику небезпеку не тільки і не стільки через прогресування захворювання, скільки через часті і серйозних акушерських ускладнень. Занадто часто (до 40%) приєднується пізній токсикоз, нерідко рано починається і важко протікає, аж до еклампсії. Високі внутрішньоутробна загибель плода (12%) і перинатальна смертність. При гломерулонефриті частіше, ніж при інших захворюваннях, відбувається передчасне відшарування нормально розташованої плаценти з Гіпофібріногенеміческое кровотечею, часом смертельним.

Пологи у 1 \ 4 хворих на гломерулонефрит наступають передчасно. Діти нерідко народжуються в стані гіпотрофії.

Аналіз залежності частоти ускладнень вагітності від форми гломерулонефриту показав, що найбільш несприятливо вагітність протікає при наявності підвищеного артеріального тиску (гіпертонічна і змішана форма хронічного гломерулонефриту, гострий гломерулонефрит). Саме у вагітних з цими формами хвороби спостерігається основна маса ускладнень. У хворих на гломерулонефрит з гіпертензією нефропатія вагітних приєднується в 3 рази частіше, пологи наступають передчасно в 4 рази частіше, а частота антенатальної загибелі плоду в 8-9 разів вище, ніж у хворих на гломерулонефрит без гіпертензії (латентна і нефротическая форми). Відшарування плаценти і материнська смертність вища у хворих на гломерулонефрит з гіпертензією.

Акушерська тактика у жінок, що хворіють на гломерулонефрит, повинна бути диференційованою. Всі вони відносяться до групи ризику, але ступінь його різна.

3 ступеня ризику:

до I ступеня - мінімальної - відносяться хворі з латентною формою хронічного гломерулонефриту;

до II ступеня - вираженою - хворі нефротической формою хронічного гломерулонефриту;

до III ступеня - максимальної - хворі з гіпертонічною і змішаною формами хронічного гломерулонефриту, гострим і загостренням хронічного гломерулонефриту, будь-якою формою захворювання з нирковою недостатністю.

У хворих з латентною формою гломерулонефриту в 20% випадків під час вагітності приєднується пізній токсикоз; інші ускладнення для матері і плоду виникають порівняно рідко. Цій групі хворих можна дозволити вагітність при амбулаторному спостереженні за ними аж до терміну пологів. Перебіг захворювання, як правило, не погіршується.

Хворі нефротической формою гломерулонефриту зазвичай виробляють несприятливе враження в силу наявності масивних набряків і виражених біохімічних зрушень. Однак вони в більшості випадків піддаються симптоматичної терапії сечогінними засобами, вливаннями білкових препаратів та ін. За наявності умов для тривалої цілеспрямованої терапії цієї групи хворих у стаціонарі вагітність можна зберегти; вона протікає благополучно. Найбільш часті ускладнення - передчасні пологи і гіпотрофія плода.

При III ступеня ризику вагітність протипоказана. До неї відносяться жінки з гіпертонічною і змішаною формами хронічного гломерулонефриту і будь-якою формою захворювання з ознаками азотемии. Саме у більшості цих хворих приєднується нефропатія та виникають напади еклампсії, відбувається відшарування плаценти, спостерігається антенатальна загибель плода і народження недоношених дітей з вираженою гіпотрофією, висока дитяча та материнська смертність; имевшаяся під час вагітності ниркова недостатність прогресує після пологів. Є спостереження, що хронічна уремія (креатинін плазми 264 мкмоль / л і більше) перешкоджає настанню вагітності або плід гине внутрішньоутробно. Деякі дослідники вважають, що і при меншій азотемии вагітність слід перервати, оскільки шанси на її збереження незначні, а ниркова недостатність, гіпертензія, протеїнурія надалі будуть прогресувати.

Що стосується гострого гломерулонефриту і загострення хронічного, то ці тяжкі стани потребують лікування різноманітними засобами, не завжди допустимими під час вагітності; плід значно страждає і рідко залишається живим.

Винятком є ??гіпертонічна форма захворювання, при якій ще до вагітності вдається нормалізувати артеріальний тиск. У цьому випадку вагітність протікає, як при I ступеня ризику.

Якщо гострий гломерулонефрит жінка перенесла більш ніж за 1 рік до настання вагітності і досягнуто повне лікування, вагітність може бути збережена, оскільки вона протікає зазвичай без ускладнень.

Форма гломерулонефриту, від якої залежить прогноз вагітності, повинна бути уточнена в ранні терміни; оскільки це найчастіше нелегко зробити в амбулаторних умовах, жінки повинні бути госпіталізовані на 8 - 10-му тижні вагітності. Повторна госпіталізація потрібна при загостренні захворювання, приєднання пізнього токсикозу, погіршенні стану плода та при всіх формах, крім латентної, за 3 тижні до терміну пологів для підготовки до них і вибору методу розродження.

Пологи у хворих на гломерулонефрит не уявляють особливостей. У деяких випадках при тяжкому перебігу захворювання доцільно дозволити жінку передчасно щоб уникнути внутрішньоутробної загибелі плоду.

Вагітні, хворі на гломерулонефрит, повинні уникати застуди, охолодження.

Велике значення має дієта. Вона повинна бути різною залежно від форми хвороби. Відмінності стосуються кількості білка, солі і рідини. При нефротической формі хронічного гломерулонефриту кількість білка слід збільшити до 2 г на 1 кг маси тіла, зменшити споживання кухонної солі до 5 г і води до 800 мл на добу. При змішаній формі необхідно обмежити прийом солі до 5 г і води до 1 л на добу, при гіпертонічній формі - тільки солі (до 5 г на добу). При латентній формі хвороби обмежень не потрібно.

Етіотропна терапія пеніциліном при хронічному гломерулонефриті не потрібна, так як стрептокок в цій стадії розвитку хвороби вже не грає ролі. Патогенетична терапія імунодепресантами, амінохінолінові препаратами, великими дозами кортикостероїдів у вагітних протипоказана. Тому застосовується тільки симптоматична терапія: лікування артеріальної гіпертензії та набрякового синдрому.

Білковий дефіцит ліквідують вливаннями сухої плазми (розведеною двічі дистильованою водою у співвідношенні 1: 3 по 200 - 300 мл), 100 - 200 мл 20% розчину альбуміну або по 200 - 300 мл протеіна.Піелонефріт

Хворі пієлонефритом повинні бути віднесені до групи високого ризику.

до I ступеня ризику належать хворі неускладненим пієлонефритом, які виникли під час вагітності;

до II ступеня - хворі на хронічний пієлонефрит, що існували до вагітності;

до III ступеня - жінки з пієлонефритом і гіпертензією або азотемією, пієлонефрит єдиної нирки.

Хворим з I і II ступенями ризику можна дозволити вагітність. Вони повинні знаходитися на диспансером обліку у терапевта жіночої консультації. Дослідження сечі слід проводити кожні 2 тижні, а в період між 22-й і 28-м тижнями вагітності - щотижня.

Хворим з III ступенем ризику вагітність протипоказана. В результаті вагітності погіршується здоров'я жінки, а рідкісна можливість отримати живого і здорового дитини робить ризик збереження вагітності невиправданим.

До III ступеня ризику віднесені жінки з пієлонефритом єдиної нирки з тих міркувань, що хірургічний метод лікування пієлонефриту (аж до нефректомії), до якого іноді змушені вдаватися під час вагітності, неможливий при наявності єдиної нирки, і жінка практично приречена на смерть, тим більше, загострення пієлонефриту у вагітних часті.

Вагітні, хворі на пієлонефрит, повинні бути госпіталізовані при кожному загостренні захворювання, при появі ознак пізнього токсикозу або погіршення стану плода (гіпоксія, гіпотрофія).

Розродження при пієлонефриті необхідно прагнути провести вагінальним шляхом; кесарів розтин в умовах інфікованого організму вкрай небажано. При нагальної потреби перевага повинна бути віддана екстраперітонеального методу операції.

Пієлонефрит не вимагає призначення спеціальної дієти і обмеження рідини і кухонної солі при відсутності ознак пізнього токсикозу. При загостренні процесу показано рясне пиття.

Лікування пієлонефриту у вагітних проводять обов'язково в умовах стаціонару. Постільний режим потрібно тільки в період гарячкового стану, кілька разів на день рекомендується приймати колінно-ліктьове положення на 5 хв і спати на здоровому боці. Все це покращує відтік сечі з верхніх сечових шляхів.

Сечокам'яна хвороба.

Сечокам'яна хвороба мало впливає на перебіг вагітності і стан плода, хоча часті і важкі напади ниркової коліки можуть призвести до мимовільного переривання вагітності та до передчасних пологів. Акушерські ускладнення виникають зазвичай, якщо уролітіаз поєднується з пієлонефритом. У цьому випадку може приєднатися пізній токсикоз вагітних з притаманними йому наслідками. Неускладнена сечокам'яна хвороба не впливає на перебіг вагітності і плід. Сечокам'яна хвороба не є показанням для переривання вагітності.

Вагітні, хворі на сечокам'яну хворобу, повинні спостерігатися в жіночій консультації акушером-гінекологом і при необхідності консультуватися урологом. Показання до госпіталізації не залежить від терміну вагітності, а виникають при частих нападах ниркової коліки, приєднання пієлонефриту або пізнього токсикозу вагітних, погіршенні стану плода або при симптомах переривання вагітності. При відсутності показань амбулаторне спостереження може 'тривати аж до пологів.

Пологи у хворих уролітіазом зазвичай протікають без ускладненні. Напади ниркової коліки виникають рідко, добре купіруються спазмолітичними препаратами.

Лікування сечокам'яної хвороби у вагітних прагнуть обмежити консервативними методами. Проте в деяких випадках обійтися без операції видалення каменя з балії або сечоводу, або навіть нефректомії не вдається. Показання до операції під час вагітності повинні бути звужені, оскільки будь-яке оперативне втручання переноситься важче. Операція показана при анурії, викликаної закупоркою сечоводу каменем і не піддається лікуванню; при септичному стані, обумовленому калькулезним пієлонефритом; при піонефрозе; при часто повторюваних приступах ниркової коліки, якщо відсутня тенденція до мимовільного відходженню каменів.

У пізні терміни вагітності краще родоразрешена жінку передчасно, потім оперувати. У більш ранні терміни вагітності хворих слід оперувати, не рахуючись зі станом плоду, бо зволікання загрожує життю жінки. У I триместрі вагітності необхідно провести штучний аборт, а потім перевести хвору в урологічне відділення для операціі.Гідронефроз

При тривалому, роками існуючому гідронефрозі нирка, як правило, інфікується; це супроводжується зниженням її функції, що служить показанням для переривання вагітності.

Односторонній гідронефроз, не ускладнений пієлонефритом, протікає відносно благополучно. Поступово втрачає функцію нирки компенсується другий здорової ниркою. Двосторонній гідронефроз, тим більше ускладнений пієлонефритом, погіршує прогноз для жінки як поза, так і особливо під час вагітності у зв'язку з можливістю розвитку піонефрозу або хронічної ниркової недостатності.

Ускладнення перебігу вагітності у хворих гідронефрозом пізнім токсикозом відбувається порівняно не часто (в 10% випадків). Гідронефроз у матері впливає на стан плода: перинатальна смертність сягає 95% о, частота народження незрілих дітей - 15%. Перш, ніж дозволити вагітність жінці, хворий гідронефрозом, слід з'ясувати стан функції нирок і наявність у них інфекції.

Гідронефроз, що з'явився під час вагітності, зазвичай не є показанням до її переривання. Така необхідність виникає тільки в тому випадку, якщо не вдається терапевтичними заходами ліквідувати гостро розвинене захворювання. Переривання вагітності показано при двосторонньому гідронефрозі, розвиненому до вагітності; при гідронефрозі єдиної нирки, навіть якщо функція її збережена; при односторонньому гідронефрозі, що супроводжується азотемією або пієлонефрит, погано піддається лікуванню.

У хворих гідронефрозом, яким дозволено продовження вагітності, переважають легкі форми хвороби. При такому перебігу гідронефрозу виявляються корисні консервативні методи лікування. Має лікувальне значення боротьба з запорами. З цією метою застосовують рослинні проносні препарати і дієту, багату клітковиною: чорний хліб, свіжі овочі, овочеві супи, яловичину, свіжу рибу, гречану кашу, яйця, сир, сметану, мед, чорнослив, сир, простоквашу.Беременность у жінок з однією ниркою

Компенсаторні можливості парних органів такі, що відсутність одного з них не перешкоджає виконанню основних функцій організму. В даний час можна з упевненістю сказати, що вагітність розвивається нормально у жінок з одним яєчником, одним надпочечником, одним легким або однією ниркою.

Жінок з однією ниркою можна вважати абсолютно здоровими: їх нирка має обмежений резерв функціональної активності. Найбільш сприятливий період для вагітності настає через 2 роки після нефректомії, коли завершена функціональна перебудова органу, а резерви нирки ще не виснажені. Стан жінки під час вагітності залежить від причини видалення або відсутності однієї нирки. Вроджена єдина ектопічні розташована нирка гірше справляється зі своїми функціями, ніж здорова нормально розташована нирка, що залишилася після видалення її пари. Якщо причиною нефректомії були піонефроз, туберкульоз або сечокам'яна хвороба, то стан жінки покращується, тому що разом з ниркою усувається джерело інтоксикації організма.Аномаліі розвитку сечовивідних шляхів

Під аномаліями розвитку сечовивідних шляхів маються на увазі аномалії нирок, сечоводів, сечового міхура і ниркових судин. Протипоказань до вагітності немає. Протікає нормально, якщо не приєднується інфекція. Необхідне спостереження у терапевта і контрольна здача аналізів.

2. полікістозних яєчники "(ПКЯ).

Під цим терміном розуміють патологію структури і функції яєчників на тлі нейрообменно порушень. У яєчниках підвищується утворення андрогенів, порушується процес фолікулогенезу; з нейрообменно ендокринних порушень найбільш постійні ановуляция, гіпертрихоз, ожиріння.

Полікістозних яєчники були першим захворюванням, про який з'явилися повідомлення в гінекологічної ендокринології. В даний час встановлена ??чітка макро- і мікроскопічна картина ПКЯ - дозволила систематизувати результати численних гормональних і клінічних досліджень. Відповідно до цієї систематизацією розрізняють первинні ПКЯ "істинні" (або хвороба ПКЯ) і вторинні ПКЯ, або синдром ПКЯ.

Хвороба полікістозних яєчників.

Основним макроскопічними ознакою БПКЯ є двостороннє збільшення яєчників, в 2-6 разів перевищує їх нормальні розміри, з наявністю множинних кістозно-атрезирующихся фолікулів. Поверхня яєчників згладжена, слідів овуляції немає, капсула щільна, білувата з перламутровим відтінком, при огляді неозброєним оком вона представляється потовщеною. Підвищена щільність особливо виразна при доторканні маніпулятором під час лапароскопії або пальпації під час чревосеченія. Капсула настільки потовщена, що фолікулярні пензлики, настільки типові для цієї патології, іноді не просвічують через неї. Останнє є важливою діагностичною ознакою первинних ПКЯ при лапароскопії. На капсулі розташовані дрібні древовидно розгалужені судини. На розрізі визначається різко потовщена капсула, щільна сіра строма, в якій, ближче до периферії, розташовані дрібні фолікулярні пензлика.

Для гістологічної картини первинних ПКЯ характерні:

· Склероз білкової оболонки (капсули) яєчників з потовщенням її до 600 мкм;

· Гіперплазія строми яєчників;

· Кістозна атрезія фолікулів;

· Гіперплазія (іноді з лютеинизацию) клітин внутрішньої оболонки (тека клітин) кістозно-атрезирующихся фолікулів.

Патогенез первинних полікістозних яєчників.

БПКЯ - мультифакторна патологія, в патогенез якої включаються регулюючі механізми (секреція РГ ЛГ і виділення потрійних гормонів гіпофіза) і місцеві фактори, що беруть участь в процесі синтезу стероїдів яєчників. Результатом є структурні зміни яєчників, гіперандрогенія і відносна гіперестрогенія, що визначають клінічну симптоматику. Існує два різних патогенетичних варіанти БПКЯ у жінок з ожирінням та нормальною масою тіла:

1) Ожиріння і БПКЯ

Відомо, що при ожирінні має місце резистентність до інсуліну, результатом якої є гіперінсулінемія. Тека клітини яєчників мають рецептори до інсуліну, крім того, інсулін підвищує утворення інсуліноподібний фактор росту - 1 (ІПФР-1), що підсилює синтез андрогенів в клітинах тека і інтерстиціальної тканини яєчників. Інсулін, крім того, знижує рівень сексстероідсвязивающего глобуліну і, отже, підвищує рівень вільного, біологічно активного тестостерону. Роль жирової тканини в метаболізмі статевих гормонів відома давно. В даний час доведено, що стромальні клітини жирової тканини мають ароматазной активністю (містять ензими), що сприяють перетворенню естрогенів з андрогепов, а саме андростендіону в естрон. Дія цих ферментів посилюється під впливом інсуліну і ІПФР-1, подібно тому, як це відбувається в яєчниках.

2) БПКЯ при нормальній масі тіла

При БПКЯ кілька підвищений вміст ЛГ в крові і співвідношення ЛГ / ФСГ збільшено - вважають, що це наслідок порушення цирхорального ритму виділення РГ ЛГ в ядрах клітин медіобазального гіпоталамуса починаючи з пубертатного возраста.Увеліченіем рівня ЛГ пояснювали посилення секреції андрогенів при БПКЯ. В останні роки у жінок з нормальною масою тіла і БПКЯ було виділено підвищення рівня гормону росту (ГР) в плазмі крові. Було також показано в дослідах in vitro, що ГР підсилює утворення ІПФР-1 в клітинах гранульози і, крім того, ИПФР-1 підвищує зв'язування ЛГ клітинами тека тканини яєчників. Обидва ці процесу стимулюють синтез андрогенів яєчників.

В обох описаних механізмах кінцевим етапом є посилення синтезу андрогенів в тека і інтерстиціальної тканини яєчників. У першому - процес ініціює інсулін, у другому - ГР і ЛГ. Андрогени сприяють процесу атрезії фолікулів, настільки характерному для БПКЯ.

Оскільки при обох патогенетичних варіантах БПКЯ з ожирінням і при нормальній масі тіла метаболічні порушення, що призводять до порушення функції яєчників, починаються з пубертатного віку - кардинальним ознакою БПКЯ є безпліддя.

Клінічна картина.

Провідними клінічними симптомами первинних ПКЯ (БПКЯ) є:

- Збільшення яєчників;

- Первинне безпліддя;

- Олігоаменорея (рідше - ациклічні кровотечі),

- Підвищення маси тіла приблизно у половини жінок,

- Гіпертрихоз.

Ці симптоми мають певну специфіку, знання якої надає істотну допомогу в діагностиці даної патології.

Зовнішній вигляд жінок має деякі особливості. Морфотіп завжди жіночий, що в поєднанні з не різко вираженим гіпертрихозом є відмінною рисою жінок з ПКЯ. При надмірній масі тіла розподіл жирової тканини має рівномірний, універсальний характер. Молочні залози розвинені правильно, без ознак гіпоплазії. Збільшення яєчників завжди двостороннє.

Крім того, первинні ПКЯ відрізняються щільністю при пальпації.

Безпліддя завжди має первинний характер, оскільки порушення функції починається з моменту пубертатної активації функції яєчників.

Порушення менструальної функції починається з менархе, причому вік настання менархе, як і в популяції, припадає на 12-13 років. Після менархе регулярний цикл не встановлюється, розвивається олігоменорея. У 10-17% дівчат і молодих жінок відзначаються циклічні маткові кровотечі, причиною яких є тривале монотонне вплив естрогенів на ендометрій, на фоні зниженої секреції прогестерону і відсутності секреторної трансформації, що призводить до проліферації і геперплазіі ендометрію. Гіперплазія ендометрію спостерігається також при відсутності маткових кровотеч на тлі оліго- і аменореї.

Гіпертрихоз зазвичай не різко виражений. Стрижневі волосся розташовані на гомілки, задньої поверхні стегон, промежини, рідше на білої лінії живота. Оволосіння обличчя зазвичай обмежується "вусиками" над верхньою губою.

Убитий гірсутизм нетиповий для хворих первинними ПКЯ, так само як і такі ознаки гіперандрогенії, як облисіння, себорея, множинні acnae vulgaris.

Діагностика

Ехоскопіческіе критеріями БПКЯ є: збільшення розмірів яєчників (обсяг більше 9 см), наявність 8-10 фолікулярних пензликів діаметром 3-8 мм, збільшення стромальной щільності.

Ехоскопіческіе розміри полікістозних яєчників.

 Досліджувані параметри ПКЯ, см Нормальні яєчники, см

 Довжина 3,9 ± 0,5 3,2 ± 0,4

 Товщина 2,6 ± 0,6 1,8 ± 0,3

 Ширина 3,6 ± 0.4 2,9 ± 0,5

Інформативним є лапароскопічне дослідження, за допомогою якого оглядають яєчники. Маніпулятор дозволяє визначити щільність капсули, а ділення, нанесені на ньому, - виміряти довжину і ширину яєчників.

При певних навичках огляд яєчників дозволяє скласти враження і про товщину капсули. Типова картина первинних ПКЯ: згладжена белесоватая капсула, на поверхні якої видно древовидно розгалужені дрібні судини, збільшення розмірів яєчників до 5-6 см в довжину і 4 см завширшки. Про товщині капсули можна побічно судити по відсутності просвічують фолікулярних пензликів. Під час лапароскопії можна зробити біопсію яєчників. Проте товщина капсули іноді ускладнює взяття біоптату, а якщо це вдається, то розміри биоптата не дозволяють виявити типові гістологічні ознаки первинних ПКЯ, наприклад відсутність жовтих тел.

Дані ехоскопіі в поєднанні з описаною вище клінічною картиною і анамнезом дозволяють діагностувати первинні ПКЯ без додаткових досліджень.

Гормональні дослідження для діагностики ПКЯ при наявності таких діагностичних процедур, як ехоскопія і лапараскопа, відіграють допоміжну роль.

Гормональні дослідження необхідно проводити на тлі гормональних проб з дексаметазоном. Для БПКЯ характерно помірне підвищення рівня тестостерону в крові при вмісті 17-ОНП і ДЕА в межах норми. 17-КС в сечі помірно підвищені. Після проби з дексаметазоном вміст тестостерону незначно знижується (не більше ніж на 20-25%), рівні ОНП і ДЕА залишаються без змін. Незначно знижується також і зміст 17-КС у добовій сечі.

Проте всі методи обстеження допомагають у діагностиці тільки при ретельно зібраному анамнезі, оцінці морфотіпа, характеру ожиріння і гипертрихоза. Саме ці дані визначають вибір методів дослідження і тим самим успіх діагностики БПКЯ.

Діагностика БПКЯ грунтується на наступних даних: своєчасне менархе в 12-13 років; порушення менструального циклу (частіше олигоменорея) з менархе; гіпертрихоз з менархе; статура жіночого типу; первинне безпліддя; часто універсальне ожиріння.

Диференціальну діагностику первинних ПКЯ проводять з постпубертатний формою АГС, нейрообменно-ендокринною сіндромом.Леченіе ПКЯ

Лікування полікістозу яєчників:

- Нормалізація маси тіла і метаболічних порушень;

- -відновлення Овуляції;

- -відновлення Репродуктивної функції;

- -лікування Гіперпластичних процесів ендометрія;

- -лікування Дерматологічних проявів гіперандрогенії - гірсутизму і вугрової висипки.

Незалежно від кінцевої мети лікування, першим етапом є нормалізація маси тіла і корекція обмінних порушень. Зниження маси тіла на тлі дієти призводить до нормалізації вуглеводного і жирового обміну. Дієта передбачає зниження загальної калорійності їжі до 2000 ккал в день. Підвищення фізичної активності є важливим компонентом не тільки для нормалізації маси тіла, але і для підвищення чутливості м'язової тканини до інсуліну. Найголовніше - переконати пацієнтку в необхідності нормалізації маси тіла як першого етапу терапії.

Стимуляція овуляції проводиться другим етапом, після нормалізації обмінних порушень. В даний час більшість клініцистів на першому етапі індукції овуляції застосовують кломіфен. При відсутності ефекту від терапії кломіфеном рекомендується призначення гонадотропінів або хірургічна стимуляція овуляції.

Кломіфен призначається з 5-го по 9-й день менструального циклу по 50 мг на день. Багато клініцисти вважають, що, якщо немає ефекту при призначенні 100 мг, подальше збільшення дози кломифена недоцільно. При відсутності овуляції при максимальній дозі протягом 3 місяців пацієнтку можна вважати резистентної до кломіфену. Критерієм оцінки ефективності проведеної стимуляції овуляції служать відновлення регулярних менструальних циклів з гипертермической базальною температурою протягом 12-14 днів. При недостатності лютеїнової фази можна збільшити дозу кломіфену або призначити препарати прогестерону (дюфастон, утрожестан по 20 мг) у другу фазу циклу з 16-го по 25-й день. Частота індукції овуляції при лікуванні кломіфеном становить приблизно 60-65%, настання вагітності - 32-35%, частота багатоплідної вагітності, в основному двійнят, - 5-6%, ризик позаматкової вагітності та мимовільних викиднів не вище, ніж в популяції. При відсутності вагітності на тлі овуляторних циклів показана лапароскопія для виключення перитонеальних факторів безпліддя.

Наступним етапом у стимуляції овуляції у пацієнток з ПКЯ, резистентних до кломіфену та планують вагітність, є призначення гонадотропінів - прямих стимуляторів овуляції, які являють собою комбінацію лютеїнізуючого та фолікулостимулюючого гормонів (пергонал, хумігон і т.д.). Надалі був розроблений препарат, який містить лише фолікулостимулюючий гормон (метродін) для стимуляції овуляції у жінок з високим вмістом в крові лютеїнізуючого гормону, зокрема при ПКЯ. При призначенні гонадотропінів пацієнтка повинна бути поінформована про ризик багатоплідної вагітності, можливий розвиток синдрому гіперстимуляції яєчників, а також про високу вартість лікування. Тому стимуляція овуляції гонадотропінами повинна проводитися тільки після виключення патології матки і труб, а також чоловічого фактору безпліддя.

Хірургічний метод стимуляції овуляції (клиноподібна резекція) запропонований ще в 30-і роки і був найбільш поширеним до 60-х, коли стали широко застосовувати кломифен. Через спайкового процесу, різко знижує частоту настання вагітності, більшість клініцистів відмовилися від резекції яєчників при лапаротомії. В останні роки інтерес до хірургічного лікування зріс у зв'язку з удосконаленням і широким впровадженням операційної лапароскопії з мінімальним інвазивним втручанням і ризиком спайкообразования. Вартість лікування доступна. Крім того, перевагами лапароскопії є відсутність ризику гіперстимуляції, настання багатоплідної вагітності та можливість ліквідації часто супутнього перитонеального фактору безпліддя (спайковий процес, зовнішній ендометріоз). У післяопераційному періоді через 3-5 днів спостерігається менструальна реакція, а через 2 тижні - овуляція, яка тестується по базальної температурі. Відсутність овуляції протягом 2-3 циклів вимагає додаткового призначення кломіфену. Як правило, вагітність настає протягом 6-12 місяців, надалі частота її настання зменшується.

Частота індукції овуляції хірургічними методами становить 84-89%, настання вагітності в середньому відзначається в 72% спостережень.

Незважаючи на достатній високу ефективність у стимуляції овуляції і настання вагітності у пацієнток з ПКЯ, більшість клініцистів відзначають рецидив клінічної симптоматики приблизно через 5 років. Тому після пологів необхідна профілактика рецидиву ПКЯ, що важливо з урахуванням ризику розвитку гіперпластичних процесів ендометрію. З цією метою найбільш доцільно призначення комбінованих оральних контрацептивів останнього покоління, що містять прогестаген, позбавлені андрогенних ефектів (гестоден, норгестимат, дезогестрел). При поганій переносимості комбінованих оральних контрацептивів можна рекомендувати препарати натурального прогестерону (дігістростерон) на другу фазу циклу.

При виявленні гіперплазії ендометрія, підтвердженої гістологічним дослідженням, на першому етапі проводиться терапія естроген-гестагенами або похідними гестагенів; останні переважніше у хворих на ожиріння. З естроген-гестагенних препаратів широко застосовуються препарати типу нон-овлон з 5-го по 25-й день циклу протягом 6 місяців; з похідних гестагенів - норколут 5-10 мг в день також з 5-го по 25-й день циклу. При рецидивуючих гіперпластичних процесах, аденоматозе показана терапія похідними гестагенів в безперервному режимі (17-оксипрогестерон капронат по 500 мг два рази на тиждень, норколут 10 мг на день) протягом 6 місяців з проведенням контрольного діагностичного вискоблювання через 3 і 6 місяців від початку лікування. Показанням до клиноподібної резекції яєчників є не тільки безпліддя, але і рецидивні гіперпластичні процеси ендометрія у пацієнток з ПКЯ. Ефективно в лікуванні атипової гіперплазії ендометрія (аденоматоз) у жінок репродуктивного віку призначення аналогів гонадоліберину (Гозелерін) протягом 6 циклів. Однак висока вартість лікування обмежує його широке застосування.

Другим етапом в лікуванні гіперпластичних процесів є відновлення овуляторних менструальних циклів. З цією метою можна призначати кломифен за загальноприйнятою схемою під контролем базальної температури.

Найбільш популярним препаратом для лікування гірсутизму є Діані-35, що містить 2 мг ціпротеронацетат (антиандроген) і 35 мкг етинілестрадіолу. Призначається по контрацептивної схемою. Посилення антиандрогенного ефекту можна отримати додатковим призначенням ціпротеронацетат по 25-50 мг з 5-го по 15-й день циклу.

Спіронолактон (верошпірон) також володіє антиандрогенним еффектомПрі тривалому прийомі по 100 мг в день відзначається зменшення гірсутизму. Тривалість лікування - від 6 до 24 місяців і більше.

Флутамід - нестероїдний антиандроген, використовується в клінічній практиці для лікування раку простати. Механізм дії заснований в основному на гальмуванні зростання волоса шляхом блокади. Призначається по 250-500 мг на день протягом 6 місяців і більше. Вже через 3 місяці відзначений виражений клінічний ефект без зміни рівня гормонів у крові. Оскільки флутамід не володіє контрацептивним ефектом, його можна поєднувати з низькодозовані комбінованими оральними контрацептивами (мерсілон, логест). З цією ж метою можна застосовувати финастерид. У Росії флутамид і финастерид для лікування гірсутизму застосовуються рідко.

Агоністи гонадотропних рілізінгових гормонів (Гозелерін, Трипторелін, Leй пролерін, буселерін) ефективні в лікуванні гірсутизму, особливо у жінок з високим рівнем лютеїнізуючого гормону в крові. Недоліком є ??поява характерних для клімактеричного синдрому скарг у зв'язку з різким зниженням функції яєчників. Ці препарати використовуються рідко через високу вартість терапії.

Медикаментозне лікування гірсутизму не завжди ефективно, оскільки після скасування будь-якого з перерахованих вище препаратів відзначається рецидив, тому широкого поширення набули різні види епіляції (електролазерная, хімічна та механічна).

3. Туберкульоз геніталій у дівчаток

Клініка: Захворювання може тривалий час протікати безсимптомно або маскуватися під інше захворювання.

Початок захворювання, що відноситься найчастіше до пубертатного періоду, відбувається непомітно, поволі.

Характерно тривалий перебіг з більш-менш частими загостреннями (загострення пов'язані з впливом провокуючих чинників: переохолодження, стресові ситуації, нещодавно перенесені інтеркурентних захворювання, початок статевого життя, з сезонністю (весна, осінь), з віковими особливостями).

Клінічні прояви захворювання нерідко зводяться лише до симптомів загальної інтоксикації.

Скарги можуть бути трьох типів:

- Прояв інтоксикації

підвищена дратівливість, швидко наступаюча втомлюваність при звичайному навантаженні, загальна слабкість, запаморочення, субфібріллітет.

- Болі в животі

болі в низу живота відрізняються невисокою інтенсивністю, ниючим характером, і, що характерно - немотивированностью, «безпричинністю», одночасно хворі можуть пред'являти скарги на запори, діарею, метеоризм. Поява на цьому тлі більш інтенсивних болів - можна припустити апендицит або розрив яєчника. Однак після апендектомії болі можуть сохраняте, а іноді й посилюються.

- Розлад менструацій альгоменорея (рясні, болючі), опсоменорея, метроррагии і аменорея)

Діагностика:

Діагноз грунтується на сукупності діагностичних прийомів, а не на якомусь одному методі.

Особливості анамнезу:

Наявність туберкульозу легенів, вказівка ??на тубінтоксікацію, на туберкульозний процес в інших органах, контакт з туберкульозними хворими в родині, часті ГРЗ, пневмонії та бронхіти з тривалим кашлем і субфибрилитет. Іноді виясняеться, що дитина не була вакцинована БЦЖ, або вакцинація виявилася неефективною (відсутність послепрівівочних рубчиков).

Епіданамнез + скарги на Абдоміналгіі, альгоменорее, астенизацию, субфибрилитет.

При пальпації - можливий позитивний синдром Брауде (що полягає в наявності м'язової захисту над областю уражених маткових труб).

Нерідко буває позитивна ознака Гегара - промацування в прямокишково-матковому кишені вузликів величиною з чечевицю або горошину, рідше - з лісовий горіх.

Гістеросальпінгографія - порушення топографії труб через перитубарних спайок, розширення маткових труб, порушення прохідності. У деяких випадках виявляється характерна «зазубринки» контурів порожнини матки, деформація і облітерація маткових труб, кальцифікати.

Цитологічне дослідження аспірату з порожнини матки - знаходження елементів туберкульозної гранульоми.

У менструюючих дівчаток можна використовувати біологічний метод Кірхгофа: поразка морських свинок туберкульозним процесом через 5-7 тижнів після парентерального введення їм менструальної крові.

Бактеріоскопічне, бактеріологічне дослідження.

Провокаційна туберкулінова проба (ПТП): підшкірне введення 20 або 50 ТІ туберкуліну. При оцінці проби враховуються уколочной, загальна і вогнищева реакції. У хворих на туберкульоз геніталій вогнищева реакція складається з появи або посилення болів внизу живота, як спонтанних, так і виникаючих під час пальпації передньої черевної стінки, виникнення пастозности і хворобливості в області придатків матки, іноді появи кровомазання із статевих шляхів.

При проведенні ПТП можна використовувати: теплобачення, ректальну, вагинальную, цервикальную Електротермометрія. Суть їх полягає в тому, що після введення туберкуліну в осередку ураження виникає загострення запально-алергічної реакції супроводжується місцевим підвищенням температури.

Так само проводять протеінограмму, ряд серрологіческіх реакцій (РПГ, РСК) + імунологічні тести - всі вони після ПТП стають позитивними.

Лікування: Проводиться виключно фтізіатора. Після лікування пацієнтки перебувають на диспансерному обліку у фтізіатора-гінекологів.

Профілактика - своєчасна вакцинація БЦЖ.

нирка вагітність полікістоз туберкульоз геніталії

Використана література

1. Сметник В.П., Тумилович Л.Г .; «Неоперативна гінекологія», 2001р. Москва.

2. Бодяжина В.І., Сметник В.П .; Керівництво «Неоперативна гінекологія», 1990р. Москва.

3. Кобозева Н.В., Кузнєцова М.М., Гуркин Ю.А .; «Гінекологія дітей та підлітків», Медицина, 1988

4. Шехтман М.М., «Екстрагенітальна патологія і вагітність», Медицина, 1987р.

Авіація і космонавтика
Автоматизація та управління
Архітектура
Астрологія
Астрономія
Банківська справа
Безпека життєдіяльності
Біографії
Біологія
Біологія і хімія
Біржова справа
Ботаніка та сільське господарство
Валютні відносини
Ветеринарія
Військова кафедра
Географія
Геодезія
Геологія
Діловодство
Гроші та кредит
Природознавство
Журналістика
Зарубіжна література
Зоологія
Видавнича справа та поліграфія
Інвестиції
Інформатика
Історія
Історія техніки
Комунікації і зв'язок
Косметологія
Короткий зміст творів
Криміналістика
Кримінологія
Криптологія
Кулінарія
Культура і мистецтво
Культурологія
Логіка
Логістика
Маркетинг
Математика
Медицина, здоров'я
Медичні науки
Менеджмент
Металургія
Музика
Наука і техніка
Нарисна геометрія
Фільми онлайн
Педагогіка
Підприємництво
Промисловість, виробництво
Психологія
Психологія, педагогіка
Радіоелектроніка
Реклама
Релігія і міфологія
Риторика
Різне
Сексологія
Соціологія
Статистика
Страхування
Будівельні науки
Будівництво
Схемотехніка
Теорія організації
Теплотехніка
Технологія
Товарознавство
Транспорт
Туризм
Управління
Керуючі науки
Фізика
Фізкультура і спорт
Філософія
Фінансові науки
Фінанси
Фотографія
Хімія
Цифрові пристрої
Екологія
Економіка
Економіко-математичне моделювання
Економічна географія
Економічна теорія
Етика

8ref.com

© 8ref.com - українські реферати


енциклопедія  бефстроганов  рагу  оселедець  солянка