Головна
Банківська справа  |  БЖД  |  Біографії  |  Біологія  |  Біохімія  |  Ботаніка та с/г  |  Будівництво  |  Військова кафедра  |  Географія  |  Геологія  |  Екологія  |  Економіка  |  Етика  |  Журналістика  |  Історія техніки  |  Історія  |  Комунікації  |  Кулінарія  |  Культурологія  |  Література  |  Маркетинг  |  Математика  |  Медицина  |  Менеджмент  |  Мистецтво  |  Моделювання  |  Музика  |  Наука і техніка  |  Педагогіка  |  Підприємництво  |  Політекономія  |  Промисловість  |  Психологія, педагогіка  |  Психологія  |  Радіоелектроніка  |  Реклама  |  Релігія  |  Різне  |  Сексологія  |  Соціологія  |  Спорт  |  Технологія  |  Транспорт  |  Фізика  |  Філософія  |  Фінанси  |  Фінансові науки  |  Хімія

Вплив дипривана на загальний стан пацієнта при впливі анестезії - Медицина, здоров'я

ВПЛИВ ДИПРИВАНА НА ЗАГАЛЬНИЙ СТАН ПАЦІЄНТА ПРИ ВПЛИВІ АНЕСТЕЗІЇ

1 ВПЛИВ НА КОРОНАРНУ ЦИРКУЛЯЦІЮ І МЕТАБОЛІЗМ МІОКАРДА

Вплив дипривана на коронарну кровоток був досліджений методом "вимивання" аргону Stephan І et al. Індукція в анестезію у пацієнтів з важкою ішемічною хворобою серця, які отримували бета- блокаторы або блокаторы кальцієвих каналів, проводилася диприваном (2мг/ кг) і надалі підтримувалася постійної инфузией препарата з швидкістю 12 мг/кг/година. Фентанил (10 мкг/кг) вводився до стернотомии. Під час підтримки анестезії без хірургічної стимуляції відмічене зниження споживання кисня міокардом на 31%, яке супроводилося пониженням миокардиального кровотока на 26%. Захват глюкози міокардом меншав на 64%. У час стернотомии миокардиальный кровоток і споживання міокардом кисня зростало до початкового рівня. Підвищення було прямо пропорційним підвищенню артеріального тиску. Продукція лактата відмічена у 1 хворого з 12 в цей період.

У немолодих пацієнтів без ознак серцевої недостатності або ішемії споживання кисня міокардом і кровоток знижувалися під час анестезії диприваном (1.5 мг/кг). Продукція лактата міокардом при цьому не виявлена, не виявлені і інші ознаки ішемії міокарда (вимірювався тиск заклинення в легеневих капілярах і ЭКГ)

В аналогічній роботі Vermeyen KM et al. не виявлено ознак ішемії міокарда у пацієнтів із задовільною функцією микарда під час операцій аорто-коронарного шунтування. Анестезія диприваном зв'язується зі зниженням скоротності міокарда і вазодилятацией периферичного судинного русла. Кровоток в коронарному синусі, середній коронарний судинний опір, споживання кисня міокардом і екстракція лактата міокардом залишалися незмінними під час операції аорто- коронарного шунтування. При анестезії диприваном регіональний і глобальний коронарний кровоток, а також споживання кисня міокардом і екстракція лактата чітко взаємопов'язані і добре поддерживаются.2 ВПЛИВ НА МЕТАБОЛІЗМ МОЗКУ І МОЗКОВУ КРОВОТОК Діпріван знижує мозкову кровоток. На мавпах було встановлено, що мозковий кровоток знижувався прямо пропорціонально дозі препарата. Инфузия з швидкістю 3, 6 і 12 мг/кг/година знижувала мозкову кровоток на 7, 28 і 39% відповідно. Доза в 12 мг/кг/година крім зниження мозкового кровотока знижувала споживання кисня на 22%, а інтенсивність метаболізму глюкози на 36%. Потрібно особливо підкреслити, що ауторегуляция мозкового кровотока у відповідь на зміну артеріального тиск, при цьому не страждала.

Диприван знижує внутрішньочерепний тиск. Проведені дослідження продемонстрували, що єдина доза дипривана (1 мг/кг і 2 мг/кг) знижувала внутрішньочерепний тиск і перфузию мозку у пацієнтів з ізольованим краниоцере-бральным пошкодженням, без свідомості, легких, що знаходилися на штучній вентиляції. Аналогічні дані отримані і під час нейрохірургічних операцій. У нейрохірургічних пацієнтів (в свідомості, без травми) виявлене дозозависимое зниження внутрішньочерепного тиску. Через 1 хвилину після єдиної іңекции 0.35, 0.8 або 2.5 мг/кг внутрішньочерепний тиск знижувався на 21%, 31% і 46% відповідно. Доза 2.5 мг/кг супроводилася 20% сниженый дозозависимый ефект спостерігався при инфузии дипривана у всіх випадках, коли забезпечувалася перфузия мозку зі середнім артеріальним тиском вище за 70 мм рт ст.

Потрібно відмітити, що внутрішньочерепний тиск знижувався в більшій мірі у пацієнтом з підвищеним початковим тиском. Дослідження Ravussin Р et al. виявили, що при анестезії диприваном тиск СМЖ знижувався на 22% у пацієнтів з початкове тиском нижче за 15 mm Hg і на 46% у хворих, початковий тиск яких був вище за 15 mm Hg.

Диприван не надає впливу на реактивність мозку у відповідь на СО2. Дослідження були проведені до введення дипривана (2 мг/кг) і під час инфузии високої підтримуючої дози (12 мг/кг/година) в умовах нормо -, гипер- і гиповентиляции. При нормо- вентиляції зниження мозкового перфузионного тиску було аналогічне зниженню середнього артеріального тиску (-25%), при цьому мозковий кровоток залишався в межах ауторегуляции. Зниження споживання кисня мозком (-36%) зв'язувалося з аналогічним зниженням нейрональной активності на ЭЭГ і супроводилося зниженням мозкового кровотока (-51%) і підвищенням опору судин мозку (+55%). Реактивність на СО2 повністю зберігалася, а зміни в концентрації глюкози або лактата не виявлені при анестезії диприваном.3 ВПЛИВ НА ДИХАННЯ

Диприван пригноблює самостійне дихання і часто викликає апноэ, тому підтримка проходимість повітряних шляхів, допоміжна або штучна вентиляція і кисень обов'язкові навіть при проведенні короткострокових операцій. Ускладнення з боку системи дихання частіше спостерігаються у хворих з компрометиро-ванними органами залежності від дози і довшає попередньої оксигенацией хворого 100% киснем перед індукцією в анестезію і попереднім введенням опиатов. Goodman детально досліджував вплив дипривана на у 14 здорових пацієнтів. Премедикация не проводилася, (операції проводилися в умовах регіональної блокади). Пацієнти дихали 100% киснем. Після індукції в анестезію диприваном (2.5 мг/кг) відмічене зниження дихального об'єму, тахипноэ, і зниження співвідношення часу вдиху до загального дихального циклу. Пониження дихального об'єму продовжувалося максимально 30 секунд і далі приводило до розвитку апноэ у 11 з 14 хворих. У часі апноэ, який тривав приблизно 60 секунд, пацієнти вентилювалися штучно. Після відновлення дихання, дихальний об'єм повертався до початкового. Потрібно відмітити, що інтенсивність і тривалість депресії дихання пропорційна дозі дипривана. Инфузия з швидкістю 12 мг/кг/година веде до більш вираженого зниження дихального об'єму в порівнянні з швидкістю инфузии з 6 мг/кг/година. Дихальна відповідь на вуглекислий газ також придушувалася диприваном і була більш виражений при підвищенні дози.

Проведене порівняльне дослідження дипривана (2.5 мг/кг) і тиопентона (4 мг/кг) на функцію дихання під час індукції в анестезію у хворих, що отримали премедикацию. Обидва препарати у вказаних дозах викликали аналогічну депресію дихання, що виявлялося зниженням дихального об'єму і частоти дыхания.4 АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ФУНКЦІЇ ДИПРИВАНА

Диприван фармакологічно сумісний з медикаменти, що використовуються для премедикации: бензодиазепином, опиатами і антихолинергическими препаратами. Вплив премедикации на анестезію диприваном добре досліджений. Redfern з соавт, досліджували ефект премедикации на дозу дипривана, необхідну для індукції. Пацієнти, що отримали в якості премедикации лоразепам (1мг) або папаверетум (10мг) в поєднанні з гиосцином (hyoscine) (0.2 мг) потребували меншої дози для індукції в анестезію (100 мг проти 126 мг у хворих без премедикации). Під час індукції у хворих, що отримали премедикацию, відмічалися такі ж коливання артеріального тиску і частоти серцевих скорочень. Не виявлено відмінності в групах і по частоті апноэ, що відмічається під час індукції в наркоз. Премедикация не надавала впливу на час індукції в анестезію і частоту побічних дій. Премедикация фентанилом (100 мкг) знижувала дозу дипривана для з 2,26 мг/кг до 1,98 мг/кг (р<0,05), при цьому відмічалося більш виражене зниження артеріального тиску.

При введенні дипривана в периферичні деякі пацієнти відчувають біль в місці іңекции. Частота цього ускладнення може бути знижена шляхом введення дипривана у великі вени і/або змішування препарата з лидокаином таким чином: диприван потрібно змішати з 0.5% розчином лидокаина (без консерванта) безпосередньо перед введенням. Потрібно змішати 20 частин дипривана з 1 частиною лидокаина.

Широке поширення отримала анестезія з використанням ларингеальной маски, особливо при короткострокових планових операціях. Поєднання ларингеальной маски з анестезією диприваном здається, особливо доцільним в зв'язку з вираженим зниженням реактивності глоточных і гортанних рецептивных полів даним препаратом]. Потрібно помітити, що нам вдалося знайти тільки одне дослідження, що порівняло диприван (2,5 мг/кг) з тиопентоном (4 мг/кг) при використанні ларингеальной маски. При введенні ларингеальной маски кашель відмічений у 12 з 40 хворих при використанні тиопентона і у 2 з 40 при анестезії диприваном (р<0,01). Дослідники вважають, що диприван є більш прийнятним анестетиком при використання ларингеальной маски в порівнянні з тиопентоном.

Диприван використовується для підтримки анестезії при широкому колі оперативних втручань від коротких діагностичних процедур до великих, багатогодинних втручань на серці, судинах і головному мозку. Анестезія може підтримуватися повторними болюсными введениями або постійної инфузией препарата.

Дорослі. Повторні болюсные введення. Якщо обирається метод болюсного введення препарата, то дози в 25-50 мг вводяться повторно, в залежності від клініки анестезії. Переважніше короткі інтервали між введениями (5 мін).

Підтримка анестезії шляхом постійної инфузии препарата забезпечує рівну по глибині анестезію. Середня швидкість введення препарата значно коливається між пацієнтами. У дорослих доза 4-12 мг/кг/година забезпечує задовільну анестезію.

Діти. Постійна инфузия. Значні особливості фармакокинетики дипривана ведуть до підвищення дози у дітей. У більшості дітей швидкість инфузии 9-15 мг/кг/година забезпечує хорошу підтримку анестезії. У дітей 3-12 років при проведенні різних амбулаторних втручань без використання мышечных релаксантов Button з соавт, запропонували дозу 17,4 мг/кг/година при використанні мышечные релаксанты доза знижується до 13,2 мг/кг/година. Так же високі дози у дітей у віці 5,3±1 років запропоновані і Queinnec МС et al. У перші 30 мін анестезії він вводив препарат з швидкістю 18 мг/кг/година, а потім знижував дозу до 15 мг/кг/година. Однак для офтальмологических операцій достатніми виявилися більш низькі дози 11 і 12 мг/кг/година з фентанилом, а для урологических операцій - 15,6 мг/кг/година при використанні дипривана разом з 60% закису азоту. При поєднанні эпидуральной блокади з диприваном у дітей 4±2,4 року запропонована доза 9 мг/кг/година.

Сама низька доза для дітей 6+1,6 років, становила 6 мг/кг/чай і передбачає поєднання дипривана з 66% закису азоту при отоларингологических операціях.

Немолоді пацієнти. У пацієнтів старше за 55 років доза, необхідна для підтримки анестезії знижується. Дослідження, проведені Hilton Р et al. дозволили встановити кореляцію між дозою дипривана, необхідної для підтримки анестезії і віком пацієнта. Якщо для молодих пацієнтів (20-40 років) необхідна доза 10 мг/кг/година, то для хворих 65-80 років, доцільно знизити дозу до 8,6 мг/кг/година.

Для внутрішньовенних анестетиков Prys-Roberts З розробив концепцію МСИ, яка визначається як швидкість инфузии анестетика, переважна рухи у відповідь на операцію у 50% пацієнтів (ED50). МСИ є аналогом мінімальної альвеолярної концентрації (МАК) для інгаляційних анестетиков. МСИ була визначена для дипривана під час поверхневих операцій при одночасному використанні 67% закису азоту. Пацієнти отримали в якості премедикации морфин, а диприван використовувався для індукції в анестезію (2 мг/кг) і підтримку анестезії - від 2,4 до 6,48 мг/кг/година. Розріз проводився, як мінімум через 30 хвилин після індукції і стабілізації анестезії, і пацієнти були розділені на категорії що "рухалися" що і "не рухалися". МСИ (ED50) і ED95были визначені статистично (Probit analysis) і становили 3,21 мг/кг/година і 6,73 мг/кг/година відповідно. При цих швидкостях инфузии концентрація препарата в крові становила 1,67 мкг/мл (ED50) і 3,38 мкг/мл (ED95) відповідно.

У іншій роботі МСИ визначалася при тотальній внутрішньовенній анестезії (ТВА) диприваном і альфентанилом (50 мкг/кг/година) після премедикации темазепамом при поверхневих операціях. Автори встановили, що МСИ (ED50) рівна 2,5 мг/кг/година, а ED95- 4,7 мг/кг/година. Відповідні концентрації дипривана становили 1.2 мкг/мл і 4 мкг/мл.

У дітей у віці від 3 до 12 років під час анестезії диприваном з фентанилом (65 мкг/кг/година) МСИ становила 6 мг/кг/година (ED50) і 8.7 мг/кг/ч (ED95). Відповідні концентрації дипривана становили 1 мкг/мл і 2,1 мкг/мл. У ретроспективному аналізі, проведеному у 206 пацієнтів, як дорослому, так і дітей, Raftery S et al., використовуючи Probit-аналіз, для визначення дози з урахуванням віку і ваги тіла запропонував наступний алгоритм: Probit (Р) = -7,28 + 7,54 log 10 (Dose) +0,31 (Age)0,5, де Р - імовірність того, що пацієнт буде рухатися у відповідь на розріз, Dose - кінцева швидкість инфузии (мг/кг 0,75/година) Age - вік пацієнта в роках.

Вплив закису азоту на дозу дипривана досліджений Davidson JAH u Kenny GNC. Вони встановили, що додавання 67% закису азоту дозволяє знизити (ED50) з 6 мкг/мл до 4,5 мкг/мл (63). У інших роботах було встановлено, що додавання 66% закису азоту дозволяє знизити дозу дипривана з 7,2 мг/кг/година до 5,7 мг/ кг/година, а концентрація препарата в крові при цьому склала відповідно 6,3 і 5,4 мкг/кг/година.

Подальші дослідження дозволили встановити, що концентрація дипривана в крові, необхідна для проведення поверхневих операцій (2.97 мкг/мл) виявилася недостатньою для проведення великих операцій на органах брюшной порожнини. Для проведення подібних операцій була потрібен концентрація дипривана в крові 4.04 мкг/мл. Потрібно відмітити, що анестезія доповнювалася закисом азоту (70%) і меперидином. Таким чином, на дозу дипривана впливають як анальгетики, так і інтенсивність хірургічної травми.

Забезпечення концентрації, дипривана в крові, необхідній для ефективної підтримки анестезії, може бути забезпечено і при ручному режимі введення препарата. Був розроблений і запропонований ряд схем. Принциповим компонентом такої схеми є початкова навантажувальна доза, після введення, якою слідує негайна инфузия препарата для підтримки анестезії.

Herregods Let al. встановили, що болюсное введення дипривана 2 мг/кг забезпечує середню концентрація препарата в крові рівну 10,5 мкг/мл. Під час підтримки анестезії концентрація дипривана в крові знижувалася і становила 3,4-4,5 мкг/мл, однак і така концентрація забезпечила адекватну глибину анестезії. Альтернативна схема, передбачає инфузию дипривана з швидкістю 21 мг/кг/міна протягом 5 хвилин для індукції хворого в наркоз з подальшим зниженням дози до 12, а потім 6 мг/кг/година. Vandesteen А et al перевірив цей режим і підтвердив його високу ефективність в забезпеченні стабільної (приблизно 4 мкг/мл) концентрації дипривана в крові вже через 30 хвилин після початку перфузии.

Свою схему введення препарата запропонував і Roberts FL et al. Вона досить проста і цілком може бути використана в практичній роботі. Індукція досягається введенням 1 мг/кг з подальшим введенням 10 мг/кг/година. Всі пацієнти знепритомнювали протягом 1 хвилини. Дослідники відмітили, що подібне введення препарата запобігає різкому зниженню артеріального тиску, що часто спостерігається при болюсном введенні препарата. Бажана концентрація дипривана в крові (3,67 мкг/мл) досягалася протягом 2 хвилин і підтримувалася протягом всієї операції. Анестезія доповнювалася закисом азоту і фентанилом. Manara AL et al адаптував запропоновані раніше схеми для кардиохирургических хворих. Він знизив навантажувальну дозу до 0,5 мг/кг, а инфузионную швидкість - до 5,4 і 3 мг/кг/година відповідно.

Комп'ютерний контроль швидкості введення дипривана. Комп'ютерна технологія введення дипривана привертала увагу багатьох дослідників і була описана в ряді робіт. Уперше розробили і застосували подібну систему White M u Kenny GNC, ці ж автори модифікували систему для практичного застосування. Використовуючи цю систему у 33 пацієнтів (20 з яких дихали самостійно, а 13 знаходилися на ИВЛ) автори встановили, що індукція в наркоз досягалася при концентрації 3-6 мкг/мл, а адекватна анестезія забезпечувалася при концентрації 2-6 мкг/мл. Виявлена сувора відповідність між передбаченою і лабораторно певною концентрацією дипривана в крові. Автори зробили висновок, що використання цієї системи аналогічне використанню випарника для інгаляційних анестетиков при проведенні інгаляційної анестезії.

Marsh В et al. запропонували аналогічну комп'ютерну систему для дітей. У світлі більш високих потреб у дітей, автори встановили, що необхідна концентрація дипривана в крові у дітей становить 10-14 мкг/мл. Анестезія підтримувалася закисом азоту.

5 ОЦІНКА АДЕКВАТНОСТІ АНЕСТЕЗІЇ

Можливість прокидання хворого під час операції при проведенні внутрішньовенного обезболення не повинна бути вище, ніж при використанні інгаляційних анестетиков. Оцінка глибини анестезії при використанні дипривана не складніше, ніж при використанні інгаляційних анестетиков і легко виконується на основі стандартних клінічних критеріїв. У хворих зі спонтанним диханням глибина анестезії може бути оцінена на основі частоти дихання і наявності або відсутності руху хворого у відповідь на хірургічну травму. Додатковими цінними показниками є ЧСС і артеріальний тиск. Моніторування глибини анестезії у хворих на ИВЛ представляє більш складну проблему, однак, використання ЧСС, артеріального тиску в поєднанні з такими клінічними ознаками як потоотделение, слезотечение, розміри зіниці цілком досить для визначення глибини анестезії. Инфузия дипривана дозволяє уникати піків концентрації дипривана в крові, пов'язаних з болюсным підтримкою анестезії, що, безумовно, полегшує контроль за глибиною анестезії.

Підтримка анестезії за допомогою постійної инфузии дипривана забезпечує гладку, легко контрольовану глибину анестезії і стабільну гемодинамику, забезпечує хірургу хороші умови для роботи.

Практичний досвід показує, що диприван є альтернативою інгаляційним агентам для підтримки анестезії незалежно від тривалості операції.

6 ПРОБУДЖЕННЯ ПІСЛЯ АНЕСТЕЗІЇ

Однією з найбільш цікавих особливостей дипривана є пробудження після анестезії. Швидке пробудження і що особливо важливе, швидке відновлення фізичних можливостей є важливою особливістю анестезії диприваном.

Рання фаза прокидання. Хворі, оперованих в умовах відділення "одного дня", прокидалися дуже швидко. Вони відкривали очі по команді приблизно через 5 хвилин після закінчення анестезії і були спроможний назвати дату свого народження приблизно 1 хвилину опісля.

При коротких операціях O'Toole DP et al. виявили більш швидке відновлення свідомості і орієнтації після анестезії диприваном (2.5 мг/кг) в порівнянні з метогекситоном (1.5 мг/кг). При оперативних втручаннях тривалістю до 4 годин, хворі прокидалися і відповідали на команди значно раніше при використанні дипривана, а орієнтувалися - набагато раніше при використанні дипривана, чому будь-якого їх барбитуратов. De Grood PMRM et al.сравнили швидкість прокидання при індукції в наркоз диприваном, этомидатом або тиопентоном і підтримці анестезії изофлюраном і закисом азоту. Час відкривання очей і здатність відповідати на питання був самим коротким при використанні дипривана. Відмінності у величинах були статистично достовірними.Раннє пробудження при болюсном підтримці анестезії. Ряд робіт присвячені аналізу швидкості прокидання при використанні дипривана, тиопентона або метогекситона, коли вказані препарати використовувалися для підтримки анестезії у вигляді болюсов. У кожному порівняльному дослідженні з тиопентоном диприван забезпечував більш швидкий вихід з анестезії, фаза раннього відновлення після наркозу диприваном наступала значно швидше. Noble J u Ogg TW вважають, однак, що немає статистично достовірної різниці під часі відновлення між двома вказаними анестетиками. Порівняння з інгаляційними агентами. При хірургічних операціях тривалістю приблизно година диприван був використаний для індукції і подальшої підтримки анестезії шляхом болюсного введення. Пробудження після такої анестезії порівняли з анестезією тиопентон + изофлюран. Хворі прокидалися значно раніше після використання дипривана. Здатність пацієнтів виконувати інструкції і адекватну орієнтацію відмічалася через 3,3-6,5 хвилин; у випадку з комбінації " тиопентон/изофлюран" - через 7,5-15,9 хвилин (р < 0,05).

Ефект дипривана був зіставлений з комбінацією тиопентон/галотан у дітей, що зазнали стоматологічних процедур. Після анестезії диприваном пробудження відбувалося значно швидше (за 36 проти 44 хвилин; р< 0,05).
Використання низькочастотного ультразвуку та магніолазерної терапії в реабілітації хворих на остеоартроз
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ´Я УКРАЇНИ УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ Канут Мухаммад Ібрагім 616.72-007.24-085.837.3.849. 19; 615.849. 19; 615.837.3 ВИКОРИСТАННЯ НИЗЬКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКУ ТА МАГНІОЛАЗЕРНОЇ ТЕРАПІЇ В РЕАБІЛІТАЦІЇ

Використання засобів та методів лікувально-фізичної культури при лікуванні слабкої форми короткозорості (міопії)
Реферат На тему: "Використання засобів та методів лікувально-фізичної культури при лікуванні слабкої форми короткозорості (міопії)" Введення Поганий зір тепер поширеніший, чим раніше. Таке положення обумовлене, головним чином, залежністю, що посилюється,

Види рани і пошкодження черепа
Міністерство освіти Російської Федерації Пензенський Державний Університет Медичний Інститут Кафедра Травматологія Зав. кафедрою д.м.н., _ Реферат на тему: «Види рани і пошкодження черепа» Виконала: студентка V курсу _ Перевірив: к.м.н., доцент _ Пенза - 2008 План 1. Рани і поранення

Види оперативних втручань при гострих інфекційних деструкциях легких
Реферат Тема: Види оперативних втручань при гострих інфекційних деструкциях легких План: Види оперативних втручань Пневмотомія Торакостомія Перев'язка легеневої артерії Резекція легких Техніка виконання Література Види оперативних втручань методи хірургічного лікування гострих інфекційних

Види і методи лікування
1 Види лікування Охорона здоров'я нашої країни переживає важкий період реформування і переходу в амбулаторно-поликлиническом ланці на принципово нову основу - лікар загальної практики. У зв'язку з перспективою поліпшення діагностичного потенціалу поліклініки, введення в дію могутніх діагностичних

Внутрішньолікарняні інфекції
Пензенська ДЕРЖАВНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Медичний інститут Кафедра гігієни, громадського здоров'я та охорони здоров'я Внутрішньолікарняні інфекції: поняття, поширеність, шляхи і чинники передачі, фактори ризику, система профілактики Навчально-методичний посібник для студентів (VII семестр) м Пенза,

Позалікарняна нижнедолевая правобічна пневмонія
Кіровська Державна Медична Академія Кафедра дитячих хвороб Зав. кафедрою: д.м.н. професор Іллек Я. Ю. Викладач: доцент Міщенко І.Ю. Історія хвороби П.І.Б .: _ Діагноз: позалікарняна нижнедолевая правобічна пневмонія. Затяжний перебіг. Гострий двосторонній катаральний гайморит. ДН 0. Куратор:

© 2014-2022  8ref.com - українські реферати