Головна
Банківська справа  |  БЖД  |  Біографії  |  Біологія  |  Біохімія  |  Ботаніка та с/г  |  Будівництво  |  Військова кафедра  |  Географія  |  Геологія  |  Екологія  |  Економіка  |  Етика  |  Журналістика  |  Історія техніки  |  Історія  |  Комунікації  |  Кулінарія  |  Культурологія  |  Література  |  Маркетинг  |  Математика  |  Медицина  |  Менеджмент  |  Мистецтво  |  Моделювання  |  Музика  |  Наука і техніка  |  Педагогіка  |  Підприємництво  |  Політекономія  |  Промисловість  |  Психологія, педагогіка  |  Психологія  |  Радіоелектроніка  |  Реклама  |  Релігія  |  Різне  |  Сексологія  |  Соціологія  |  Спорт  |  Технологія  |  Транспорт  |  Фізика  |  Філософія  |  Фінанси  |  Фінансові науки  |  Хімія

Синдром верхньої порожнистої вени і хилоторакс. Пухлини і кісти средостения - Медицина, здоров'я

БІЛОРУСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

Синдром верхньої порожнистої вени і хилоторакс. Пухлини і кісти средостения

МІНСЬК, 2009

Синдром верхньої порожнистої вени

Синдром верхньої порожнистої вени (СВПВ) являє собою порівняно поширений симитомокомплекс, який пов'язаний з гострим або поступовим порушенням кровотока у верхній порожнистій вені і регионарной венозною гипертензией верхньої половини тулуба при різних поразках средостения.

Первинний тромбоз ВПВ спостерігається рідко і пов'язаний з полицитемией, тромбофлебитом, тривалим знаходженням катетера у віні, медиастинальной інфекцією і інш.

У більшості випадків звуження або окклюзия ВПВ відбуваються внаслідок її зовнішньої компресії, инвазии і повторного тромбозу, викликаних злоякісними пухлинами. У 70-90% випадків причинами такої обструкції ВПВ є рак верхньої частки правого легкого, первинні злоякісні пухлини средостения і метастази рака. Значно рідше синдром ВПВ розвивається при травматичної асфиксии або компресії вени медиастинальной гематомою.

Клінічні вияви залежать від гостроти початку, локалізації і мір порушення проходимість ВПВ і стану коллатералей. Неминучий набряк головного мозку з швидким летальним виходом може статися при гострій обструкції ВПВ. Повільно наростаюче стенозирование ВПВ звичайно виявляється не так вираженими симптомами в зв'язку з розвитком коллатералей, в формуванні яких важливу роль грає непарна вена. По цій вені при непрохідності ВПВ венозне повернення від голови, шиї і верхніх кінцівок може зростати в 2 рази і більш. Найбільш важкі симптоми розвиваються при повній непрохідності ВПВ разом з непарною веною, а також можливим тромбозом брахиоцефальных і подключичных посагів. Іноді рівень окклюзии знаходиться дистальнее ВПВ і захоплює лише одну з брахиоцефальных вен.

При відносно швидко виниклої непрохідності ВПВ всі клінічні симптоми більш виражені і включають набряки повік, осіб, шиї, верхніх кінцівок і грудей з синюшной забарвленням шкіри. Внаслідок венозної гипертензии і набряку головного мозку можливі головний біль, головокружіння, нудота, блювота, сонливість, спотворення зору, ступор і судоми. Через набряк голосових зв'язок і трахеї виникає кашель, осиплость голосу, задишка. У разі наростання набряку голосових зв'язок розвиваються стридорозное дихання і асфіксія. Вени шиї, голови і верхніх кінцівок візуально розширені. Нерідко на передній поверхні грудей і живота можуть бути видно розширені і звиті коллатеральные судини. Ці вени краще усього помітні в горизонтальному положенні, але в більшості випадків вони не спадаються і у вертикальній позиції. У ряді випадків початок симптомів при фиброзирующем медиастините буває малопомітним і полягає лише в помірному набряку особи і верхніх кінцівок ранками. При окклюзии однієї з брахиоцефальных вен незначні симптоми локалізуються лише на одній стороні. При вимірюванні венозного тиску на верхніх кінцівках відмічається його підвищення до 300 мм вод. ст. і більш.

Локалізація, протяжність і міра звуження ВПВ краще усього визначаються з допомогою флебографии. У діагностиці синдрому ВПВ вирішальне значення має виявлення і ідентифікацію його поразок, що викликали средостения, оскільки частіше цей синдром має опухолевую природу. У уточненні діагнозу допомагають КТ, МРТ, різні види биопсии і інші дослідження.

Хірургічне лікування показане хворим з синдромом ВПВ при доброякісних пухлинах і кістах, видалення яких дозволяє відновити проходимість вени. При обтурации ВПВ злоякісною пухлиною оперативне втручання рідко здійсниме через поширеність процесу. Таким иноперабельным хворим проводиться химиотерапия, променеве або химиолучевое лікування. Реконструктивные судинні операції (шунтування і протезирование), направлені на декомпресія ВПВ, мають обмежені свідчення і поки малоефективні через послеоперационного тромбоз в зв'язку з відносно низьким венозним тиском. При доброякісних процесах з течією часу розвиваються коллатерали, наступає помітне поліпшення стоку з системи ВПВ і відбувається спонтанне зменшення симптомів венозної гипертензии.

Хилоторакс

Хилоторакс являє собою скупчення в плевральной порожнині лімфи, що вилилася з грудного протоку при порушенні цілості його стінок. У залежності від причин, що викликали хилоторакс, виділяють три його типи: 1) природжений; 2) травматичний; 3) нетравматичний.

Природжений хилоторакс спостерігається у новонароджених і дітей і пов'язаний з атрезией грудного протоку, множинних лимфатико-плевральными фистулами, що супроводиться.

Травматичний хилоторакс наступає як ускладнення при різних оперативних втручаннях на органах средостения або внаслідок випадкових проникаючих і закритих пошкоджень грудей або шиї з порушенням цілості грудного протоку.

Нетравматичний хилоторакс виникає часто в зв'язку з медиастинальнои злоякісної неходжкинской лимфомой і рідше при доброякісних лифангиомах протоку або лимфангиоматозе средостения, в тому числі, при так званому синдромі Мейгса. Крім того, хилоторакс може бути слідством обструкції верхньої порожнистої вени або первинною злоякісною пухлиною плеври. Іноді хилезный асцит, що утворився через обструкцію протоку нижче за діафрагму, може розповсюджуватися в плевральную порожнину. Частіше це результат сочетанного лимфангилейомиоматоза легких, брюшных органів, забрюшинной клітковини і средостения. Порушення проходимість грудного протоку і хилоторакс можливі при туберкульозі і інших гранулематозных інфекціях.

Якщо фістула грудного протоку не закривається самостійно або не усунена за допомогою хірургічного втручання, вона представляє серйозну небезпеку для життя в зв'язку з втратою білків, жирів і жирорастворимых вітамінів, а також води, електролітів і лимфоцитов.

Характерно, що травматичний послеоперационный хилоторакс з'являється не відразу, а приблизно через 2-10 днів після пошкодження протоку. Це пов'язано з тим, що в перші дні після операції хворі харчуються парентерально і струм лімфи по грудному протоку незначний. Крім того, спочатку відбувається локальне скупчення лімфи в средостении з подальшим її надходженням в плевральную порожнину. При закритій травмі хилоторакс також може розвинутися через декілька днів або тижнів.

У хворих з хилотораксом клінічно і рентгенологически виявляється выпот в плевральной порожнині, компресія легких і зміщення средостения, що виявляються такими симптомами як задишка, притуплення при перкуссии і ослаблення дихання на стороні поразки. Нерідко відмічаються гипоальбуминемия і лимфоцитопения. При торакоцентезе поступає хилезиое вміст молочного вигляду з високим змістом вільного жиру.

При нетравматичному хилотораксе з метою встановлення точного діагнозу необхідні цитологическая оцінка хилезной рідини і гістологічне дослідження биопсийного матеріалу (лімфатичний вузол, плевра, тканина легкого), отриманого з допомогою видеоторакоскопии або торакотомии.

При лікуванні хилоторакса, в залежності від його причин, що викликали, використовуються консервативні і хірургічні методи, а в деяких випадках химиолучевая терапія. При травматичному хилотораксе застосовують консервативне лікування, що включає адекватне дренирование плевральной порожнини, висококалорійний дієту, по можливості з повним виключенням жирів або повне парентеральное живлення, що зменшує об'єм лімфи в протоке і сприяє закриттю дефекту в його стінці. Якщо продовжується масивна втрата лімфи (понад 2 мл/кг/ч), показане термінове хірургічне втручання - перев'язка грудного протоку вище і нижче фистулы або на рівні VIII-X грудних хребців.

Пухлини і кісти средостения

Об'ємні поразки средостения спостерігаються відносно часто і включають первинних і повторних {метастатические) пухлини, істинні і паразитарные кісти, а також різні об'ємні освіти, що симулюють медиастинальные пухлини.

Первинні доброякісні і злоякісні пухлини і кісти средостения відбуваються з різних його анатомічних структур і мають різну гістологічну будову. У залежність від характеру тканин, з якої утворилися первинні новоутворення средостения, виділяють пухлини: нейрогенные (невринома, нейрофиброма і інш.), мезенхимальные (липома, фиброма і інш.), лимфоретикулярные (лимфомы), з вилочковой залози (тимомы), ембріональні (тератома і інш.), ендокринні (эктопическая аденома околощитовидной залози і інш.) і, нарешті, первинні карциномы неясного походження. Істинні кісти средостения включають: целомические кісти перикардія, бронхогенные і энтерогенные кісти.

Серед всіх онкологічних захворювань первинні пухлини і кісти средостения становлять 3-7%. За даними Російського наукового центра хірургії РАМН з 1258 хворих з новоутвореннями средостения частіше за все спостерігалися медиастинальный зоб (загрудинный, внутригрудной і що пірнає) (18,8%), нейрогенные пухлини (16,8%), лимфомы (15,7%), кісти (14%), рідше зустрічалися тимомы (9,9%), тератомы (8,8%) і інші нонвообразования.

Однак останнім часом лимфомы і тимомы стали виявлятися частіше, ніж нейрогенные пухлини. У дітей частіше зустрічаються нейрогенные пухлини і надто рідко тимомы.

Пухлини і кісти средостения спостерігаються в рівній мірі у облич чоловічої і жіночої статі, переважно в молодому і зрілому віці. Доброякісні пухлини і кісти значно переважають над злоякісними. Загалом, у дорослих від 25% до 35% первинних пухлин є злоякісними і в більшості випадків - лимфомы, тимомы і мезенхимальные пухлини. Злоякісні пухлини у верхньому і передньому средостении виявляються більш часто (59%), ніж в середньому (29%) і задньому (16%). Частота злоякісних пухлин средостения у дітей значно вище, ніж у дорослих.

Повторні метастатические пухлини средостения звичайно виникають лимфогенным шляхом з легких, стравоходу, молочної і щитовидної залоз, шлунка.

До об'ємних освіт средостения, що симулюють первинні пухлини і кісти, відносяться: системні гранулемы, аневризмы аорти і серця, диафрагмальные грижі (хиатальные, ретро- і парастернальные), захворювання стравоходу (рак, ахалазия, дивертикулы), пухлини грудини, ребер і тіл хребців, псевдокисты підшлункової залоза з наддиафрагмальным розташуванням, переднього менингоцеле і інш.

Приблизно у третини дорослих на момент виявлення первинні пухлини і кісти средостения не дають суб'єктивних симптомів і звичайно виявляються при рентгенологическом дослідженні грудей, що проводяться з метою скрининга або по інших свідченнях. Симптоми виникають при збільшенні розмірів освіт і пов'язані з сдавлением, зміщенням або инвазией прилежащих до них органів і структур, а також з можливим виділенням деякими пухлинами гормонів і пептидов і розвитком в них інфекції.

Компрессионные симптоми первинних пухлин средостения виникають при залученні в патологічний процес: 1) органів (серце, трахея і головні бронхи, стравохід); 2) судин (верхня порожниста і плечеголовные вени, легеневі вени, дуга аорти, грудний лімфатичний протік); 3) нервових структур (міжреберні, диафрагмальные, блукаючі нерви і прикордонний симпатичний стовбур).

Клінічна картина кіст средостения також багато в чому залежить від їх величини і зумовлена сдавлением життєво важливих органів і структур средостения. Відомі випадки розвитку рака в стінці кісти.

При відсутності клінічних симптомів утворення средостения в 76% випадків є доброякісними, в той час як при наявності симптомів імовірність злоякісної пухлини зростає до 65%. Встановити злоякісний характер пухлини вдається не завжди і нерідке відповідь може бути отримана тільки після оперативного втручання, гістологічного дослідження биопсийного матеріалу і подальшого спостереження за станом хворого.

Самі поширені симптоми: болі в грудях неопреденленного характеру, порушення серцевого ритму, кашель, задишка, утруднене дихання, кровохарканье і дисфагия. Може спостерігатися синдром верхньої порожнистої вени, що виявляється такими симптомами як головний біль, задишка, ціаноз особи, шиї і верхніх кінцівок і інш.

При поразці хребта, ребер, тих або інакших нервів і спинного мозку можливі болю в спині і верхніх кінцівках, слабість в нижніх кінцівках і навіть їх параліч, осиплость голосу, синдром Горнера, порушення функції діафрагми.

Можлива освіта выпота в перикардії, плевральных порожнинах, а також хилоторакса внаслідок поразки грудного лімфатичного протоку. Такі симптоми як осиплость голосу і синдром Горнера, викликані поразкою поворотних нервів і прикордонного симпатичного стовбура відповідно, постійні інтенсивні болі, хилоторакс, обструкція верхньої порожнистої вени нерідко вказують на злоякісний характер процесу і мають погане прогностическое значення.

Інші загальні симптоми можуть спостерігатися як при доброякісних, так і при злоякісних пухлинах средостения. До них відносяться: лихоманка, втрата маси тіла, анемія. Найбільш виражені зв'язки між тимомой і миастенией, лимфомой і лихоманкою, феохромоцитомой і артеріальною гипертензией, внутригрудным зобом і тиреотоксикозом, эктопированной в средостение аденома околощитовидной залози і гиперпаратиреозом, фибросаркомой і гипергликемией.

Важливими критеріями для встановлення діагнозу пухлин і кіст средостения є вік хворого, наявність клінічних симптомів, локалізація об'ємної освіти, даний рентгенографії, КТ і МРТ грудної клітки і биопсийных методів дослідження.

Деякі типи пухлин і кіст, а також неопухолевых освіт средостения можуть мати характерну для кожного з них локалізацію. Так, у верхньому средостении гущавині зустрічаються загрудинный зоб, тимома, тератома, аденома околощитовидной залози, энтерогенная кіста, аневризма аорти і її гілок; в передньому средостении - загрудинный зоб, тимома, тератома, рідке лимфангиома, ретро- і парастернальная грижі, липома; в середньому средостении - целомическая перикардиальная кіста, бронхогеннная кіста, аневризма серця і висхідної аорти; в задньому средостении - нейрогенные пухлини, феохромоцитома, менингоцеле, аневризма низхідної аорти, пухлини стравоходу, грижі пищеводного отвору діафрагми; і у всіх відділах средостения - лимфома. гранулемы і пухлини мезенхимального походження, а також метастатические пухлини. Іноді спостерігаються рідкі виключення, такі як розташування нейрогенной пухлини в передньому средостении, а эктопированной щитовидної залози в задньому средостении. Пухлина, збільшуючись в розмірах, може займати більш ніж один відділ средостения, оскільки ніяких анатомічних меж між ними немає.

Потрібно відмітити, що з грудини, ребер і тіл хребців можуть утворюватися, зростати і збільшуватися в розмірах доброякісні і злоякісні пухлини, що розповсюджуються в средостение і що стають схожими на його істинні пухлини.

Стандартними методами діагностики пухлин і кіст средостения є звичайне рентгенологическое дослідження (рентгеноскопия, полипозиционная рентгенографія і томографія) і комп'ютерна томографія грудей. У більшості випадків ці методи дозволяють виявити об'ємну освіту, його локалізацію, розміри, форму і місцеву инвазию, компресію або зміщення рядом лежачих органів і структур. При цьому можуть бути виявлені кальцификаты або додаткові освіти, наприклад, кістки або зуби, характерні для тератоидных пухлин. Рентгеноскопия корисна в оцінці диафрагмальных нервів по фазних станах діафрагми. КТ доцільно провести з попереднім внутрішньовенним введенням невеликої кількості рентгеноконтрастного речовини для посилення чіткості зображення. Кількісна оцінка, зроблена при КТ, яка володіє значно більшою дозволяючою здатністю, ніж звичайне рентгенологическое дослідження дає можливість диференціювати щільні, кистозные і судинні освіти, а також визначати їх відношення до великих судин.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) і ангиография є важливими методами дослідження, особливо в діагностиці аневризм великих судин средостения, а також опухолевой инвазии в них. Тільки з допомогою МРТ вдається отримати дані про нейрогенных пухлини, зростаючі в формі пісочних годин з поширенням в хребетний канал.

Ангиография і дає можливість виключити аневризму серця і інших великих судин, виявити порушення проходимість верхньої порожнистої вени, медиастинальные судинні пухлини. УЗИ дозволяє виявити освіти лише в передневерхнем средостении і використовується у разі необхідності для контрольованої тонкоигольной биопсии.

Звичайні лабораторні дослідження мало допомагають у встановленні діагнозу медиастинальных освіт. Різні гормони, энзимы і полипептиды можуть утворюватися в зв'язку з медиастинальными пухлинами. Біохімічні і серологические маркери дають можливість встановити природу деяких пухлин і контролювати ефективність лікування. Так, при артеріальній гипертензии і пухлині средостения повинен бути визначений рівень катехоламинов в плазмі і сечі. Нерідко показане визначення паратиреоидного гормону.

Різні радионуклидные методи дослідження також використовуються в діагностиці пухлин средостения, наприклад, сканування з J131позволяет діагностувати загрудинный зоб.

Практично важливим є встановлення морфологічного діагнозу пухлини средостения. Для огорожі биопсийного матеріалу застосовується чрескожная тонкоигольная аспирационная биопсия, медиастиноскопия, видеоторакоскопия, стернотомия і торакотомия. При новоутвореннях средостения до пункциям

потрібно відноситися з обережністю, оскільки можливі ускладнення - пневмоторакс, кровотеча, имплантационные метастази і інш. Недоліком є отримання обмеженої кількості биопсийного матеріалу, що утрудняє діагностику. Нерідко огорожа биопсийного матеріалу здійснюється за допомогою оперативного втручання і видеоторакоскопии, які можуть завершитися повним або частковим видаленням освіти средостения.

Медиастиноскопия з шийного доступу по Carlens дозволяє візуально оцінити і взяти биопсийный матеріал з паратрахеальных і трахеобронхиальных лимфоузлов, а також інших утворень, розташованих біля трахеї і її бифуркации. Це відносно простій і безпечний метод дослідження найбільш ефективний для діагностики поразок середнього средостения. Однак він не дозволяє підійти до аортопульмональному «вікна» і субаортальным лимфоузлам.

Перед тим як проводити щипцевую биопсию, потрібно виконати аспирационную пункционную биопсию, щоб виключити судинну поразку і уникнути можливої кровотечі.

Передня парастернальная медиастинотомия по Camberlain дає кращий підхід для безпосередньої биопсии майже всіх опухолевых поразок, що знаходяться в передньому средостении або в аортолегочной області, визначення їх поширеності і наявність инвазии. Вона може бути виконана зліва і праворуч у II або III межреберьях з резекцією ребрового хряща і дає хороший доступ до передньому средостению. Пухлина може бути безпосередньо піддана биопсии.

Видеоторакоскопия є высокоинформативным методом оцінки пухлин переднього, середнього і заднього средостения і може використовуватися для видалення невеликих доброякісних кіст і пухлин. До нестач методу відносяться трансплевральный доступ і необхідність наркозу з роздільної интубацией бронхов, що унеможливлює виконання цього дослідження в амбулаторних умовах.

У рідких випадках тільки серединна стернотомия або торакотомия дають можливість отримати достатню кількість тканини пухлини для встановлення морфологічного діагнозу. У цих ситуаціях операція часто носить і діагностичний, і лікувальний характер, оскільки під час її проведення може бути видалене вся патологічна освіта.

Всі хворі з підозрою на новоутворення средостения повинні бути всебічно обстежені з метою виключення аневризмы аорти і її гілок, инвазии пухлиною цих і інших великих судин, а також судинних пухлин, оскільки вони можуть стати причиною небезпечних кровотеч під час лікувальних і діагностичних маніпуляцій. Крім того, необхідно визначити можливість диссеминации первинних медиастинальных злоякісних пухлин або первинних пухлин іншої локалізації, які можуть метастазировать в средостение. Повинні бути виключені інші об'ємні освіти, які можуть симулювати первинні пухлини средостения. З цією метою використовуються рентгеноконтрастное дослідження шлунково-кишкового тракту, УЗИ і КТ брюшной порожнини, эндоскопия стравоходу, трахеї і бронхов, дослідження кісткового мозку і інш.

Після встановлення діагнозу приймається лікувальна тактика. Вирішується питання про необхідність операції, її об'єм і доступ, про доцільність химиолучевой терапії, а також про участь у втручанні судинного хірурга або нейрохірурга при можливій вовлеченности в процес відповідних структур.

У більшості випадків пухлин і кіст средостения показане хірургічне лікування, внаслідок якого вдається цілком або частково видалити ці освіти і остаточно встановити діагноз. Неповне видалення пухлини при її инвазии, в тому числі і лимфомы, що представляє системне захворювання, поліпшує стан хворих і полегшує проведення ефективного променевого лікування і химиотерапии. При злоякісних поразках оперативне лікування комбінується з химиолучевой терапією.

Література

1. Хвороби органів дихання: Керівництво для лікарів /Під ред. Н.Р. Палеєва. - М., 1989.

2. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Віннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонектомія. - М.: Медицина, 2003.

3. Розенштраух Л.С, Рибакова Н.И., Віннер М.Г. Рентгенодіагностіка захворювань органів дихання. - М.: Медицина, 2007.

4. Керівництво по легеневій хірургії. - Л.: Медицина, 1989.
Сорбционные методи экстракорпоральной інтоксикації
Міністерство освіти Російської Федерації Пензенський Державний Університет Медичний Інститут Кафедра Терапії Зав. кафедрою д.м.н., _ Реферат на тему: Сорбционные методи экстракорпоральной інтоксикації Виконала: студентка V курсу _ Перевірив: к.м.н., доцент _ Пенза 2008 План Введення

Сон: відпочинок і ліки
ЗМІСТ Введення Глава I. Сон і неспання як біологічний ритм § 1. Загальна характеристика сну і відпочинку § 2. Основні причини, що розкривають необхідність сну § 3. Сни і зовнішній світ § 4. Сон у дітей і дорослих Глава II. Сонні хвороби § 1. Розлади сну § 2. Розлади при психічних хворобах.

Соматосенсорная і слухова сенсорні системи
Реферат На тему Соматосенсорная і слухова сенсорні системи Обробка соматосенсорных і слухових сигналів Сенсорні системи, соматосенсорная і слухова, генерують сигнали і аналізують соматичну і звукову інформацію. Обидві системи залежать, насамперед, від сенсорних рецепторов, які реагують на

З'єднання кісток черепа
Міністерство охорони здоров'я і соціального розвитку Читінська Державна Медична Академія Кафедра нормальної анатомії людини Реферат "З'єднання кісток черепа" Виконала: студентка 132 групи Німаєва С.М. Перевірила: д. м. н., професор Мельникова С.Л. Чита 2009 З'єднання кісток між собою

Сучасний підхід до класифікації режимів штучної вентиляції легенів
Російська Військово-медична академія Кафедра анестезіології та реаніматології Сучасний підхід до класифікації режимів штучної вентиляції легенів (Курсова робота) Санкт-Петербург 2008 ЗМІСТ СПИСОК СКОРОЧЕНЬ .. 4 Введення. 6 Глава 1. Історичні події в еволюції респіраторної терапії. 9 1. 1. Застосування

Сучасні лікарські засоби для лікування маститів тваринних
МІНІСТЕРСТВО СІЛЬСЬКОГО ГОСПОДАРСТВА РФ Уральська державна академія ветеринарної медицини Кафедра акушерства, гінекології і штучного осіменіння тварин Контрольна робота «Сучасні лікарські засоби для лікування маститів тваринних» Зміст: Введення 1. Мастити 1.1 Класифікація маститів по А.П.

Радянська медицина в роки Другої світової війни
ГБУ СПО НСО НМК Радянська медицина в роки другої світової війни Виконала: Російських Е. А. Студентка IV курсу Факультету «Лікувальна справа» Група Ф - 42(1) Перевірив: Черепанов С. И. м. Новосибірськ 2009 р. Віроломно почата фашистами війна, яка увійшла в історію як сама запекла і кровопролитная,

© 2014-2022  8ref.com - українські реферати