Головна
Банківська справа  |  БЖД  |  Біографії  |  Біологія  |  Біохімія  |  Ботаніка та с/г  |  Будівництво  |  Військова кафедра  |  Географія  |  Геологія  |  Екологія  |  Економіка  |  Етика  |  Журналістика  |  Історія техніки  |  Історія  |  Комунікації  |  Кулінарія  |  Культурологія  |  Література  |  Маркетинг  |  Математика  |  Медицина  |  Менеджмент  |  Мистецтво  |  Моделювання  |  Музика  |  Наука і техніка  |  Педагогіка  |  Підприємництво  |  Політекономія  |  Промисловість  |  Психологія, педагогіка  |  Психологія  |  Радіоелектроніка  |  Реклама  |  Релігія  |  Різне  |  Сексологія  |  Соціологія  |  Спорт  |  Технологія  |  Транспорт  |  Фізика  |  Філософія  |  Фінанси  |  Фінансові науки  |  Хімія

Звуження правого предсердно-желудочкового отвору - Медицина, здоров'я

Звуження правого предсердно-желудочкового отвору

Звуження правого венозного отвору серця створює перешкоди переходу крові з предсердия в правий шлуночок. Перші відомості про стеноз отвору трехстворчатого клапана є у Морганьі, Корвізара, опис клініки цієї вади дав Дюрозье. Стеноз правого атриовентрикулярного отвору спостерігається рідше, ніж інші вади серця, але не представляє такої рідкості, як передбачали раніше. За даними клініки В. X. Василенко, стеноз трехстворчатого клапана складає біля 8% всіх випадків вад серця (І, Н. Рибкин). По А.М. Даміру, ця вада зустрічається серед інших П. з. в 6% випадків.

Етіологія

1. Природжений стеноз правого атриовентрикулярного отвору представляє значну рідкість; у вигляді зрощення вільних країв клапанів або атрофії клапанів він зустрічається разом з вадою розвитку правого шлуночка або відкритим овальним отвором (див. розділ Природжені вади серця).

2. Придбаний стеноз правого венозного отвору майже завжди має ревматичне походження і поєднується з іншими вадами серця.

3. У рідких випадках стеноз правого атриовентрикулярного отвору може наступити від освіти полипоидных і тромботических маси внаслідок септичного ендокардиту.

4. Стеноз може бути викликаний тромбами правого предсердия або шлуночка (після інфаркту міокарда).

5. У виключно рідких випадках стеноз правого венозного отвору може наступити внаслідок розвитку пухлини (первинна миксома, саркома предсердия, метастази пухлини, напр. гипернефромы).

На розкритті вмерлих з ревматичною поразкою серця стеноз правого венозного отвору зустрічається в 10-15% випадків (Сміт і Левін - на 340 випадків; Кук і Уайт-на 217). Ізольований стеноз становить 7-10% всіх випадків звуження отвору трехстворчатого клапана; так, по даним Юшара, тільки у 13 з 127 хворих був чистий стеноз, а у 110 він поєднувався з митральным стенозом; по даним Ослера і Гибсона, ізольований стеноз спостерігався в 12 випадках з 173; в 158 випадках він поєднувався з митральным вадою. Серед оперованих хворих з митральным або аортальною вадою в 11% випадків розпізнане помітне стенозирование правого атриовентрикулярного отвору. По даним Дресслера і Фішера (123 випадки), стеноз правого венозного отвору зустрічається у 6,5% хворих ендокардитом. Стеноз правого венозного отвору дуже часто комбінується з деякою мірою недостатності трехстворчатого клапана і часто поєднується зі стенозом митрального клапана; зустрічаються випадки стенозу трьох отворів - правого і лівого атриовентрикулярных і гирла аорти.

Гемодінаміка. Довжина кола правого атриовентрикулярного отвору в нормі складає в середньому 12 см; у клінічно виражених разах звуження довжина кола менше 8 см, отвір пропускає два або один палець замість трьох. При цій ваді внаслідок неповного випорожнення правого предсердия через звужений отвір і нормальної притоки крові з посагів об'єм крові в правому предсердии зростає, тиск підвищується. З підвищенням тиску в предсердии збільшується градієнт тиску, між предсердием і шлуночком, що на початку діастоли останнього сприяє прискоренню струму крові. Підвищене розтягнення мускулатуры предсердия зумовлює більш сильне його скорочення і збільшення кровотока в правий шлуночок в кінці діастоли.

Услід за розширенням предсердия розвивається його гіпертрофія (мал. 1). Ця компенсація вади правим предсердием часто недосконала, хоч іноді відмічаються настільки сильні скорочення предсердия, що тиск в ньому досягає систолического тиску в правому шлуночку або навіть перевищує його; в таких випадках на кривій венного пульсу хвиля а стає дуже високою. Середній тиск в правому предсердии, що становить в нормі біля 3 мм рт. ст., при стенозі правого венозного отвору значно підвищено. Катетеризация правого предсердия виявляє на кривій тиску при стенозі атриовентрикулярного отвору велику хвилю а, що залежить від скорочення предсердия (під час систоли шлуночка тиск в предсердии не підвищується, якщо немає недостатності трехстворчатого клапана). Середній тиск в правому предсердии підвищений і збільшується при мышечном напруженні. Градієнт тиску між правими предсердием і шлуночком під час діастоли останнього, практично не визначний в нормі, при стенозі отвору трехстворчатого клапана підвищений і збільшується при мышечном напруженні. При недостатності трехстворчатого клапана подібного збільшення градієнта тиску немає. Разом із збільшенням тиску в правому предсердии підвищується тиск у всій венозній системі, з'являється ціаноз; рано наступають застої в розширених великих посагах і особливо в печінці. Збільшена печінка і система воротной вени стають значним резервуаром крові, декілька обмежуючи підвищення венозного тиску і утворення периферичних набряків. Разом з портальною гипертензией розвивається асцит, утворення якого посилюється з розвитком серцевого фиброза печінки. Компенсація вади правим предсердием недосконала і кратковременна. З ослабленням предсердия меншає хвиля а флебограммы; коли наступає мерехтіння предсердий, компенсація стає неможливою.

При комбінації стенозу правого венозного отвору з митральным або аортальною вадою зміни гемодинамики, властиві цим вадам, можуть переважати в клінічній картині, однак при значному звуженні отвору між правим предсердием і шлуночком застої в малому колі кровообігу не бувають важкими.

Симптоматология. Тривалість існування вади рідко вдається визначити. Стеноз правого венозного отвору, як і часто супутня йому митральный вада, майже завжди має ревматичне походження; однак виражені атаки ревматизму встановлюються на основі даних анамнезу не часто, тільки в половині випадків. Мабуть, в багатьох випадках має місце висцеральная мляво поточна форма ревматизму. При чистому або переважаючому стенозі правого атриовентрикулярного отвори хворі скаржаться головним чином на тягар або болі в правому предреберье, пов'язані із збільшеною застійною печінкою, і на значну стомлюваність. По клінічній картині стеноз правого венозного отвору дуже часто схожий на виражену недостатність правого шлуночка з венозними застоями і на розлади кровообігу при здушуючому перикардиті. При комбінації стенозу правого атриовентрикулярного отвору з митральным або аортальною вадою симптоми останніх часто маскують звуження правого венозного отвору.

Об'єктивне дослідження

1. Огляд. Якщо вада розвивається в дитячому віці, то він може обумовити помітне відставання загального розвитку; при тривалому існуванні стенозу правого венозного отвору часто можна відмітити значне виснаження хворого. При огляді, крім більш або менш вираженого цианоза, нерідко з желтушным відтінком, завжди помітна пульсація шийних посагів. Звертає на себе увагу, що хворий, якщо у нього немає одночасно і вади митрального клапана або захворювання легких, порівняно спокійно лежить (на відміну від цього, при митральном стенозі спостерігається стан ортопноз). Характерні набухання і пульсація яремных посагів з дуже високою («гігантської») предсердной хвилею а, на відміну від того, що спостерігається при недостатності трехстворчатого клапана, якщо немає мерехтіння предсердий. При чистому стенозі руху передньої грудної стінки, зумовлені діяльністю серця, мало помітні; у важких випадках відмічається збільшення живота внаслідок асцита; периферичні набряки незначні або відсутні.

2. Пальпация верхушечного поштовху не представляє особливостей. Іноді на висоті вдиху виявляється диастолическое тремтіння у мечевидного паростка. Пальпация дає відчуття венной пульсації. При пальпации живота виявляється збільшена і нерідко пульсуюча печінка (якщо в ній не розвинулися цирротические зміни).

3. Перкуссия серця дозволяє виявити значне зміщення правої межі серцевої тупості, іноді до правої среднеключнчной лінії (мал. 2); печінково-серцевий кут стає тупим; праворуч від правого краю грудини в IV і V межреберьях визначається абсолютна тупість серця. Ліва межа серцевої тупості може бути не зміщена.

4. Ауськультация. Перший тон іноді може бути таким, що ляскає в області мечевидного паростка; у разі поєднання з митральным стенозом може бути ляскаючий тон митрального походження, і тоді необхідно розрізнити два джерела першого тону. Подвоєння другого тону або тону відкриття трехстворчатого клапана, мабуть, не буває. При ізольованому стенозі правого венозного отвору може прослуховуватися диастолпческий шум в нижній частині грудини, зліва і праворуч від неї, низького тону, що іноді гуркоче характеру; рідко виявляється пресистолическое посилення його. Цей диастолпческий шум може вислухуватися і на верхівці серця і помилково вважатися шумом митрального стенозу. Диастолпческий шум на трехстворчатом клапані часто відсутній або може бути настільки тихим, що здається проведеним з митрального клапана. Шум трехстворчатого клапана може посилюватися на висоті вдиху. Другий тон на легеневій артерії не акцентуирован, якщо немає одночасно митрального вади або легеневої гипертензии. Мерцательная аритмія - часте порушення ритму при важких вадах трехстворчатого клапана.

5. Пульс - без особливостей або малий; нерідко аритмічний внаслідок мерцательной аритмії.

6. Артеріальний тиск має тенденцію до зниження; пульсовое тиск - в межах норми.

7. Венозний тиск завжди підвищений, іноді значно.

8. Час кровотока «рука - мова» мало змінено, якщо стенозу не супроводять інші вади серця або декомпенсация серця.

Додаткові дослідження. 1. Рентгенологнческое дослідження. Рентгенодиагностика вад серця.

2. Ангиокардіографія. При введенні констрастної речовини через катетер в праве передсердя можна отримати відносно стійке зображення розширеного предсердия і зображення правого шлуночка, що повільно формується.

3. Електрокардіограма. При чистому стенозі відмічається високий зубець Р у II а III відведенні без ознак гіпертрофії правого шлуночка; в правому грудному відведенні зубець Р може бути двуфазным (Елліс). Описані випадки стенозу отвору трехстворчатого клапана з вузловим ритмом або атриовентрикулярной блокадою. Часто відмічається мерехтіння предсердий. При поєднанні стенозу отвору трехстворчатого клапана з митральным стенозом вісь зубцов.

4. Векгоркардиография може виявити зміни кривий предсердия.

5. Фонокардіографія. На фонокардиограмме може бути виявлений диастолический шум в області вислухування трехстворчатого клапана. При заримованому диханні на висоті вдиху диаетолический шум посилюється в протилежність шуму при митральном стенозі; подібний метод розмежування цих вад тим більше корисний, що стеноз правого венозного отвору часто поєднується з митральным стенозом.

6. Кардіограма при стенозі правого атриовентрикулярного отвору мало змінена.

7. Сфигмограмма - без особливостей.

8. Флебограмма. При чистому стенозі і збереженні синусового ритму крива венного пульсу виявляє високу предсердную хвилю а; так, в 5 з 11 випадків хвиля а була гігантською. Різко виражений предсердный венный пульс - цінна діагностична

ознака; схожа форма флебограммы може бути при синдромі Лю-тамбаше. При відсутності венозного застою хвиля а виявляється тільки на яремных посагах може бути відсутнім. Велика хвиля а не має серйозного діагностичного значення, т. до. виявляється в у хворих з недостатністю серця і високим тиском в правому предсердии і При легеневому серці. Якщо стеноз трехстворчатого клапана поєднується з деякою мірою його недостатності, то на флебограмме з'являється типове плато, але, на відміну від чистої недостатності трехстворчатого клапана, плато пізнього типу. Іноді відмічається двійчаста пульсація яремных посагів: одна хвиля - пресистолическая, інша - відповідна систолі шлуночка; така пульсація буває при поєднанні стенозу і недостатності трехстворчатого клапана або при великому застої в правому предсердии. При бимануальной пальпации можна виявити пульсацію печінки пресистолического типу; характер пульсації уточнюється при графічному записі печінкового пульсу. Пресистолическая пульсація печінки при стенозі трехстворчатого клапана або високому диастолическом тиску в правому шлуночку, що утрудняє рух крові з предсердия в шлуночок, зумовлена швидким підвищенням тиску в правому предсердии, що передається в порожнисту вену і печінку.

9. Баллистокардиограмма при стенозі трехстворчатого клапана вивчена недостатньо.

10. Фази систоли при ізольованому стенозі правого венозного отвору ще не вивчені.

11. Электрокимограф і я. На электрокимограмме краї правого предсердия може виявитися систолическое плато.

12. Кардіоманометрія. У правому предсердии тиск високий, однак під час систоли воно не збільшується; середній тиск підіймається до 10 і навіть 22° рт. ст. (Мюллер). У правому шлуночку тиск нормальний або низький. Крива тиску в правому предсердии дозволяє виявити дуже високу хвилю а від скорочення предсердия; в цей момент тиск, якщо немає мерехтіння предсердий, може досягати 30 - 35 мм рт. ст. (Перлов, Гарвей), тобто систолического тиску в правому шлуночку; систолическое спадение кривої уповільнене. Градієнт тиску між правим предсердием і шлуночком підвищений (Ю.С. Петросян, А.Д. Левант і інш.)

Клінічні форми. Ізольована форма стенозу отвору трехстворчатого клапана характеризується виразними ознаками цієї вади і порівняно задовільним станом хворого, незважаючи на ранній розвиток венозних застоїв, головним чином в печінці. Клінічні вияви стенозу, що поєднується з поразнением інших клапанів серця, часто бувають затушовані симптомами вади -клапанів лівого шлуночка; комбінація стенозу правого і лівого атриовентрикулярных отворів, мабуть, сприяє в зв'язку з малим хвилинним об'ємом і меншим легеневим застоєм більш спокійному вияву митрального стенозу (Уайт). У разах стенозу трьох отворів (аортального, митрального і трикуспидальлого) можливо тривале відносно задовільне існування в умовах зниженого хвилинного об'єму і без різко виражених застоїв як в малому, так і великому колі кровообігу, але з обмеженою активністю хворого (В. X. Василенко). Не виключається можливість розвитку відносного стенозу отвору трехстворчатого клапана при великому розширенні правого шлуночка у разах хронічного легеневого серця; при цій формі вади фонокардиография може виявити диастолический шум трехстворчатого клапана (Луїсада).

Течія. Ізольована форма стенозу отвору трехстворчатого клапана при хорошій компенсації вади правим предсердием може мати тривалу спокійну течію, причому характерним є достатня активність хворого, незважаючи на застійний ціаноз і навіть наявність асцита; венозні застої у цих хворих механічного походження, по типу здушуючого перикардиту. З ослабленням правого предсердия і появою мерцательной аритмії застої у великому колі збільшуються, і загальний стан хворого прогресивно гіршає. Течія хвороби при комбінованих вадах визначається головним чином поразками клапанного апарату лівого серця і станом міокарда; у таких хворих, як правило, при значному цианозе і застоях задишка буває помірної. Тривалий венозний застій веде до розвитку цирозу печінки і асцита.

Ускладнення. Виникнення мерцательной аритмії виключає можливість компенсації вади правим предсердием. До числа важких ускладнень відносяться утворення тромбів в правому предсердии і легеневі эмболии. Рідко спостерігається розвиток повторного септичного ендокардиту; в окремих випадках виникає аневризма правого предсердия. Туберкульоз легких може ускладнити течія стенозу правого венозного отвору.

Діагноз. У наст, час розпізнавання стенозу правого атриовентрикулярного отвору має велике практичне значення я зв'язки з можливістю оперативного лікування. При ізольованому стенозі вирішальне значення для діагнозу мають: висока предсердная хвиля венного пульсу, збільшення правого предсердия, нормальні розміри правого шлуночка, помітне збільшення печінки, диастолический шум на трехстворчатом клапані. При поєднанні цієї вади з іншими розпізнавання його стає скрутним головним чином тому, що недостатньо ретельно вивчають ознаки стенозу правого атриовентрикулярного отвору.

Діагностика звуження правого венозного отвору до останнього часу була вельми незадовільною; вада залишалася нерозпізнаною в більшості випадків. Іноді через декілька років після митральной комиссуротомии в зв'язку з не розпізнаним своєчасно стенозом отвору трехстворчатого клапана доводиться проводити трикуспидальную комиссуротомию. Для оцінки ознак, що виявляються в правій парастернальной зоні, необхідний самий ретельний клінічний аналіз. Для уточнення діагнозу показана катетеризация з реєстрацією тиску в правому предсердии і шлуночку; характерна ознака стенозу - високий градієнт тиску між предсердием і шлуночком.

З точки зору диференціальної діагностики потрібно виключити можливість наступних захворювань: эксеудативный перикардит, недостатність трехстворчатого клапана, незаращенное овальний отвір, цироз печінки.
Травми зубів і альвеолярного паростка
ТРАВМИ ЗУБІВ І АЛЬВЕОЛЯРНОГО ПАРОСТКА Реферат План. 1. Класифікації травматичних пошкоджень зубів. 2. Удар зуба. 3. Вивихи зубів. 4. Переломи зубів. 5. Переломи альвеолярних паростків. Травма зуба - це порушення анатомічної цілості зуба або навколишніх його тканин, із зміною положення зуба

Пасіонарна теорія і реклама
Євген Сосунов У цій статті мова піде про можливість застосування в рекламі пасіонарної теорії етногенезу, сформульованої в кінці ХХ століття Л. Н. Гумільовим, нашим з вами сучасником і співвітчизником. На заході про це не знають практично нічого, принаймні, зовсім не використовують ні в

Травма таза
Міністерство освіти Російської Федерації Пензенський Державний Університет Медичний Інститут Кафедра Травматологія Зав. кафедрою д.м.н., - Реферат на тему: «Травма таза» Виконала: студентка V курсу - - Перевірив: к.м.н., доцент - Пенза 2008 План Введення 1. Анатомія 2. Клінічна оцінка

Травма кисті
Міністерство освіти Російської Федерації Пензенський Державний Університет Медичний Інститут Кафедра Травматологія Зав. кафедрою д.м.н., - Реферат на тему: «Травма кисті» Виконала: студентка V курсу - - Перевірив: к.м.н., доцент - Пенза 2008 План 1. Пошкодження кісток і суглобів кисті

Травма гомілки
Міністерство освіти Російської Федерації Пензенський Державний Університет Медичний Інститут Кафедра Травматологія Зав. кафедрою д.м.н., - Реферат на тему: «Травма гомілки» Виконала: студентка V курсу - - Перевірив: к.м.н., доцент - Пенза 2008 План I. Травма гомілки 1. Анатомія 2.

Ла Саль, Рене Робер Кавелье
Робер Кавелье Ла Саль, Рене Робер Кавелье (La Salle, Rene Robert Cavelier) (1643-1687), французький дослідник Північної Америки. Народився в Руані 22 листопада 1643. Навчався в єзуїтському коледжі. Одержимий прагненням до відкриття нових земель, в 1666 слідом за своїм братом, який був

Токсикоз у дітей
Міністерство освіти Російської Федерації Пензенський Державний Університет Медичний Інститут Кафедра Неврології Реферат на тему: "Токсикоз у дітей" Пенза 2008 План Введення 1. Нейротоксикоз 2. Токсикоз з интенстинальным синдромом Література Введення Токсикоз розвивається у дітей (особливо раннього

© 2014-2022  8ref.com - українські реферати