Головна
Банківська справа  |  БЖД  |  Біографії  |  Біологія  |  Біохімія  |  Ботаніка та с/г  |  Будівництво  |  Військова кафедра  |  Географія  |  Геологія  |  Екологія  |  Економіка  |  Етика  |  Журналістика  |  Історія техніки  |  Історія  |  Комунікації  |  Кулінарія  |  Культурологія  |  Література  |  Маркетинг  |  Математика  |  Медицина  |  Менеджмент  |  Мистецтво  |  Моделювання  |  Музика  |  Наука і техніка  |  Педагогіка  |  Підприємництво  |  Політекономія  |  Промисловість  |  Психологія, педагогіка  |  Психологія  |  Радіоелектроніка  |  Реклама  |  Релігія  |  Різне  |  Сексологія  |  Соціологія  |  Спорт  |  Технологія  |  Транспорт  |  Фізика  |  Філософія  |  Фінанси  |  Фінансові науки  |  Хімія

Вірусний гепатит З, печінкова недостатність - Медицина, здоров'я

Пензенський державний університет

Кафедра "Мікробіології, епідеміології і інфекційних хвороб"

Дисципліна: Інфекційні хвороби

Лекція № 9

Тема лекції: Вірусний гепатит З, печінкова недостатність

1. Загальна характеристика гепатиту З

Гепатит З (ГС) - вірусний гепатит з парентеральным механізмом передачі. Характеризується схильністю до хронизации процесу, зумовленої здатністю збуджувача перманентно змінювати свою антигенну структуру.

Історична довідка. Питання про існування посттрансфузионного вірусного гепатиту, не пов'язаного з гепатитом В, виникло в 70-е роки. У той час став проводитися ретельний контроль препаратів крові на маркери ГВ, і це привело до його різкого скорочення. У той же час лікарі стали реєструвати значне число випадків посттрансфузионного гепатиту іншої, невідомої етіології. Детальний аналіз ряду випадків посттрансфузионного гепатиту, при яких не вдавалося виявити маркери HBV, дозволив встановити клінічні і епідеміологічні особливості хвороби, на основі яких, в свою чергу, стало можливим постулювати існування іншої нозологической форми посттрансфузионного гепатиту, названого гепатитом ні А ні Значний прогрес у вивченні гепатиту ні А ні В був досягнуть в 1989 р., коли з'явилася комерційна тест-система для виявлення анти-НСV-антитіл до вірусу гепатиту З - так стали називати вірус парентерального гепатиту ні А ні В. Ета тест-система стала широко використовуватися в багатьох лабораторіях світу для аналізу крові донорів, хворих хронічним гепатитом, а також пацієнтів з цирозом і первинним раком печінки.

Накопичені до теперішнього часу дані свідчать про те, що ГС поширений в світі досить широко. При обстеженні здорового населення найчастіше анти виявлялися в Японії (1%) і країнах Південної Європи: в Бельгії, Франції, Італії, Іспанії (0,9-1%). У Центральній і Північній Європі (Швейцарія, Німеччина, Данія, Скандінавія, Англія) анти виявляється рідше -у 0,23-0,48% здорових осіб, приблизно з такою ж частотою, як в Канаді (0,39%) і США (0,6%). До неблагополучних по мірі поширеності ГС регіонам потрібно віднести країни Африки.

Частота виявлення анти коррелирует з поширенням на територіях інших парентеральных гепатитів, що вивчаються, зокрема ГВ. Найбільш широко HCV-інфекція поширена в країнах Середньої Азії: в Туркменії анти виявлені у 5,3%, в Таджикистані - у 3,9%, в Киргизії - у 9,2% здорового населення. Крім того, досить широко ГС зустрічається в східних регіонах Росії: анти виявлені в Туве у 3%, а в Якутії - у 2,5% обстежених донорів. У Москві антитіла до HCV виявлені у 1,3%, в Торбах - у 3,1% здорових осіб.

2. Етіологія

HCV являє собою дрібний вірус з однонитчатой лінійної РНК. Питання про таксономической приналежність його до того або інакшого вірусного сімейства в цей час не можна вважати остаточно вирішеним. Морфологія вірусної частинки не вивчена, оскільки до цього часу не отриманий препарат вірусу.

Дані про розмір і морфологію вириона гепатиту З вельми неоднозначні, проте визначені деякі фізико-хімічні характеристики вірусу. Так, діаметр HCV становить 30-60 нм (за даними фільтрування через миллипоры).

Сьогодні можна говорити лише об частини властивостей HCV, по яких звичайно класифікують віруси.

Опубліковані відомості про послідовність декількох штамів HCV, виділених від різних вирусоносителей і експериментально заражених тварин, і з'явилася можливість порівняти первинні структури різних штамів. Виявилося, що геном HCV значно розрізнюється від штаму до штаму. По європейській класифікації виділяють 1а, 1в, 1с, 2а, 2в, 2с, За, Зв, 4а, 5а, 6а варіанти генома HCV. Можливо, генотип вірусу визначає тягар захворювання і чутливість до интерферонотерапии. Відмітною особливістю HCV є здатність до тривалої персистенции в організмі, що зумовлює високий рівень хронизации.

3. Епідеміологія

Джерелом збуджувача є людина, хворий гострий або хронічний ГС. Сприйнятливість до даної інфекції різних людей неоднакова і у великій мірі визначається інфікуючою дозою. Шляхи передачі різноманітні. ГС був виділений з групи поспрансфузионного гепатиту ні А ні В, тому при даному захворюванні потрібно чекати ті ж шляхи і механізми передачі, що і при інших парентеральных гепатитах: з кров'ю і продуктами крові, іңекционный, статевої, внутрисемейный. Групу ризику представляють хворі, що мають гемотрансфузии в анамнезі, хворі гемофілією, тривало одержуючі препарати крові (чинники VIII і IX), пацієнти гемодиализных центрів, медичні працівники, а також наркомани, що використовують парентеральный шлях введення наркотиків, і осіб, що має сексуальні контакти з багатьма партнерами. Инфицированность HCV наркоманів досягає 75-83%. Трансфузии крові і її компонентів є причиною розвитку 80-90% випадків посттранс-фузионного ГС, в 1% випадків зараження відбувається при гемодиализе і трансплантації органів. Завдяки низькому рівню виремии непарентеральные механізми передачі збуджувача (половою, побутовою) становлять 10%, професійний - 2-6%. Вертикальний шлях передачі грає незначну роль. У 40-50% спорадических випадків виявити шлях зараження не вдається.

4. Патогенез

Патогенез ГС вивчений недостатньо, що зумовлено насамперед відсутністю в цей час виділеного вірусу, а також порівняно недавньою ідентифікацією цього гепатиту.

Розвиток гепатиту відбувається після проникнення HCV в гепатоцит і початку його реплікації. До останнього часу єдиною можливістю вивчення особливостей розмноження HCV було зараження експериментальних тварин. Для вивчення ранніх подій, що відбуваються при інфікуванні HCV, двом шимпанзе внутрішньовенно вводили 0,5 мл нерозведених плазми від хворого гострим вірусним гепатитом ні А ні В. Експерімент показав, що реплікація HCV починається в перші дні після інфікування. Поява кількостей, що виявляються вірусної РНК зафіксована на 3-4-й день після інфікування, точний час піку реплікації вірусу невідомий. Підвищення активності АлАТ і АсАТ також спостерігали порівняно рано - на 1-3-й тижні після зараження, причому як у експериментально заражених тварин, так і при природній течії інфекції у людей. Пік підвищення активності ферментів співпадав за часом з максимальним синтезом РНК HCV.

У патогенезе поразки органів при ГС мають значення пряма цитопатическое дія вірусу і викликані ним імунологічний реакції, реплікація вірусу поза печінкою (наприклад, в лейкоцитах). Реплікація вірусу в иммунокомпетентных клітках порушує їх функції.

Багато які дослідники вважають, що HCV-інфекція здатна індукувати аутоиммунные процеси в організмі. Зокрема, передбачають, що розвиток таких аутоиммунных захворювань, як синдром Сьегрена, криоглобулинемия, червоний плоский лишай, шкіряна порфи-рия, пов'язані з HCV-інфекцією. Можливо, що і в розвитку ГС, особливо його хронічних форм, певна роль належить аутоиммунным механізмам.

Особливістю HCV є здатність вислизати з-під імунного нагляду внаслідок перманентної зміни антигенної структури і наявності в організмі хворого одночасно множини антигенних варіантів його. Дана особливість з успіхом замінює HCV-выживаемость шляхом інтеграції з геномом гепатоцита, властиву HBV і неможливу для HCV.

5. Патологічна картина

Патогаомонічних для HCV ознак поразки печінки не описано. При розвитку хронічної інфекції, провівши гістологічне дослідження биоптата печінки, можна спостерігати вельми широкий спектр морфологічних змін. Переважно реєструється хронічний активний гепатит (ХАГ). На початкових етапах хронічного гепатиту, що формується дистрофические і фиброзирующие процеси мінімальні. Характерні лимфоидно-клітинна пролиферация портальних трактів, поразка жовчних канальцев, епітелій яких також инфильтрируется лимфоцитами. По мірі тривалості течії хронічного гепатиту починають переважати процеси фиброгенеза.

6. Клінічна картина

При ГС інкубаційний період ГС складає в середньому 6-8 нед, однак в ряді випадків він може бути від 2 до 26 нед. Захворювання, як правило, починається поступово. У 20% хворих преджелтушный період відсутній, і першим виявом хвороби є жовтяниця.

Клінічні симптоми гострого ГС (ОГС) принципово не відрізняються від таких при інших парентеральных гепатитах. Основними симптомами преджелтушного періоду є слабість і зниження апетиту (аж до анорексии). Вони відмічаються частіше за інших. Крім того, часто хворі скаржаться на дискомфорт в эпигастралыгой області і правому подреберье. Рідше з'являються такі симптоми, як шкіряний зуд, біль в суглобах, головний біль, головокружіння, розлади стільця, підвищення температури тіла.

Жовтушний період при ОГС протікає значно легше, ніж при інших парентеральных гепатитах. Після появи жовтяниці самопочуття хворих, як правило, не поліпшується. Ведучими симптомами є слабість, зниження апетиту і тягар в животі. Нудота і шкіряний зуд зустрічаються у третини хворих, головокружіння і головний біль - у кожного 5-го, блювота - у кожного 10-го хворого. Практично у всіх хворих збільшена печінка, у 20% хворих - селезінка.

Для ОГС характерні такі ж зміни біохімічних показників, як при інших парентеральных гепатитах. Особливістю є хвилеподібний характер гиперферментемии, що виявляється майже у половини хворих в перші 60 днів від початку жовтяниці. Як правило, це не супроводиться погіршенням самопочуття. У більшості випадків рівень билирубина нормалізується до 30-му дня після появи жовтяниці. Інші біохімічні показники (осадкові проби, рівень загального білка і білкових фракцій, протромбина, холестерину, лужного фосфатазы) звичайно залишаються в межах норми. Часто реєструється збільшення змісту гамма-глутамилтранспептидазы.

У периферичній крові не відмічається яких-небудь відхилень від норми.

ОГС протікає переважно в среднетяжелой формі, приблизно у 33% хворих - легко. Однак описані випадки фульминантного гепатиту З з летальним виходом.

Для ОГС характерна висока питома вага безжелтушных форм (83%), що протікають без клінічних виявів. Однак, незважаючи на уявну легкість течії, прогноз при ОГС серйозний, оскільки виходом захворювання часто є розвиток хронічного гепатиту: у 80% хворих при безжелтушной формі і у 42% хворих при желтушной формі. На думку деяких дослідників, хронічний гепатит (ХГС) формується у 100%, що перенесли ОГС. Дуже часто ХГС протікає бессимптомно, хоч, при морфологічному дослідженні биоптатов печінки хворих ХГС, більш ніж в 2/3 випадків діагностується ХАГ. Японськими дослідниками показано, що в більшості випадків за даними пункционной биопсии печінки ХАГ виявляють навіть у пацієнтів, що тривало спостерігаються як "здорові носії", у яких визначається РНК HCV при нормальному рівні АлАТ в сироватці крові. За даними літератури, ХГС в 20% випадків приводить до розвитку цирозу печінки.

Особливістю формування ХГС є наявність у абсолютної більшості пацієнтів феномена уявного видужання, який мрактеризуется нормалізацією клинико-біохімічних показників услід за гострим періодом і подальшою появою гиперферментемии в різні терміни від початку хвороби. Тривалість такого уявного видужання може бути різною - від декількох тижнів до декількох місяців. При обстеженні в цей період пацієнти можуть бути визнані як що одужали. У зв'язку з цим зрозумілої необхідність тривалого і регулярного спостереження даної категорії хворих.

До цього часу вважалася доведеною роль HBV у виникненні первинного рака печінки (ПРП). Дані про виявлення генома HCV в опухолевых клітках є переконливим свідченням Того, що і HCV грає певну роль у виникненні ПРП. Імовірність розвитку ПРП особливо висока при одночасному інфікуванні HBV і HCV, однак і один HCV може бути причиною цього захворювання.

Важливе місце в клінічній картині ХГС займають внепеченочные вияву, які спостерігаються більш ніж у 40% хворих, нерідко виступають на перший план і визначають прогноз хвороби. Частіше за все спостерігається криоглобулинемия змішаного типу. Криоглобулины виявляють у 42-96% хворих, у 10-42% є клінічні вияви (слабість, артралгии, багровіння, полиневропатия, синдром Рейно, гіпертонія, поразка бруньок). Частим виявом криоглобулинемии є мембранопролиферативный гломерулонефрит.

Показана роль HCV в розвитку В-клітинних лимфом, идиопатической тромбоцитопении, поразці ендокринних і слинних залоз, органу зору, шкіри, м'язів, суглобів, нервової системи.

Діагноз і диференціальний діагноз. ГС діагностують на основі аналізу епідеміологічних показників (наявність гемо-трансфузий, парентеральных маніпуляцій амбулаторно і в стаціонарі і течія останніх 6 мес), клінічних даних (поступовий початок, слаба вираженість клінічних симптомів в преджелтушном і желтушном періодах, збільшення печінки), а також лабораторних показників. Крім типових біохімічних показників (гипербилирубинемия, гиперферментемия і нерідко її хвилеподібний характер), важливі результати серологических методів, виявлення антитіл до HCV за допомогою спеціальних тесту-систем.

Тест-система першого покоління була створена на основі одного білка (з-100-3) з неструктурної зони.

У 1990 р. фірмою "Ortho" для виявлення антитіл до HCV були розроблені діагностична иммуноферментная тест-система другого покоління і иммуноблот для підтвердження результатів. На відміну від тесту-системи першого покоління до складу даної тесту-системи нарівні з неструктурним білком входить і структурний - core білок HCV. Враховуючи можливість неспецифічних взаємодій при виявленні анти иммуноферментным методом, був розроблений підтверджуючий "тест-иммуноблот RIBA-2 ", що являє собою нитроцеллюлозные смужки з нанесеними окремо 4 білками HCV. З 1993 р. комерційні фірми випускають иммуноферментные тесту-системи і иммуноблот третього покоління. Використання тесту-систем другого і третього поколінь значно збільшило виявлення анти серед осіб, інфікованих HCV.

Динаміка появи анти в крові інфікованих вариабельна. Середній інтервал від початку хвороби до появи анти у хворих складає біля 15 нед (4-32 нед), а від переливання крові до появи анти проходить біля 22 нед (10-30 нед). Анті у хворих ХГС виявляються довічно. Персистенция анти у ГС, що перенесли складає в середньому 4 року.

Виявлення анти в сироватці крові людини представляє безумовну діагностичну цінність. Однак не завжди вдається, використовуючи ці методики, ідентифікувати всі сироватки, вмісні HCV. Це пояснюється тим, що анти можуть з'являтися в крові інфікованих порівняно пізно. Найбільш інформативно виявлення в крові самого вірусу. Реальним на сьогоднішній день є визначення послідовності РНК HCV. Цей метод - высокоспецифичный діагностичний тест, що дозволяє верифицировать HCV. Встановлення РНК HCV представляє певні труднощі, пов'язані з тим, що концентрація HCV в крові дуже незначна. Тому при проведенні цього дослідження використовують високочутливий ГЩР, яка дозволяє in vitro багато разів збільшити кількість матеріалу, що аналізується (в цьому випадку РНК HCV). У деяких випадках послідовність РНК HCV вдається виявити в сироватках, не вмісних анти, зокрема, в сироватках хворих хронічним гепатитом ні А ні В. Прі цьому для ОГС було показано, що час визначення РНК HCV і списів АлАТ співпадають, а анти починають визначатися лише через 20-60 днів після максимального підвищення активності АлАТ і АсАТ. Більшість дослідників вважають, що високий рівень РНК HCV в кров як відображення інтенсивної реплікації вірусу коррелирует з прогресивною течією

Необхідно підкреслити, що антитіла, що виявляються за допомогою описаних тесту-систем, підтверджують лише факт інфікування, але не дозволяють судити про активність інфекційного процесу, терміни інфікування, прогноз захворювання. Більш того не ясно, наскільки заразлива кров, вмісна анти, оскільки антитіла до вірусу ГС виявляють як в сироватці крові хворих гострим і хронічним гепатитом З, так і у тих пацієнтів, хто перехворів і видужав. Однак відомо, що у тих, що одужали при наявності анти в сироватці крові не виявляються вирусспецифические РНК. Визначення РНК HCV, на жаль, в цей час ще не стало рутинною методикою і в практичній діяльності доводиться орієнтуватися лише на дані про наявність або відсутність анти. У зв'язку з цим прийнято вважати, що епідеміологічну небезпеку представляють всі обличчя, в сироватці крові яких тестується анти (тому з донорської служби виключають кров всіх анти-НСV-позитивних донорів).

Диференціальний діагноз ГС проводять з іншими парентеральными гепатитами, передусім з ГВ. При постановці діагнозу ГС враховують властиве ГС відносна легка течія хвороби з швидкою нормалізацією біохімічних показників. Хвилеподібний характер гиперферментемии дозволяє виключати можливість гепатиту D, При цьому необхідно враховувати відсутність вираженої гарячкової реакції і болевого синдрому, а також в значно меншій мірі виражений синдром інтоксикації. Велике значення мають дані лабораторних досліджень: нормальний рівень тимоловой проби, виявлення анти в сироватці крові.

7. Лікування

У гострому періоді ГС, якщо захворювання протікає в легкій або среднетяжелой формі, медикаментозна терапія, як правило, не проводиться. Рекомендуються дотримання режиму, дієти (стіл № 5), дезинтоксикационная терапія у вигляді дробового рясного питва або внутрішньовенних инфузий. При гиперферментемии понад 6 мес пацієнтів госпіталізують повторно. У залежності від даних, отриманих при пункционной биопсии печінці, вирішують питання про доцільність противовирусной терапії. Призначають препарати интерферонового ряду (в основному препарати рекомбинантного альфа-2-интерферона) в дозі 1000000-6000 000. ME 3 разу в тиждень протягом 6-18 міс. Біля 10% хворих резистентны до терапії интерфероном, стійкий ефект спостерігається тільки у 25% хворих. У зв'язку з цим в останні роки вивчається терапевтична ефективність комбінованої терапії альфа-2-интерфероном і рибавирином (виразол), якою, можливо, підвищить відсоток стабільних позитивних результатів. Крім того, використовують поєднання интерфероновых препаратів з иммуностимуляторами. Критеріями ефективності терапії є динаміка рівня АлАТ, наявність РНК HCV, динаміка морфологічних змін в печінці. Успіх терапії препаратами интерферонового ряду, мабуть, залежить від варіанту генотипа вірусу, которьм інфікований хворою, і від давності захворювання. Ряд дослідників вважають, що починати терапію интерфероном необхідно як можна раніше, в желтушном періоді ОВГ, і провести її не менше за 12 міс.

Профілактика. Заходи щодо попередження ГС такі ж, як і при інших парентеральных гепатитах. Очікується, що тестування донорської крові на наявність антитіл до HCV дозволить істотно знизити захворюваність ГС. Розробка вакцини проти ГС знаходиться на початковому етапі.
Аналіз господарської діяльності
ВСТУП У будь-якій галузі наукових знань і сфері людської діяльності не можливо обійтися без аналізу - синтезу. Але особливо аналіз необхідний в економіці, так як успішний розвиток економіки залежить від усього суміжного і навколишнього (політики, соціології, культури, екології і т.д.) Аналіз

Аналіз господарської діяльності
Зміст Введення 1. Аналіз валюти та структури балансу 2. Загальний аналіз джерел коштів підприємства 3. Аналіз власних джерел 4. Аналіз позикових коштів господарюючого суб'єкта 5. Загальний аналіз розміщення коштів підприємства 6. Аналіз необоротних активів підприємства 7. Аналіз поточних активів

Аналіз господарської діяльності
Практична частина. Завдання 1. Провести горизонтальний аналіз фінансових результатів діяльності підприємства за наступними даними і зробити висновок: Показники Минулий рік, тис. руб. Звітний рік, тис. руб. Відхилення від минулого року (+, -) тис.руб. у% А 1 2 3 4 Виручка від продажів

Аналіз господарсько-правової діяльності ВАТ "Комінтерн"
ВВЕДЕННЯ Я, Іванова Ольга Іванівна, студентка 3-го курсу Гомельського державного університету імені Ф. Скоріни в період з 28 травня 2010 року по 20 червня 2010 року проходила учбово-ознайомлювальну господарсько-правову практику в ВАТ «Комінтерн» м. Гомеля. Мета практики перебувала в отриманні

Аналіз формування та використання прибутку підприємства на прикладі БКУТП Оптова база "Бакалія"
Зміст: Введение... 3 1. Прибуток як кінцевий результат діяльності підприємства ... 5 1.1 Поняття і види прибутку ... ... 5 1.2 Методика аналізу розподілу чистого прибутку ... 12 1.3 Розрахунок резервів збільшення прибутку ... ... 12 2. Аналіз прибутку БКУТП Оптова база «Бакалія» ... 15 2.1

Вірусний гипатит С
Вступ Вірусні гепатити займають одне з перших місць в інфекційній патології людини, після грипу і респіраторних вірусних захворювань. По своїй величині соціально-економічного збитку та медичній значимості вірусні гепатити займають ведуче місце в інфекційній патології України та інших країн.

Вікові аспекти імунологічної дизрегуляції при неповній глобальній ішемії мозку в самців-щурів
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ДЕРЖАВНИЙ ВИЩИЙ НАВЧАЛЬНИЙ ЗАКЛАД "ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО" САЩУК МИКОЛА МИКОЛАЙОВИЧ УДК 616.8315 - 005.1/ - 053 ВІКОВІ АСПЕКТИ ІМУНОЛОГІЧНОЇ ДИЗРЕГУЛЯЦІЇ ПРИ НЕПОВНІЙ ГЛОБАЛЬНІЙ ІШЕМІЇ МОЗКУ

© 2014-2022  8ref.com - українські реферати