Головна
Банківська справа  |  БЖД  |  Біографії  |  Біологія  |  Біохімія  |  Ботаніка та с/г  |  Будівництво  |  Військова кафедра  |  Географія  |  Геологія  |  Екологія  |  Економіка  |  Етика  |  Журналістика  |  Історія техніки  |  Історія  |  Комунікації  |  Кулінарія  |  Культурологія  |  Література  |  Маркетинг  |  Математика  |  Медицина  |  Менеджмент  |  Мистецтво  |  Моделювання  |  Музика  |  Наука і техніка  |  Педагогіка  |  Підприємництво  |  Політекономія  |  Промисловість  |  Психологія, педагогіка  |  Психологія  |  Радіоелектроніка  |  Реклама  |  Релігія  |  Різне  |  Сексологія  |  Соціологія  |  Спорт  |  Технологія  |  Транспорт  |  Фізика  |  Філософія  |  Фінанси  |  Фінансові науки  |  Хімія

Історія хвороби: гострий панкреатит - Медицина, здоров'я

1. Паспортна частина

1. П.І.Б .:

2. Вік: 52 роки

3. Стать: Чоловік

4. Національність: російська

5. Місце роботи: пенсіонер, інвалід II групи

6. Місце проживання: м Мічурінськ

7. Сімейний стан: одружений

8. Дата і час надходження: 14 вересня 2010

9. Діагноз:

а) направив лікувального закладу: гострий панкреатит у фазі набряку, гіпертонічна хвороба 2 стадія

б) при надходженні: гострий панкреатит у фазі набряку, гіпертонічна хвороба 2 стадія

в) заключний, клінічний: гострий панкреатит у фазі набряку, гіпертонічна хвороба 2 стадія

10. Ускладнень немає

2. Анамнез хвороби

Хворий поступив в ГК ЖДБ 14 вересня 2010, направлений з Мічурінської ЦРЛ. На момент надходження в МЦРБ (2 вересня 2010) пред'являв скарги на гостру, різку, постійний біль в епігастрії та лівого підребер'я, аж до утруднення дихання. Біль вперше виникла 30 серпня 2010, пацієнт відзначає її поява після стрибка дитини йому на живіт. Болі посилювалися після фізичного навантаження і прийому їжі. Також спостерігалася нудота, блювота і підвищення температури з 7 по 12 вересня 38,9 - 37,2 оС.

На момент напрямки: стан відносно стабільний. Скарги на біль в епігастральній ділянці помірного характеру.

3. Анамнез життя

Народився 2 серпня 1958 року в місті Мічурінськ. Вік батьків на момент народження хворого: матері - 22 роки, батькові - 24 роки.

Пішов до школи в 7 років, ріс і розвивався відповідно віку (фізично і розумово). У дитинстві хворів простудними захворюваннями і переніс бронхіт.

Працював у локомотивному депо "Кочетовка", машиністом. Умови режиму праці: робота з помірним фізичним навантаженням. Професійні шкідливості відсутні.

Одружений, має 2 дітей (1976 та 1982 р.н.).

Живе в чотирикімнатній квартирі з дружиною. Харчування регулярне, повноцінне (гаряча їжа), зараз дотримується дієти. Ні пристрастей до певної їжі.

Був перелом VII правого ребра в 1985 році і лівої ключиці в 1999 році. Переніс операції з приводу видалення хребетних гриж у шийному та попереково-крижовому відділі. Гемотрансфузії раніше не проводилися. З 2005 року - гіпертонічна хвороба. Зараз ГБ 2 стадії, ризик 3. алергічних реакцій не спостерігається. Спадкові та онкологічні захворювання у родичів заперечує. Алкоголем не зловживає, решта шкідливі звички заперечує.

4. Загальний об'єктивний статус хворого

Стан задовільний. Зовнішній вигляд відповідає віку. Положення активне, статура правильне, нормостеническое, хода повільна. Зріст - 182 см, вага - 84 кг. ІМТ = 24, що відповідає нормі.

Колір шкіри - блідий, вологість помірна. Температура на дотик тепла, тургор збережений. Висипання, трофічні зміни (виразки, пролежні) на шкірі відсутні. Оволосененіе за чоловічим типом. Волосся сиве. Нігті овальної форми, блідо-рожевого кольору.

Стан видимих слизових - чисті, вологі, рожевого кольору. Підшкірно-жировий шар розвинений помірно. Місця найбільшого відкладення жиру - живіт. Набряки не спостерігаються.

Лімфатичні вузли не пальпуються, шкіра над ними не змінена. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус збережений, сила достатня, пальпація безболісна.

Кісткова система без особливостей, деформації в області зрощення переломів. Форма кісток звичайна, поверхня рівна. Конфігурація суглобів звичайна, симетричні, болючі при обмацуванні і при активних рухах. Шкіра над суглобами не змінена.

Розмір і форма голови звичайні. Слідів пошкоджень не виявлено. Зір, слух, нюх в нормі.

Десни червоного кольору, кровоточать. Неповний зубний ряд, є каріозні порожнини. Мова блідо - рожевий, вологий, сосочковий шар збережений, є білуватий наліт. Мигдалини рожеві, не збільшені, щільної консистенції.

Форма шиї звичайна. Щитовидна залоза не пальпується.

5. Система органів дихання

Форма грудної клітки правильна, обидві половини рівномірно беруть участь в диханні. Дихання ритмічне невеликої глибини (при зміні положення з горизонтального у вертикальне дихання стає більш поверхневим). Частота дихання 20 на хвилину.

Пальпація грудної клітки: грудна клітка безболісна, еластична, голосове тремтіння звичайній інтенсивності.

Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень над всією поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук.

Аускультація легенів: дихання везикулярне. При бронхофонии проведення голосу не змінено.

6. Серцево-судинна система

Дослідження артерій і вен

При огляді проекцій артерій і вен видимих змін не визначається. При пальпації периферичних артерій виявляється їх помірна щільність.

Пульс на променевих артеріях обох рук симетричний, ритмічний, помірного напруження, доброго наповнення. Частота пульсових коливань - 72 в хвилину, дефіциту пульсу немає.

Пульс на скроневих, сонних, плечових, стегнових, підколінних, задніх великогомілкової, тильних артеріях стоп визначається і відповідає частоті серцевих скорочень. При аускультації сонних і стегнових артерій, яремної вени шумів не визначається - вони з'являються лише при незначному здавлюванні судин стетоскопом.

Видимої пульсації судин надчеревній області немає.

Артеріальний тиск на плечових артеріях обох рук однаково одно 160/90 мм ртутного стовпа.

Перкусія серця

Межі відносної тупості серця:

права - в IV міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини

ліва - в V міжребер'ї на 1,5 см назовні від лівої среднеключичной лінії

верхня - верхній край III ребра по лівій окологрудіннойлінії.

Поперечник серця 13 см.

Аускультація серця.

Тони серця приглушені, акцент II тону над аортою. Частота серцевих скорочень - 66 за хвилину. Патологічних ритмів, серцевих шумів і шуму тертя перикарда не визначається.

7. Черевна порожнина

Живіт симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Пупок втягнутий. Розширення підшкірних вен живота немає.

При поверхневій пальпації живіт злегка напружений в епігастральній ділянці зліва, відзначається болючість у вищезазначеній області.

Напруги, розбіжності м'язів черевної стінки, грижовоговипинань, пухлин немає. Симптоми подразнення очеревини відсутні.

При глибокій пальпації у лівій клубової області пальпируется сигмовиднакишка у вигляді щільного гладкого тяжа діаметром близько 2,5 см, безболісного і рухомого.

У правої клубової області пальпируется сліпа кишка у вигляді рухомого, помірно напруженого, безболісного циліндра діаметром близько 3 см.

У правій бічній ділянці живота пальпується висхідна ободова кишка - рухомий, безболісний, помірно щільний тяж діаметром близько 2,5 см.

У лівій боковій ділянці живота пальпується спадна ободова кишка у вигляді плотноватого рухомого і безболісного тяжа діаметром близько 2 см.

Термінальні відділи клубової, сліпої кишок, поперечно-ободова кишка і шлунок не пальпуються.

Перкусія живота

При перкусії визначається притуплення в пологих областях живота за рахунок скупчення випоту, з'являються ознаки пастозности і набряку тканин у ділянці нирок. Над кишечником визначається тимпанічний перкуторний звук.

Пальпація печінки

При пальпації печінки визначається її гострий гладкий край. Пальпація незначно болюча.

Селезінка перкуторно визначається в звичайному місці, 5 х 7 см. Пропальпировать її не вдається.

8. Сечовидільна система

Сечовипускання вільне, безболісне. При огляді поперекової області патологічних змін не визначається.

Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур не пальпується.

9. Нервово-психічний стан

Свідомість ясна. Хворий добре орієнтується в просторі та часі. Настрій хороший. Сон хороший, засипання не порушено.

10. Спеціальний статус

При поверхневій пальпації відзначається деяка болючість в епігастрії та лівому підребер'ї, черевна стінка в цій області злегка напружена.

Симптом Керте позитивний. Печінкова тупість збережена. Перистальтика виразна. Симптоми подразнення очеревини відсутні.

11. Лабораторні та спеціальні методи дослідження

Лабораторні дослідження

1. клінічний і біохімічний аналіз крові

2. аналіз сечі

3. хімічне дослідження калу, реакція Грегерсена на приховану кров.

Інструментальні дослідження

1. фіброгастроскоп

2. ультразвукове дослідження органів черевної порожнини

12. Обгрунтування діагнозу

Клінічний діагноз ставиться на підставі:

скарг хворого на болі в області епігастрію і лівого підребер'я, постійні, нудоту, сухість у роті;

даних об'єктивного обстеження: при поверхневій пальпації відзначається деяка болючість в епігастрії та лівому підребер'ї, черевна стінка в цій області злегка напружена. Притуплення перкусії за рахунок скупчення випоту. Симптом Керте позитивний. Печінкова тупість збережена. Перистальтика виразна. Симптоми подразнення очеревини відсутні;

даних додаткових методів дослідження: лейкоцитоз до 19,9х109 / л, УЗД-ознаки гострого панкреатиту;

поставлений клінічний діагноз: гострий панкреатит у фазі набряку.

13. Лікування захворювання

1) Режим - ліжковий

2) Дієта - голод на 2-3 дні, в подальшому дієта №5

3) Локальна гіпотермія

4) Спазмолітики (атропін, папаверин, но-шпа) в / м 2 рази на день

5) Анальгетики (50% анальгін) в / м 2 мл при болях

6) Інфузійна терапія (0,9% NaCl, поліглюкін) - в / в крапельно 400 мл

7) Блокатори Н2-гістамінових рецепторів (ранітидин, фамотидин) 1 т 2 р в день

8) Інгібітори ферментів - трасилол 100 000 ОД / добу в / в крапельно в 400 мл 0,9% NaCl

14. Диференціальний діагноз

 Хронічний панкреатит Прорив виразки шлунка Кишкова непрохідність Гострий апендицит Холецистит і жовчнокам'яна хвороба

 Локалізація болю - у верхній половині живота Локалізація болю - в епігастральній ділянці Локалізація болю - по всьому животі Локалізація болю - в правої клубової області Локалізація болю - у правому підребер'ї

 Характер болю - постійні, оперізують Характер болю - раптові болі Характер болю - переймоподібні Характер болю - раптові Характер болю - приступообразні

 Відсутність блювоти Одноразова блювота Одноразова блювота Одноразова блювота Повторна багаторазова блювота

 Огляд - без змін Огляд - асиметрія живота Огляд - локальне здуття живота Огляд - відставання в акті дихання Огляд - здуття живота

 Пальпація - живіт м'який, відсутність м'язового напруги Пальпація - хворобливість, м'язова напруга Пальпація - живіт м'який Пальпація - м'язову напругу Пальпація - м'язову напругу, збільшений і болючий жовчний міхур

 Перкусія - без змін Перкусія - зникнення печінкової тупості Перкусія - тимпанічний звук Перкусія - без змін Перкусія - притуплення звуку

 Аналіз крові - лейкоцитоз Аналіз крові - без змін Аналіз крові - лейкоцитоз Аналіз крові - лейкоцитоз Аналіз крові - лейкоцитоз

 Аналіз сечі - підвищення діастази Аналіз сечі - без змін Аналіз сечі - без змін Аналіз сечі - без змін Аналіз сечі - без змін

15. Список використаної літератури

1. Схема написання історії хвороби

2. С.В. Петров "Загальна хірургія" М, 2005

3. Л.Н. Бісенкова і В. М. Трофимова "Госпітальна хірургія" М, 2005
Гідротехнічне і водогосподарське будівництво як галузь економіки. Основні техніко-економічні показники гідроспоруд і об'єктів
Гідротехнічне і водогосподарське будівництво як галузь економіки. Основні техніко-економічні показники гідроспоруд і об'єктів ПЛАН 1. Водне господарство і гідротехнічне будівництво. Склад і структура водогосподарського будівництва

Вплив кризи 2008 року на економічний розвиток Росії
Зміст Введення 1. Російська економіка на «порогу» кризи 2. Початок кризи. Падіння фондового ринку: серпень 2008 року - січень 2009 р. 2.1 Валютний ринок і промисловість 3. Подолання кризи. Дії керівництва країни 4. Розвиток економіки: 2009-2010 гг Висновок Вступ У центрі глобальної кризи 2008

Витрати виробництва
Вступ Перехід України до ринкової економіки вимагає від підприємства підвищеної ефективності виробництва,конкурентоспроможної продукції та послуг на основі впровадження досягнень науково-технічного прогресу,ефективних форм господарювання та управління виробництвом. Будь-яке виробництво

Види економічного аналізу за відношенням до користувачів, за просторовою та галузевою ознаками
Міністерство освіти і науки України Національний університет харчових технологій Доповідь на тему: Види економічного аналізу за відношенням до користувачів, за просторовою та галузевою ознаками Виконала: студентка ОФПД 4-1 Колесніченко Оксана Київ-2010 Класифікація видів економічного

Хеликобактерии
Введення Серед численних чинників виникнення хронічних запальних захворювань верхніх відділів травного тракту в цей час один з основних місць займає інфекційний. Протягом тривалого часу вважалося, що слизова оболонка шлунка практично стерильна. Бактерії, що попадають в шлунок разом з харчовою

Фізіолого-імунологічні аспекти формування епідемій та пандемій
Міністерство освіти і науки України Тернопільський національний педагогічний університет імені Володимира Гнатюка кафедра загальної біології Курсова робота Фізіолого-імунологічні аспекти формування епідемій та пандемій Виконала: студентка 53 групи хіміко - біологічного факультету Домбровська

Фармакологія лікарських речовин
Тема 1: Введення Отрути в малих кількостях -... ліки, а найкорисніші препарати в надмірних дозах - отруйні. Вільям Вітрінг 1789 Лікарські засоби супроводжують людину протягом всього його життя: від народження до смерті. Споживання медикаментів стало нормою повсякденного життя. За даними ВООЗ,

© 2014-2022  8ref.com - українські реферати