Головна
Банківська справа  |  БЖД  |  Біографії  |  Біологія  |  Біохімія  |  Ботаніка та с/г  |  Будівництво  |  Військова кафедра  |  Географія  |  Геологія  |  Екологія  |  Економіка  |  Етика  |  Журналістика  |  Історія техніки  |  Історія  |  Комунікації  |  Кулінарія  |  Культурологія  |  Література  |  Маркетинг  |  Математика  |  Медицина  |  Менеджмент  |  Мистецтво  |  Моделювання  |  Музика  |  Наука і техніка  |  Педагогіка  |  Підприємництво  |  Політекономія  |  Промисловість  |  Психологія, педагогіка  |  Психологія  |  Радіоелектроніка  |  Реклама  |  Релігія  |  Різне  |  Сексологія  |  Соціологія  |  Спорт  |  Технологія  |  Транспорт  |  Фізика  |  Філософія  |  Фінанси  |  Фінансові науки  |  Хімія

Сорбционние методи экстракорпоральной інтоксикації - Медицина, здоров'я

Міністерство освіти Російської Федерації

Пензенський Державний Університет

Медичний Інститут

Кафедра Терапії

Зав. кафедрою д.м.н., ___

Реферат

на тему:

Сорбционные методи экстракорпоральной інтоксикації

Виконала: студентка V курсу ___

Перевірив: к.м.н., доцент ___

Пенза

2008

План

Введення

1. Гемосорбция

2. Лімфосорбция

3. Гемофильтрация

Література

Введення

Завдяки відносній простоті таких методів, високій мірі видобування з рідкої середи мікробних токсинів, высокомолекулярных субстанцій і навіть мікробних тіл ще недавно, в 70-80-х роках, в нашій країні сорбционые методи детоксикации ставили у розділ кута в програмах лікування хворих з гострими эндотоксикозами. Принципово экстракорпоральные сорбционные методи працюють по одній схемі: через сорбирующее пристрій (массообменник), розташований экстракорпорально, протікає кров хворого або компонент крові, рідше інша тканинна рідина (лімфа, ликвор), самопливом або за допомогою пристрою, що забезпечує циркуляцію сорбата в перфузионном контурі. Рідше за сорбцию тканинної рідини або компонента крові проводять за межами організму хворого дискретно, модифікуючи їх по сорбционной технології в сприятливому для даного хворого напрямі. Найбільше поширення отримала гемоперфузия через сорбент або гемосорбция.

1. Гемосорбция

У залежності від розташування массообменника з сорбентом (сорбционной колонки) в перфузионном контурі по відношенню до кровоносної системи хворого розрізнюють наступні варіанти його підключення: а) віно-венозний, віно-артеріальний (аортальний), рідше артерио-венозный - огорожа з однієї судини, повернення сорбированной крові в іншій; б) маятникоподібний або одноигольный, коли огорожа крові і повернення через сорбционную колонку проводиться дискретно; в) порто-кавальный, віно-портальний, лимфо-венозний, для виконання яких потрібно спеціальне хірургічне втручання - реканализация пупкової вени або канюлирование грудного лімфатичного протоку.

При артериовенозном варіанті підключення перфузионного контура з сорбционной колонкою можливе проведення ГС самопливом. У всіх інших варіантах примусове переміщення крові через массообменник досягається використанням різноманітних пристроїв (від самих простих роликових насосів типу АТ-1, АТ-2, АТ -196, «Унірола» до складних перфузионных апаратів навіть з компъютерной регуляцией режиму перфузии - УАГ-01, УЭГ-1, АГСП-01, «Гемосорб» і інш.).

Ядром гемосорбции, як і інших сорбционных методів экстракорпоральной детоксикации, вважається проблема сорбентов. Незважаючи на досить значний період розробки цієї проблеми в клініці, дві основні задачі не отримали поки остаточного рішення: необхідна селективность сорбционного ефекту і достатня сумісність сорбента з кров'ю, що дозволяє уникати пошкодження її кліток.

Ідеалом розв'язання такої проблеми потрібно вважати створення набору селективных сорбентов, які дозволяють направлено скорригировать склад циркулюючої крові в будь-якій екстремальній ситуації. Реальність такого розв'язання проблеми селективности засновується на успіхах впровадження в клінічну практику ионообменных смол, що виборче видаляють з крові іони калію, амоній, билирубин і інші неспецифічні речовини, коли вони стають эндотоксинами. Певною селективностью володіє гемосорбент «Овосорб», що виготовляється з білка утячий яйця, який направлено витягує з крові і плазми активні протеазы, в тому числі і панкреатический трипсин. Частіше за все метод ГС заснований на використанні неспецифічних сорбентов, до яких на практиці відносять активоване вугілля і карбониты (СКН, СКТ-6А, СУГС, СУМС-1, ФАС, УВГ), а також ионообменные смоли. У дії гемосорбентов такого типу на кров або іншу біологічну рідину реалізовані механізми фізичної і хімічної сорбции.

Для фізичної сорбции, властивої активованому вугіллю, відбувається фіксація циркулюючих в крові субстанцій в порах сорбента, при цьому молекула сорбируемого речовини (сорбата) на зазнає структурних змін, Для швидкості сорции має значення кількість і величину пір: розрізнюють микропоры радіусом 1,6-4,5 нм, мезопоры (радіусом 5-100 нм) і макропоры. Активність сорбционных процесів, крім пористості, багато в чому залежить від хімічної природи гемосорбента і электрофизических властивостей його поверхні. При хімічної сорбции, характерної для ионнообменных смол, утворяться хімічні зв'язки між молекулами сорбата і активними хімічними групами на поверхні сорбента.

Одночасно в проблемі гемосорбентов необхідне рішення і другої задачі - досягнення сумісності сорбентов з циркулюючий через массообменник кров'ю. Більшість неспецифічних сорбентов в тій або інакшій мірі агресивні по відношенню до формених елемента крові (що примушує застосовувати гепаринизацию) і «сліпі» до сорбируемым речовин Одночасно з эндотоксинами можуть сорбироваться вітаміни, гормони і навіть розчинений в крові кисень.

Шлях подолання клітинної агресивності гемосорбентов - застосування таких умов перфузии, при яких виключається зіткнення формених елементів крові з сорбентом. Одне з таких принципових рішень - плазмосорбция. Найбільш просто її виконання вирішується при поєднанні апаратного плазмафереза з сорбцией відділеної плазми і подальшої реинфузией її з еритроцитами, що повертаються. Такий підхід дозволяє значно розширити сеансовий детоксикационный ефект лікувального плазмафереза. Оптимальним рішенням при важких эндотоксикозах є початкова плазмосорбция об'ємом приблизно на 1,5-2.0 л, що чітко забезпечує зниження токсичности плазми крові. Подальший плазмаферез видаляє вже эндотоксины, які поступили з интерстиция. Загалом така процедура зменшує витрату серед на відшкодування эксфузированной плазми при високій ефективності детоксикации.

Основні особливості методики ГС можна сформулювати таким чином. Доступ до судинної системи повинен бути досить надійним, щоб забезпечувати постійну огорожу і повернення крові з циркуляцією через массообменник. Бажано використати катетеризацию центральних посагів, хоч в ряді випадків можливе повне або часткове проведення ГС на периферичних посагах. Максимально адекватною є огорожа з нижньої порожнистої вени (катетеризация через стегнову вену) і повернення сорбированной крові в катетеризированную досить товстим катетером верхню порожнисту вену. При циркуляторной гиподинамии, пов'язаній з важким эндотоксикозом, виправдане використання для ГС віна-аортального контура, що поряд з детоксикацией сприяє розвантаженню малого кола кровообігу і стабілізації коронарного кровотока за рахунок створення перфузионного подпора в аорті. У окремих випадках эндотоксикоза (наприклад, печінкового походження) обгрунтовано використовують повернення детоксицированной крові через печінку, використовуючи венопортальный доступ.

Звичайна швидкість ГС у дорослого пацієнта - 60-120 мл/міна. На неї впливає тип сорбента і вираженість гемодинамических розладів на момент проведення гемоперфузии. Тривалість процедури - 1-2 ч, рідше більше, що визначається динамікою токсинемии. Принаймні, у хірургічних хворих об'єм сорбированной крові за один сеанс гемокоррекции повинен складати не міні 2,5-3 ОЦК. Іноді на фоні тромбофилии і порушень в системі РАСК поєднують ГС з попереднім введенням активних дезагрегантов (асписол, ацелизин, ибустрин) або антиоксидантов, наприклад, олифена. Після тривалого сеансу ГС (частіше в кінці нього) виправдане проведення гемотрансфузии в об'ємі, відповідному об'єму заповнення перфузионного контура або дещо більшому. Проте, незважаючи на значну по дозі гепаринизацию, вдаватися до инактивации гепарина протаминсульфатом при завершенні ГС доводиться не завжди. Виключення складають критичні ситуації з нестійким гемостазом, наприклад, при эрозивном поразці шлунка і кишки.

Лікувальна дія ГС у випадках гострого эндотоксикоза є багатоплановою і складається з ряду прямих і опосередкованих механізмів. Основним механізмом детоксикационного дії вважається пряма элиминация эндотоксинов з циркулюючої крові. Важливо, що при вираженій активації ПІДЛОГА саме ГС дозволяє видалити з плазми кров що утворюється в ході нього токсичні продукти, припинити наростання вільно радикального окислення липидов, як вияву повторної аутоагрессии, і тим самим сприяти швидкому зниженню тягаря эндотоксикоза. Крім того, в результаті ГС поліпшується микроциркуляция і реологические властивості крові, що разом із зменшенням вираженість тканинної гипоксии веде до переходу эндотоксинов, депонованих в тканинах і на клітках (в тому числі і на еритроцитах) в плазму. Це не виключає несприятливих впливів даної процедури на організм хворого.

Специфічні ускладнення ГС потрібно розділити на дві основні групи. Перша група - це технічні ускладнення у час гемоперфузии (тромбоз сорбционной колонки або так зване «спікання сорбента», розрив перфузионного контура в зв'язку з неконтрольованим підвищенням перфузионного тиску). Друга група - це ускладнення, пов'язані з реакціями організму хворого на сам процес ГС. Якщо технічні ускладнення утрудняють або унеможливлюють проведення перфузии, то другі виявляються додатковою агресією, небайдужою для хворого на тому функціональному фоні, який формує эндотоксикоз.

Причинами ознобу вважаються попадання в кров хворого пирогенных речовин і тверді микрочастиц при так званому пылении сорбента, незважаючи на обов'язкові фільтри колонки (звичайно це так звана щелевидная насадка). Інша причина - дизэлектремия, наприклад, гипокальциемия. Несприятливий вплив ознобу у вигляді підвищення серцевого викиду і споживання кисня примушує застосовувати екстрені заходи. Вони не завжди обмежуються традиційним введенням кальцію глюконата або кальцію хлорида, антигистаминных коштів і навіть опиоидов, а покликані направлено придушувати мышечную тремтіння за рахунок дробового внутрішньовенного введення аминазина (по 2,5 мг) або магнію сульфату (по 0,5 г або по 2 мл официнального розчини).

Поглиблення гипоксемии і гипоксии визначається не тільки надлишковим витрачанням О2 на фоні ознобу, але і сорбцией О2 на гемосорбенте з перфузируемой крові. Особливо яскраво це ускладнення може виявлятися на фоні розладів легеневого газообміну. Крім традиційної інгаляційної оксигенотерапии бажано використати до перфузии насичення сорбента в колонці О2 під тиском в спеціальних пристроях або поєднувати ГС з малопоточной оксигенацией крові, що повертається, якщо вона проводиться на фоні критичного стану. Іноді гемоперфузию поєднують з послідовним проведенням сеансу ГБО.

Виникнення артеріальної гипотензии при ГС зв'язують як з коливаннями ОЦК або з відсутністю инфузионного супроводу процедури, так і сорбцией вазоактивных речовин і гормонів з крові. Ці реакції можуть бути відвернені предперфузионным вливанням кровезаменителей.

Гематологические наслідку ГС у вигляді зниження концентрації циркулюючих кліток зумовлені травмою формених елементів крові, що значною мірою обмежує тривалість гемоперфузии, якщо не робляться спеціальні заходи (використання активних антиагрегантов). Міра перфузионной втрати еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитов залежить від якості вибираного сорбента і точного дотримання його предперфузионной обробки: відмиття колонки, гепаринизация сорбента, із застосуванням іноді значних доз гепарина.

2. Лімфосорция

Представлену вище особливість цитоагрессивного дії сорбентов потрібно враховувати і при поєднанні зовнішнього відведення лімфи і лимфосорбцией з допомогою вугільних сорбентов і ионообменных смол, таких як КУ-2-8 (переважна сорбция амоній) або МХТИ-2 (для сорбции билирубина і амоній). Основними умовами проведення такої операції є надійне дренирование грудного лімфатичного протоку (ГЛП) і забезпечення значного дебіта лімфи - не менше за 2,5 л. Схема лимфосорбции в першому наближенні виглядає таким чином: дренирование ГЛП - досягнення стійкого лимфотока, лимфостимуляция - пропускання лімфи через сорбционную колонку - внутрішньовенна реинфузия обчищеної лімфи.

При високому лимфотоке і значному тиску в лімфатичній системі (15-17 см вод.ст.) можливо пряме проведення лимфосорбции після створення перфузионного контура: канюлированный грудний лімфатичний протік - сорбционная колонка - центральна вена. Як правило, в практиці інтенсивної терапії використовують непрямий метод лимфосорбции, пропускаючи через колонку лімфу, що збирається в инфузионную ємність з невеликою дозою гепарина (мішок, флакон) протягом певного часу із зберіганням її в умовах холодильника при +4о С. Возвращеніє обчищеної лімфи хворому відбувається поетапно, по мірі огорожі наступних порцій лімфи. Переважним шляхом повернення детоксицированной лімфи деякі дослідники вважають реканализированную пупкову вену (Стащук В.Ф., 1991), вважаючи, що саме макрофаги печінки забезпечать більш повну детоксикацию реинфузируемой лімфи. Загалом дана операція передбачає участь в лікувальному процесі хірургів, здатних виконувати як дренирование грудного лімфатичного протоку, так і канюлирование портальної системи через пупкову вену.

Методи экстракорпоральной детоксикации з моделюванням основних экскреторных механізмів. Моделювання цієї частини функціональної системи детоксикации досягається використанням мембранных технологій. Одним з перших продуктивних рішень моделюючих фізико-хімічні і структурні принципи экскреторных органів з'явилося застосування гемодиализа (ГД). Саме в цьому напрямі досягнуть і максимальний технічний прогрес: недаремно його конструктивне втілення образно називають апаратом «штучна брунька». ГД забезпечує можливість видобування з плазми крові передусім водорастворимых речовин, які можуть вважатися эндотоксическими субстанціями.

Принцип роботи будь-якого апарату ГД заснований на дифузії низкомолекулярных з'єднань по осмотическому градієнту і градієнту концентрації з экстракорпорально крові, що забирається. Кров пропускають через спеціальний пристрій - діалізатор, вмісний полупроницаемую мембрану, з іншого боку від якої протікає диализирующий розчин, в який і відбувається дифузія. За рахунок цього в процесі ГД здійснюється элиминация з крові токсичних субстанцій низької молекулярної маси за допомогою дифузії, осмоса і частково конвекції. За допомогою спеціального прийому (регуляция гідростатичного тиску в перфузионном контурі апарату) можна домагатися видалення деякої кількості ультрафильтрата плазми крові для зменшення надлишку води в організмі хворого.

Кожний апарат для ГД складається з двох основних частин, створюючих контур экстракорпоральной очищення крові: диализатора, де відбувається сам процес очищення крові, і монітора, що дозволяє контролювати і регулювати хід ГД: швидкість протікання крові і диализата, його температуру і склад, величину трансмембранного тиску і ультрафильтрации, цілісність диализирующей мембрани і ряду інших. Поза апаратом при його стаціонарному розміщенні необхідна ще одна функціональна складова - блок водоподготовки, враховуючи високу витрату води: не менше за 150 л на один сеанс ГД. У моніторах апаратів, функціонуючих в режимі на «злив диализата», є ще одна функціональна частина - блок приготування диализата з обчищеної води і концентратов по ходу проведення ГД. Можливі конструктивні рішення з регенерацією диализата, що використовується, що дозволяє використати такі апарати ГД поза стаціонаром, в надзвичайних ситуаціях.

У практиці інтенсивної терапії ГД, як вигляд активної детоксикации, частіше за все використовують для лікування эндотоксикоза, що протікає з важкими порушеннями функції бруньок. При цьому переслідується мета посилення экскреции низкомолекулярных продуктів білкового обміну і надлишку електролітів (калій, сульфати, фосфати) і в меншій мірі нормалізація кислотно-основної рівноваги. Конкретні свідчення до ГД визначаються клінічними виявами ретенционной эндогенной інтоксикації, мірою і темпом наростання азотемии, вираженість гиперкалиемии, гипергидратации, появою розладів свідомості, порушень ритму серцевих скорочень. У деяких випадках з небезпекою швидкого наростання эндогенной інтоксикації ГД використовують раніше, в так званому випереджальному режимі, що дозволяє стримати розвиток або навіть коригувати преморбидные розладу гомеостаза, створює умови для сприятливої течії тканинних обмінних процесів, прискорює регенерацію пошкодженого канальцевого епітелію бруньок.

Підключення апарату ГД до судинної системи хворого в практиці інтенсивної терапії забезпечують артерио-венозным (з допомогою шунта Скрібнера) або віном-венозним способом. У останньому варіанті може бути використана катетеризация однієї вени (звичайно верхньої порожнистої) спареним або двупросветным катетером, через коротку гілку якого кров забирають в апарат, використовуючи перфузионный насос, а через довгу гілку реинфузируют обчищену в диализаторе кров. При відсутності такого катетера може бути виконана катетеризация верхньої порожнистої вени роздільно з двох сторін або нижньої порожнистої вени роздільно двома катетерами, заведеними на різну глибину через одну стегнову вену.

Підтримка вільного струму крові в диализаторе забезпечується за рахунок загальної або так званої регионарной гепаринизации (тобто тільки крові, що поступає безпосередньо в апарат ГД). Останній варіант стабілізації переважний в ранньому послеоперационном періоді, враховуючи наявність свіжих ран у хірургічних хворих або вогнищ підвищеної кровоточивости, патогенетически пов'язаних із захворюванням або ускладненням (гострі виразки шлунково-кишкового тракту), і разом з тим дозволяє провести ГД навіть при помірних системних порушеннях гемостаза.

Агресивність ГД може розглядатися з позиції його впливу на транспорт О2 в організмі хворого і легеневий газообмін. Причин таких розладів декілька, і вони особливо виразні при ГД на стандартних мембранах і зі стандартним диализатом. До них потрібно віднести активацію комплемента крові, яка викликається целлюлезными мембранами, що виливається в паренхиматозные пошкодження зі зниженням РаО2 і підвищенням РаСО2, зменшення серцевого викиду.

У більшості пацієнтів певна кількість крові витрачається на заповнення апарату ГД, що вимагає своєчасної инфузионной підтримки до початку сеансу, під час його проведення і завершення. Тим більше що в процесі процедури, що продовжується нерідке 4 -5 ч, відбуваються безперечні втрати кліток крові, як внутрисосудистые, так і на мембрані диализатора. Гемотрансфузия по ходу ГД, особливо якщо для неї використовують компонентні середи, надає мінімальну несприятливу дію на стан і внутрішню середу такого пацієнта.

Враховуючи агресивність процедури по ходу проведення ГД необхідний не тільки функціональний контроль, але і лабораторний моніторинг стану внутрішньої середи хворого: основні електроліти і КІС крові, вміст токсичних субстанцій в крові і диализате, що дозволяє визначити ефективність виведення маркерів эндогенной інтоксикації.

Основними перевагами ГД перед іншими технологіями для лікування ОПН вважаються: а) висока ефективність детоксикации при гиперкалиемии, значної уремической інтоксикації і гиперкатаболизме; б) короткий період антикоагуляции; в) можливість збереження рухливості пацієнта між сеансами ГД.

Одночасно ця процедура детоксикации має і ряд недоліків, які стримують її застосування в ОРИТ загального типу:

- короткі періоди детоксикации (3-5 ч), за якими слідує тривалий проміжок накопичення эндотоксинов;

- обмежений об'єм заримованої рідини, що видаляється за сеанс з можливістю рецидиву синдрому гипергидатации між сеансами ГД;

- коливання плазмової концентрації лікарських засобів, що важко враховуються, вживаних у даного хворого по ходу інтенсивної терапії;

- необхідність складної апаратури, в тому числі системи водоподготовки.

Протипоказань для ГД мало, основними вважають некомпенсовані розлади гемодинамики в зв'язку з гиповолемией або порушеннями метаболізму міокарда, незупинена внутрішня кровотеча, внутрішньочерепні або внутримозговые крововиливи.

Ізольована ультрафильтрация (сухий діаліз) вважається іншою близькою ГД моделлю нефрона і, передусім, клубочковой фільтрації. У цьому разі элиминация рідкої частини крові відбувається не стільки за рахунок осмотического градієнта, стільки за рахунок високого трансмембранного тиску в мембранном массообменном пристрої. Рідка частина крові при цьому фільтрується через диализирующие мембрани, укладені в стандартні диализаторы для ГД, під тиском більше за 200-220 мм рт. ст. на фоні відносно високої перфузии (200-400 мл/міна), що перешкоджає блокуванню пір в диализирующей мембрані.

Ультрафильтрация не вимагає складної апаратури (діалізатор і надійно працюючий вакуум-отсос), але практично не може вважатися детоксикационной, а тільки чисто дегидратационной процедурою. При застосуванні максимально допустимого трансмембранного тиску, рівному 350 мм рт. ст., в контурі зі стандартним диализатором за 5 ч процедури вдається отримати максимально 6 л ультрафильтрата крові. Цього явно недостатньо для досягнення необхідного детоксикационного ефекту при вираженій эндогенной інтоксикації. У таких обставинах переважно використати массообменные пристрою з мембранами більш високою гідравлічною проникністю, так звані хайфлакс, з полиамида, полікарбонату, полисуфона або полиакрилнитрита. Завдяки цьому створюється основа для ще однієї мембранной технології, що знайшла застосування в активної детоксикации на фоні гострого эндотоксикоза, а саме для гемофильтрации.

3. Гемофільтрация

На відміну від ГД при ГФ внаслідок особливостей мембрани массообменных пристроїв, що використовуються - гемофильтров, элиминация токсичних субстанцій відбувається шляхом конвекції за рахунок виведення ультрафильтрата крові в кількості, що досягає 20-30 л за сеанс і більш. Тим самим ГФ з одного боку імітує механізм фільтрації в капсулі нефрона, з іншою, - володіє рядом істотних відмінностей від стандартного ГД. Гемофильтрация вимагає постійного відшкодування води, що втрачається по її ходу і електролітів вливанням великих кількостей збалансованих инфузионных серед (15-20 л за сеанс). При цьому при ГФ можлива тільки инфузионая корекція КІС крові. Потрібно вважати, що по ходу ГФ нарівні з канальцевой функцією бруньок моделюється і функція ниркоподібних клубочков.

Спектр речовин, що видаляються у час ГФ, багато які з яких є эндотоксинами, значно ширше, ніж при ГД, і включає речовини з ММ до 50 000 Д. Прі цьому клиренс даних субстанцій відповідає швидкості гемофильтрации. Одночасно ефективно віддаляється вода і натрій, що дозволяє забезпечувати більш ефективну дегідратацію секторів рідинних просторів, в тому числі і дегідратацію набряклої легеневої паренхимы. При досягненні негативного рідинного балансу по співвідношенню «витягнуто і влито», ГФ впливає сприятливий чином на легеневий газообмін при синдромі гострого пошкодження легких. Одночасно це є результатом видалення медіаторів системного запалення, що беруть участь в організації підвищеної проникності микрососудов.

Методом першого вибору при лікуванні важкого эндотоксикоза вважається апаратна або моторна ГФ, хоч при відповідному підборі мембрани гемофильтра можливе застосування безаппаратной процедури у вигляді безперервної артериовенозной ГФ, коли для судинного доступу катетеризируют брюшную аорту і нижню порожнисту вену. Продуктивність гемофильтра в такому випадку визначається стабільністю гемодинамики, рівнем системного ПЕКЛО. Нарівні з сеансовими варіантами ГФ у деяких разах послеоперационной і посттравматической ОПН виправдано застосування тривалою, іноді многосуточной, апаратна ГФ, яку вважають за краще провести у віні-венозному перфузионном контурі. Судинний доступ здійснюють введенням двухпросветного катетера через одну з центральних вен (стегнова, подключичная, яремная). Цим виключені ускладнення катетеризации великої артерії, необхідної для проведення постійної артериовенозной ГФ (кровотечі, тромбози, ішемії і подальші аневризмы).

Швидкість перфузии крові через гемофильтр складає при такому варіанті процедури 80-150 мл/міна і не залежить від величини системного ПЕКЛО у хворого. Однак високий об'єм рідини, що видаляється у вигляді фільтрату вимагає спеціальних рішень заповнення втрат організмом хворого рідини і електролітів у вигляді рідини, що заміняється (субституата). Виходячи з конкретних параметрів водного обміну хворого, субституат може вводитися як перед гемофильтром - предилюция, так і після нього - постдилюция. Заміняючий розчин може бути приготований зазделегідь, фабричним способом і зберігатися в мішках або готуватися по потребі.

На основі гемофильтров з высокопроницаемыми мембранами розроблена гібридна процедура, що поєднує особливості ГД і ГФ, яка отримала назву гемодиафильтрации (ГДФ). Це найбільш могутня в детоксикационном плані процедура дозволяє в повній мірі реалізувати всі три фізичних принципи очищення крові по мембранной технології - дифузію, ультрафильтрацию і конвекцію. У випадках эндотоксикозов з множинними органними поразками ГДФ може бути методом першого вибору. Відповідно, також як і при гемофильтрации, при ГДФ необхідно збалансоване з великими втратами тканинної рідини инфузионное заміщення. Розроблена в кінці 20 століття і впроваджена в клінічну практику методика ГФ і ГДФ з приготуванням заміняючих серед в самому моніторі для ГФ в режимі on line додала цій концепції детоксикации можливість широкого практичного застосування, оскільки при цьому істотно, в 2-3 рази, знижуються витрати на процедуру.

Природно, ці технічні рішення не знімають можливості використання при ОПН звичайного ГД, якщо вираженість органної неспроможності може бути співвіднесена в основному з поразкою бруньок. Однак ГФ стає методом вибору, якщо органна неспроможність захоплює принаймні два органи - легкі і бруньки. Прямим свідченням для застосування ГФ, крім поєднання глибокої структурної поразки легких і бруньок, є ОПН на фоні «синдрому малого викиду», резистентного до кардиотропной підтримки. Відомо, що істотним параметром стабілізації кровообігу є постійність осмотического тиску у позаклітинному просторі. У процесі ГФ на відміну від ГД відбувається изоосмотическое видалення рідини з організму, що перешкоджає переходу натрію через клітинну мембрану і виникненню внутрішньоклітинної гиперосмотичности. Навпаки, у час ГД через швидке зниження концентрації мочевины в крові і позаклітинному рідинному просторі відбувається істотне зниження осмотичности і швидке переміщення води всередину кліток, особливо пошкоджених, з розвитком їх гипергидратации. Цей механізм стає основою ятрогенной патології у вигляді набряку головного мозку, взятого в неподатливий простір черепа. Більш того у пацієнтів з підвищеним внутрішньочерепним тиском ГФ, як детоксикационная процедура, має безперечні переваги перед гемодиализом і навіть може бути рекомендована для купирования набряку головного мозку у пацієнтів в критичному стані.

Гемофильтрация, гемодиафильтрация, гемодиализ можуть провестися як у высокопоточном режимі (швидкість кровотока через массобменное пристрій 150-600 мл/ мін), так і в низкопоточном (швидкість кровотока 30-80 мл/міна). При цьому тривалі низкопоточные перфузии можливі як в апаратному віні-венозному, так і в безаппаратном, артериовенозном варіантах. Тривалі низкопоточные перфузии, поступаючись высокопоточным по питомій (за одиницю часу) ефективності гемокоррекции, мають ряд переваг: м'яке, поступове регулювання складу внутрішньої середи, зведення до мінімуму гемодинамических реакцій і ускладнень. З іншого боку, ці процедури важкі організаційно, вони вимагають постійної штучної гемофілії і тривалого, іноді многосуточного, залучення для обслуговування досвідченого персоналу.

Безумовно, можливості технологічної забезпеченості вітчизняної медицини не дозволяють широко використати мембранные технології як методи першого вибору в кожному стаціонарі. Іноді виникаючі проблеми доводиться вирішувати за допомогою комбінації більш простих методів экстракорпоральной гемокоррекции з прийомами, потенцирующими їх ефективність при ізольованому використанні. Особливо до цього доводиться вдаватися при эндотоксикозе, що далеко зайшов, щоб розширити детоксицирующий ефект процедури і зняти несприятливий вплив гемоперфузии. Таким варіантом, наприклад, може вважатися поєднання ультрафильтрации і гемосорбции. Це розширює можливості останній за рахунок видалення низкомолекулярных токсичних субстанцій.

Інший підхід складається у використанні сочетанной процедури - ГС і малопоточной оксигенации крові, що повертається (здійснюється через стандартний діалізатор). Це знімає несприятливий вплив неминучої сорбции О2 з венозної крові, а тому зменшує пошкодження тих органів, які використовують кисень переважно з венозної крові. Таке рішення може бути виправдане при проведенні ГС у разах гострого пошкодження легких (віно-венозний перфузионный контур) або при використанні ГС для активної детоксикации при гострій печінковій недостатності (віно-портальний перфузионный контур.

Заміщення і моделювання механізмів биотрансформации. Цей розділ активної детоксикации вважається найменше розробленим. Экстракорпоральное підключення ізольованої печінки (донорської або ксенопечени - бабуїна або свині) з метою очищення крові хворого при эндогенной інтоксикації, пов'язаній з печінковою неспроможністю (печінкова кома), виявилося тупиковим. Через 1,5-2 ч функціонування перфузионного контура, в массообменнике, в якому була ізольована печінка, наступала блокада стоку крові, викликана набряком її паренхимы. Більш перспективним потрібно вважати гемоперфузию через зрізи печінки або взвесь ізольованих гепатоцитов (ИГ), фіксованих в экстракорпоральном перфузионном контурі.

Оцінка ИГ в инкубируемых перфузионных системах показала збереження їх основних метаболічних функцій - здатності до глюкоронизации і накопиченні гликогена, синтезу мочевины і білка, доңюгации вільного билирубина протягом 8 ч і більш. Виразне «метаболічне стомлення» ИГ при стабільної темпратуре перфузата (37 З), отимальном балансі инградиентов в перфузате і високому РО2 починається десь до 12 ч перфузии.

Ефект гемоперфузии через взвесь ИГ виявляється в зниженні в крові хворого надлишкової концентрації билирубина (переважно вільної фракції), що можна пояснити його доңюгацией з глюкуроновой кислотою. Виражене зниження рівня іона калію в плазмі крові пояснюють переходом цього іона в гепатоциты і скріпленням його в процесах гликогенеза. Рівень аміаку, фенолу, олигопептидов при гемоперфузии через ИГ знижується більш значно, ніж через звичайну сорбционную колонку, що доводить їх участь в детоксикации. Разом з тим концентрація загального білка в крові таких пацієнтів не знижується, концентрація еритроцитів і тромбоцитов залишається незмінною.

Є ряд технологічних рішень відносно фіксації ИГ в массообменном пристрої. Крім того розроблена можливість в створенні незалежного від огорожі печінки джерела живих кліток для проведення детоксицирующей перфузии за рахунок створення банку кліток. Найбільш прийнятним рішенням виявилася криоконсервация ИГ в рідкому азоті на базі існуючих банків крові. Високий лікувальний ефект гемоперфузии через криоконсевированные ИГ доведений в клінічному експерименті. Це створює перспективу широкого впровадження такої процедури в клінічну практику лікування хворих з печінковою неспроможністю.

Нарівні із заміщенням механізмів биотрансформации эндотоксических субстанцій робилася спроба моделювання такої її важливої частини, як микросомальное окислення. Особливо це торкається тих эндотоксинов, які, зазнаючи окислення, можуть не тільки зменшити свою токсичность для організму хворого, але і більш легко залучатися до метаболічних процесів, що полегшують надалі звільнення організму від цих речовин. Встановлено, що це може бути реалізоване при використанні так званого непрямого електрохімічного окислення з допомогою вливаний гипохлорита натрію. Розроблені пристрої дозволяють по потребі отримувати свіжий розчин гипохлорита різних концентрацій з изотонического розчину натрію хлорида.

Передбачається, що дія такого розчину при його введенні в кров складається як в окисленні деяких субстрат, так і в подоланні білкового захисту эндотоксических коштів, що зазнають природної биотрансформации. Так, було показано, що при холемии курсове внутрішньовенне введення гипохлорита натрію в добової дозе1:10 ОЦП приводить до виразного зниження виявів эндогенной інтоксикації у найбільш важких хворих, резистентных до рутинних методів консервативного лікування і підвищує ефективність сорбционных методів детоксикации.

Инфузионному застосуванню натрію гипохлорита супроводить значна кількість побічних реакцій з розвитком, наприклад, вираженої гипокоагуляции і гипогликемии. Поступово наступила відмова від системного застосування непрямого електрохімічного окислення при збереженні підходу в формі экстракорпоральной модифікації аутоплазмы з метою її використання при повторних ДПФ або для розблокованого активних центрів препаратів людського альбумина. Таким чином, метод напрямого електрохімічного окислення помістився свою в переліку підходів для оптимізації ефекту эктракорпоральной детоксикации.

Література

1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійського д-ра мед. наук В.І.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверової, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, до. м. н. А.В.Нізового, Ю.Л.Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Івашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Учбова допомога / Під ред. В.Д. Малишева. - М.: Медіцина.- 2000.- 464 з.: ил.- Навчань. лит. Для слухачів системи последипломного образования.- ISBN 5-225-04560-Х
Судово-медична травматологія
Реферат на тему: Судово-медична травматологія К.І. Костюченко Значну частину судової медицини складає вчення про пошкодження - судова травматологія. Її значення дуже велике для судово-медичного дослідження, як живу людину, так трупа, тому що при всіх видах насильства судово-медична експертиза

Структурно-функціональна характеристика тонкої кишки
СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТОНКОЇ КИШКИ У ЛЮДЕЙ В НОРМІ ТА ПІСЛЯ ПЕРЕНЕСЕННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ Дипломна робота на здобуття освітньо-кваліфікаційного рівня "Бакалавр" Цубера Вікторія Юрівна Івано-Франківськ 2009 ЗМІСТ

Стромально-судинні дистрофії (мезенхімальні дистрофії)
Введення Стромально-судинні дистрофії відображають порушення метаболізму системи сполучної тканини. Морфологічні прояви дезорганізації сполучної тканини системного або місцевого характеру широко представлені в патології людини. Так, стромально-судинні диспротеїнози (мукоидное, фібриноїдне набухання

Будова і функції серця
План Будова і функції серця Механізм роботи серця Рух крові по судинах Артерії великого кола кровообігу Гілки аорти Гілки висхідної аорти Гілки низхідної аорти Вени великого кола кровообігу Кров'яний тиск Пульс Список літератури Будова і функції серця Серце - порожнистий мышечный орган, що

Будова і вікові зміни яєчників
Мелітопольський державний педагогічний університет Хіміко-біологічний факультет Кафедра анатомії і фізіології людини і тварин Тема: "Будова і вікові зміни яєчників" Індивідуальне науково-дослідне завдання З дисципліни: "Гістологія" Виконала студентка 14 групи Спеціальність:

Стійкі залишкові явища хронічною інтоксикації сероуглеродом
Алтайський державний медичний університет Кафедра імунологія і алергологія Зав. кафедрою: Хабаров А.С. Куратор: студентка 532 групи Рожкова О.А. ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Клінічний діагноз: Стійкі залишкові явища хронічною інтоксикації сероуглеродом. Энцефалопатия 2 міри складного генеза. Церебральна

Стенокардія
Московський Державний Медико-Стоматологічний Університет Кафедра госпітальної терапії № 2 Зав. кафедрою д.м.н. професор Теблоев К.І. Викладач к.м.н. доцент Іпатов А.І. ІСТОРІЯ ХВОРОБИ П.І.Б. _ Клінічний діагноз Основне захворювання - ІХС, стенокардія напруги III ФК, атеросклероз вінцевих

© 2014-2022  8ref.com - українські реферати